醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算詐騙原因分析與預(yù)防

徐靜怡

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)涉及所有參保人員利益。近幾年我國各類醫(yī)保參保人員急劇增加定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的數(shù)量迅速增多，關(guān)于醫(yī)保欺詐行為也日益增多，嚴(yán)重?fù)p害我國醫(yī)療保險(xiǎn)資金安全，同時(shí)對醫(yī)保制度帶來了沖擊。本文通過案例分析的形式，帶給我們的啟示以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)化解對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);法治建設(shè);醫(yī)療費(fèi)用;欺詐風(fēng)險(xiǎn)

一、案例簡述

2018年至2019年被告人李某母親在湘雅醫(yī)院先后5次接受住院治療。被告人李某為最大限度的減少醫(yī)保個(gè)人自負(fù)，其通過其他渠道聯(lián)系上被告人張某，李某向張某明確表示多開的住院發(fā)票能夠報(bào)銷。然后張某向李某詳細(xì)提供了其母親的住院證明、住院發(fā)票、用藥清單等相關(guān)材料，張某根據(jù)滕某的要求偽造了湘雅醫(yī)院的收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單以及住院小結(jié)等相關(guān)材料。李某利用偽造材料在當(dāng)?shù)厣绫＞诌M(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)資金套取共計(jì)321750元，向張某支付虛假材料費(fèi)用2萬元。而經(jīng)益陽市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核李某母親應(yīng)報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用僅為98732元，滕某騙取醫(yī)?；鸾痤~為223018元。

二、法院審理和判決

針對上述案情，法院審理認(rèn)為李某通過虛構(gòu)與偽造手段，詐騙國家社保資金，數(shù)額巨大。根據(jù)我國《刑法》第二百六十六條規(guī)定該行為已經(jīng)構(gòu)成詐騙罪。張某在明知李某進(jìn)行醫(yī)保詐騙的情況下還為其偽造各項(xiàng)材料，其行為也構(gòu)成詐騙罪。且李某和張某共同實(shí)施詐騙行為，其作用相當(dāng)，屬于共同范圍，均是主犯。依照《刑法》相關(guān)規(guī)定判被告人李某有期徒刑4年，罰款10萬元，判被告人張某有期徒刑3年，罰款5萬元。

三、案例的啟示

（一）對醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理力度不夠

在本案例中，被告人李某在一年的時(shí)間內(nèi)先后多次利用虛假材料騙取國家醫(yī)保資金，直到最后一次才被發(fā)現(xiàn)，這也充分表明了我國在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理方面還存在很多的問題和不足。一方面隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國人口流動性逐漸增大，由于轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院配合不到位以及醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)不健全，導(dǎo)致我國大部分地區(qū)在醫(yī)保管理中的結(jié)算支付手段相對單一，有很大比例只能通過現(xiàn)金結(jié)算然后回參保地報(bào)銷;同時(shí)部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然采用傳統(tǒng)的手工審核結(jié)算方式，影響經(jīng)辦效率的同時(shí)也增加了結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。另一方面醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算材料審核方面缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識，一味追求工作的高效快捷，不能科學(xué)合理的進(jìn)行初審和復(fù)審，以至于在相關(guān)材料的合規(guī)性以及真實(shí)性方面的檢查流于表面。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)缺乏健全有效的稽核手段，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管不到位的主要原因。

（二）與醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的法律不健全

現(xiàn)階段我國醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)法律不足，制度建設(shè)相對滯后，已經(jīng)成為我國醫(yī)保監(jiān)管乏力的重要原因之一。當(dāng)前我國醫(yī)保監(jiān)管工作的開展主要是基于《社會保險(xiǎn)法》，并沒有從國家層面建立針對醫(yī)保監(jiān)管的獨(dú)立、完整、可操作性的法律體系。雖然現(xiàn)階段在省級層面上有部分省份以政府政令的形式出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法，但是由于立法的相對滯后，監(jiān)督管理辦法在實(shí)施過程中普遍面臨醫(yī)保違規(guī)行為調(diào)查、取證、處理、處罰等法律授權(quán)不足、相關(guān)職能不清、相關(guān)規(guī)范不明的問題。當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)加快我國醫(yī)保監(jiān)管立法進(jìn)程，提高我國醫(yī)保監(jiān)管部門的權(quán)威性和規(guī)范性，增強(qiáng)法律對醫(yī)保違法違規(guī)行為的威懾力，確保醫(yī)保在監(jiān)管過程中有可靠的法律保障。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)化解對策

（一）加強(qiáng)社會誠信體系建設(shè)和醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍職業(yè)道德建設(shè)

社會誠信體系既是我國社會主義法治建設(shè)的重要補(bǔ)充，又是我國社會治理體制以及社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的重要組成部分。黨的十九大報(bào)告中明確表示：“推進(jìn)誠信建設(shè)和志愿服務(wù)制度化，強(qiáng)化社會責(zé)任意識、規(guī)則意識、奉獻(xiàn)意識”。因此要進(jìn)一步健全社會保險(xiǎn)誠信管理制度，加強(qiáng)我國社會保險(xiǎn)領(lǐng)域的勞動保障監(jiān)督執(zhí)法以及社會保險(xiǎn)經(jīng)辦管理，加大對各醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)工作人員以及各類參保人員的欺詐騙保行為打擊力度，有效預(yù)防各類欺詐騙保行為的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍職業(yè)道德建設(shè)，包括個(gè)人品德、職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任以及職業(yè)能力等，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍素質(zhì)水平。

（二）加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度

首先，應(yīng)該從國家層面逐步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐方面相關(guān)的法律建設(shè)工作，在當(dāng)前我國立法條件尚不成熟的大背景下，可以對近些年在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的相關(guān)欺詐騙保案件進(jìn)行總結(jié)，并對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的防范和懲罰措施進(jìn)行系統(tǒng)全面的司法解釋。其次，應(yīng)該對刑法等基本法進(jìn)行修改完善，補(bǔ)充醫(yī)保反欺詐方面的相關(guān)條款，制定醫(yī)保監(jiān)管細(xì)則，并有效結(jié)合醫(yī)保欺詐行為的行政處罰和刑事處罰，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域的各種違法犯罪行為。再次，基于司法角度加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的法律威懾力。除此之外，還應(yīng)該在全社會領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐方面的法制宣傳，通過社會輿論逐漸提高各類參保人員的法律意識和責(zé)任感，通過積極引導(dǎo)社會各方面力量有序規(guī)范地參與到醫(yī)保監(jiān)督管理過程中，拓寬醫(yī)保監(jiān)管的社會覆蓋面，形成良好的醫(yī)保監(jiān)管社會風(fēng)氣。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和制度建設(shè)

在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)方面應(yīng)該積極推廣上海、天津等城市的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理力度。在條件缺乏，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其編制相對較少的地區(qū)也應(yīng)該在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置獨(dú)立的部門，專項(xiàng)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐和基金監(jiān)管工作。在醫(yī)保制度建設(shè)方面應(yīng)該不斷完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算內(nèi)控制度，完善風(fēng)險(xiǎn)控制制度，將過去的醫(yī)保被動監(jiān)管逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保監(jiān)管主動預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，對各種醫(yī)保違法違規(guī)行為在其萌芽階段加以遏制。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算信息化建設(shè)

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域應(yīng)該充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的優(yōu)勢，提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算信息化水平。一方面應(yīng)該在全國范圍內(nèi)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)持卡結(jié)算政策，建立全國參保人員信息共享平臺，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平，有效防止各類醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。另一方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，有效防范經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。