高血壓藥物合理使用的分析研究

于健美

摘要：如何針對(duì)高血壓患者的不同情況選擇抗高血壓藥物，綜合干預(yù)高血壓危險(xiǎn)因素、嚴(yán)格控制血壓、有效保護(hù)靶器官，對(duì)于這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)已達(dá)到新的高度，因此有必要加以總結(jié)，以利于在臨床實(shí)踐中合理應(yīng)用抗高血壓藥物。

關(guān)鍵詞：高血壓、藥物、治療

一、合理應(yīng)用抗高血壓藥的原則

持之以恒原則：使用降壓藥治療，雖然能控制高血壓，但不能治愈。因此.需要長(zhǎng)期治療。特別是除臨界高血壓、輕度高血壓、陣發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓外，凡有藥物治療指征者，均應(yīng)終身治療。在血壓降到所要求的水平后，藥量及服藥次數(shù)應(yīng)減至最小有效址.長(zhǎng)期堅(jiān)持治療有利于減少并發(fā)癥及死亡率。個(gè)體化原則：臨床醫(yī)師要盡力針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制選藥，區(qū)別對(duì)待，使血壓保持在理想水平。治療高血壓應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、種族、同時(shí)患有的疾病和接受的治療等，選用不同的藥物及劑量，使治療個(gè)休化，讓患者得到最佳的抗高血壓治療，逆轉(zhuǎn)靶器官損傷，維持和改善患者的生活質(zhì)量，降低心血骨事件的發(fā)生率川。合理聯(lián)合用藥原則：聯(lián)合治療具有安全有效降壓、減少不利效應(yīng)、更好保護(hù)靶器官、提高依從性的優(yōu)點(diǎn)，但要避免同-類(lèi)藥物間的重復(fù)給藥?，F(xiàn)臨床輔助用藥中的抗栓治療重復(fù)給藥現(xiàn)象較為普遍，如阿司匹林十川芍嗦、川芍嚓+脈絡(luò)寧等，也應(yīng)引起高度重視{210循序漸進(jìn)原則：采用藥物降壓治療。一般宜從小劑址開(kāi)始，不宜操之過(guò)急，避免降壓過(guò)快、過(guò)劇，以免造成重要器官灌流不足而引起的不良反應(yīng)。平穩(wěn)降壓原則：為有效地防治對(duì)靶器官的損害，力求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在日標(biāo)范圍內(nèi)，維持在一個(gè)穩(wěn)定的平均值。

二、綜合干預(yù)處理和個(gè)體化治療

（一）降壓藥物聯(lián)合治療

大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，降壓治療顯著降低主要心血管病的發(fā)病率和死亡率。臨床上一旦確診高血壓病，即應(yīng)勸戒病人調(diào)整生活方式，開(kāi)始非藥物治療。高血壓病人的非藥物治療固然重要，由于絕大多數(shù)高血壓病人需要用降壓藥才能將血壓控制在理想的靶血壓水平，在臨床實(shí)踐中，更應(yīng)重視藥物治療。單藥治療往往不能夠達(dá)到目標(biāo)血壓。目前提倡小劑量降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，防止單藥治療時(shí)血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，提高降壓療效，增加患者的耐受性。HOT研究的結(jié)果更充分說(shuō)明聯(lián)合用藥的必要性，超過(guò)70%的患者經(jīng)聯(lián)合藥物治療才能達(dá)到靶目標(biāo)血壓水平。結(jié)合原發(fā)性高血壓的病理生理機(jī)制，最合理的藥物聯(lián)合方案如下：1）利尿劑和ACEi或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）;2）利尿劑和b受體阻滯劑;3）b受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑;4）b受體阻滯劑和a1受體阻滯劑;5）鈣拮抗劑和ACEI或ARB。聯(lián)合治療另一個(gè)優(yōu)勢(shì)可提高費(fèi)用效益比，在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，舒張壓每降低1mmHg或使每個(gè)患者舒張壓恢復(fù)正常，鈣拮抗劑和b受體阻滯劑聯(lián)合治療比ACEI單獨(dú)治療費(fèi)用效益比高6%。此外聯(lián)合治療減少就醫(yī)的次數(shù)，經(jīng)4周治療可達(dá)到靶血壓水平。近年來(lái)固定小劑量的兩藥聯(lián)合復(fù)方藥物發(fā)展迅速，這類(lèi)藥物將成為高血壓治療的主流。實(shí)際上固定小劑量復(fù)方藥物可以作為高血壓一線藥物治療選擇，因?yàn)樗梢猿浞痔岣咚幬锏慕祲函熜?，減少單藥劑量依賴(lài)性的藥物副作用，同時(shí)方便患者服用，提高順從性。美國(guó)和歐洲已同意這類(lèi)藥物作為高血壓的初始治療，最具代表性的是培哚普利和吲達(dá)帕胺，比索洛爾和雙氫克尿噻。

（二）高血壓的個(gè)體化治療

在高血壓的治療中要注重個(gè)體化治療原則，患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個(gè)體化治療原則。

1、老年高血壓患者

Syst-Eur、Syst-China臨床試驗(yàn)證明降壓治療可降低這類(lèi)患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEi和長(zhǎng)效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經(jīng)4-6年隨訪，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點(diǎn)事件有何差異。NORDIL試驗(yàn)證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭(zhēng)論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。目前HYVET研究正在進(jìn)行，旨在評(píng)價(jià)抗高血壓治療對(duì)高齡老人的意義如何。

2、左室肥厚（LVH）

LVH是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗(yàn)證實(shí)了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)（定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡）。

3、心力衰竭

治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能降低心衰的死亡率。

4、冠心病

降壓對(duì)冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過(guò)快而引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)張力增高激活RAS。此類(lèi)病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。

5、腦血管病

高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如&180/105mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時(shí)頭24小時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。

6、腎臟病變

已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI和PRIME試驗(yàn)結(jié)果表明貝那普利（Benazapril）與伊貝沙坦長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下;若蛋白尿&1g/d，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。

7、糖尿病

對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點(diǎn)是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平（舒張壓<80mmHg），可明顯減少心血管事件的危險(xiǎn)性。UKPDS試驗(yàn)的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險(xiǎn)性顯著降低。美國(guó)腎臟基金會(huì)高血壓和糖尿病執(zhí)行委員會(huì)工作組回顧了近年來(lái)完成的一系列相關(guān)的大規(guī)模隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識(shí)：血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)。INSIGHT研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并2型糖尿病的患者若要達(dá)到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。

結(jié)束語(yǔ)

抗高血壓藥在國(guó)家基本藥物中占有重要的地位，確保用藥安全，合理應(yīng)用是減少高血壓并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量的重要保證，對(duì)貫徹執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，切實(shí)減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，都具有重要的臨床意義。

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