腹腔鏡在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

陳素雨

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是一種全身性的炎癥疾病，臨床病情從輕度到重度不等。具資料顯示，AP中約10%—20%發(fā)展為重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP），其病死率為14%-25%【1】。SAP是一種危及生命安全的疾病，由腺泡細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)胰腺的炎癥損傷介導(dǎo)的后續(xù)。臨床表現(xiàn)為：劇烈腹痛、黃疸、高熱、中毒、腹水、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等癥狀，嚴(yán)重者引起死亡。目前對(duì)如何提高SAP的療效，降低其病死率依然是我們面對(duì)的挑戰(zhàn)。隨著“個(gè)體化治療”方案的提出【2】，當(dāng)前更注重個(gè)體化的綜合治療。其中外科治療的作用不可忽視。外科治療SAP主要包括：清除胰腺和胰周的壞死組織、引流【3】酶性滲出物和毒素、稀釋炎性因子減少它的吸收，從而到達(dá)治療甚至治愈的目的。21世紀(jì)是外科的微創(chuàng)時(shí)代。目前越來(lái)越多的患者和醫(yī)生更喜歡選擇微創(chuàng)手術(shù)（俗稱打孔手術(shù)），打孔手術(shù)即微創(chuàng)手術(shù)取代了許多過(guò)去的開(kāi)腹性手術(shù)，大大增加了手術(shù)選擇的機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)已在普外科和婦產(chǎn)科廣泛應(yīng)用。其中，在胰腺外科，腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)（Laparoscopic Peritoneallavage and Drainge LPLD）開(kāi)創(chuàng)了SAP的治療的新途徑[4-5]。

1.急性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1急性胰腺炎的病因

胰腺（由內(nèi)分泌和外分泌兩部分組成）為身體內(nèi)重要腺體，其主要作用是參與食物的消化、調(diào)節(jié)體內(nèi)能量的儲(chǔ)存與消耗。SAP的發(fā)病率較高，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%，致死率高達(dá)25%【6】。本病誤診率高達(dá)60～90%。我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，而且我國(guó)各民族的信仰和飲食習(xí)慣的不同，SAP的發(fā)病率較高但相比國(guó)外其發(fā)病率較低。其主要原因包括：酗酒（國(guó)外）、膽道疾病（國(guó)內(nèi)）、外傷和手術(shù)創(chuàng)傷、寄生蟲(chóng)（少數(shù)地區(qū)）等。臨床實(shí)踐工作中，通常按照病因分為：膽源性胰腺炎和非膽源性胰腺炎。我國(guó)膽源性胰腺炎占發(fā)病人群的50%以上【7】。

1.2胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

急性胰腺炎（AP）的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未完全闡明。目前有以下學(xué)說(shuō)：1）胰腺自身消化學(xué)說(shuō);2）炎性因子瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō);3）胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō);4）腸道細(xì)菌移位繼發(fā)感染學(xué)說(shuō)。炎性介質(zhì)貫穿始終，導(dǎo)致機(jī)體的微循環(huán)障礙繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。從總體上來(lái)講，臨床上SAP的病程分三個(gè)時(shí)期但無(wú)明顯的分界時(shí)間，為急性反應(yīng)期、全身感染期和殘余感染期[8-9]。1.急性炎癥反應(yīng)期：從發(fā)病開(kāi)始至發(fā)病的第2周，胰腺組織的病理生理改變?yōu)椋捍罅繅乃赖囊认俳M織，胰腺組織的破壞導(dǎo)致胰性酶液的滲出、腹腔及血液中大量的炎癥因子釋放【10】。2.全身感染期：從病發(fā)的第2周～發(fā)病的前2個(gè)月，患者出現(xiàn)全身的各種細(xì)菌的感染、真菌的感染或兩者兼有。患者血液系統(tǒng)中可同時(shí)有細(xì)菌和毒素的存在，此時(shí)我們稱為膿毒血癥、敗血癥、嚴(yán)重者患者出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）等。3.殘余感染期：患者發(fā)病2～3個(gè)月之后，患者表現(xiàn)為全身的輕中度的營(yíng)養(yǎng)不良，有時(shí)可能有消化道瘺的存在。SAP的病期在臨床上并無(wú)明顯的分界。

目前，想要降低病死率，需要在早期準(zhǔn)確進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、適當(dāng)?shù)脑缙谥委?、充分的液體療法、清除胰腺周圍滲出液及感染灶、以循環(huán)和呼吸為中心的綜合治療，這樣才能有效及時(shí)控制病情。即“個(gè)體化綜合治療”。重癥急性胰腺炎（SAP）是局部病變引起全身病理生理紊亂的疾病。大多說(shuō)研究者認(rèn)為重癥急性胰腺炎（SAP）的基本發(fā)病機(jī)制是激活的胰酶大量釋放入胰腺，造成胰腺的自身消化與周圍組織、器官的損傷。其實(shí)質(zhì)是一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）。

2.腹腔鏡在外科學(xué)的發(fā)展

經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的臨床治療研究，外科干預(yù)在SAP的治療過(guò)程中起重要作用是毋庸置疑的。進(jìn)入21世紀(jì)時(shí)，SAP的治療理念由內(nèi)科治療逐漸轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的注重內(nèi)科治療基礎(chǔ)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【11】）上進(jìn)行適時(shí)的外科干預(yù)。而對(duì)SAP外科干預(yù)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷“早期手術(shù)—擴(kuò)大手術(shù)一縮小手術(shù)—以微創(chuàng)治療為主結(jié)合個(gè)體化的綜合治療”的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，外科干預(yù)可以減輕腹腔與腹膜后高壓，避免腹腔室隔綜合征（ACS）【12】的發(fā)生、引流有毒胰性滲液，清除胰腺壞死組織、減少毒素及炎癥因子吸收，并可以通過(guò)腹腔灌洗加強(qiáng)其效果。因?yàn)镾AP是全身炎癥的特點(diǎn)，現(xiàn)在逐漸形成多種綜合治療手段，達(dá)到個(gè)體化治療目的，使本病的高死亡率明顯下降，但在具體治療細(xì)節(jié)方面仍面臨很多爭(zhēng)議，且面臨治療的瓶頸，所以胰腺炎治療的細(xì)化與量化己成末來(lái)治療的趨勢(shì)。

傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。因此，大多臨床工作者為避免手術(shù)刺激而忽略手術(shù)干預(yù)的重要性及必要性。腹腔鏡手術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。自1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生【13】首次成功腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因切口小、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快【14】等優(yōu)點(diǎn)，被推廣應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)不違背外科原則又能以最小的創(chuàng)傷完成傳統(tǒng)手術(shù)，其微創(chuàng)特點(diǎn)在臨床上得到公認(rèn)?；竞w了所有外科領(lǐng)域包括普外科、婦產(chǎn)科等。使傳統(tǒng)外科模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。

目前，腹腔鏡手術(shù)在胰腺外科也得到了一定的發(fā)展。主要有：①感染壞死組織的清除術(shù)，即腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)（LPLD）;②假性胰腺囊腫腹腔鏡下內(nèi)引流術(shù);③胰腺腫瘤腹腔鏡下的切除術(shù);④胰腺切除術(shù)等。其中腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)（LPLD）是腹腔鏡胰腺外科中難度最小最簡(jiǎn)單的操作。腹腔鏡手術(shù)在SAP治療中現(xiàn)已取得階段性的療效，減少開(kāi)腹所帶來(lái)的創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)達(dá)到了全面探查、充分灌洗引流的。

3.腹腔鏡在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

及時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)在SAP的治療及發(fā)展中有重要意義。近年來(lái)隨著介入、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為SAP的微創(chuàng)治療提供更廣闊的天地，降低病死率，減少住院費(fèi)用。當(dāng)前已掌握的治療SAP的方法包括：解除病因的治療（針對(duì)我國(guó)的發(fā)病原因：膽源性的SAP）有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、腔鏡下的膽總管探查、T管引流術(shù)以及其他的占位性病變引起的阻塞等。對(duì)于胰酶激活引起的自身及胰周組織的消化而使組織壞死，鈣化、炎性因子釋放的治療有腔鏡下壞死組織的清除，引流腹腔積液，稀釋炎性因子及毒素。從而減少它們的吸收。減輕全身的炎性疾病。外科干預(yù)主要集中在局部的可切除性的病變。結(jié)合內(nèi)科的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)治療，降低其并發(fā)癥的發(fā)生，提高其治愈率，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)操作的前提是將腹腔內(nèi)人工干預(yù)成氣腹，這樣利于手術(shù)視野及操作。由于CO2氣體無(wú)色無(wú)味，易被排泄，而被廣泛使用。目前有許多專家指出：在生理情況下，人體的氣腹壓力接近于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓。在病理情況下由于胰腺組織的壞死和炎性因子的釋放而是氣腹壓力升高，有時(shí)嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔隔綜合征。若此時(shí)在行人工干預(yù)充入CO2氣體，腹腔內(nèi)的壓力會(huì)更高，影響腹腔內(nèi)各器官的血流。或在手術(shù)結(jié)束時(shí)引起的各器官的缺血再灌注損傷等諸多問(wèn)題都有待解決。

3.1腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥

并非所有的外科手術(shù)都可以進(jìn)行微創(chuàng)。畢竟傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)也有其優(yōu)點(diǎn)。腔鏡手術(shù)也有不足之處。優(yōu)勢(shì)：1.切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、術(shù)后手術(shù)的疤痕小，這點(diǎn)受到廣大年輕人的歡迎。2.微創(chuàng)手術(shù)基本上實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)外科手術(shù)的操作，對(duì)機(jī)體的打擊小，故其手術(shù)指征較寬;3.在治療SAP時(shí)充分灌洗及引流，減少發(fā)癥;4.對(duì)于一些特殊患者（如肺部疾病患者長(zhǎng)期咳嗽的）避免開(kāi)腹手術(shù)時(shí)切口裂開(kāi)的發(fā)生。適應(yīng)癥：1.查體時(shí)，有明顯的移動(dòng)性濁音或液波震顫;腹部彩超或CT示大量腹盆腔積液;腹腔穿刺出膿血性液且淀粉酶測(cè)定升高;2.腹部CT示胰周大量滲出，腹膜后大量積液，患者腹脹明顯，腹內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腹腔隔綜合征;3.患者嚴(yán)重腹脹并出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，血壓下降，全身情況惡化，膿毒血癥者;4.暴發(fā)性急性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitia FAP）;5.明確的膽道梗阻非手術(shù)治療無(wú)效者;6.有其他器官損傷的表現(xiàn)（肝、腎、肺等）;7.晚期出現(xiàn)有壓迫癥狀的假性囊腫、胰腺壞死等以及擇期需行膽囊切除、膽總管探查術(shù)治治療的膽源性疾病等。

3.2不足之處

當(dāng)前，據(jù)國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)報(bào)道，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及手術(shù)難度的增加，氣腹對(duì)肝臟、腎臟、肺、炎性因子等有不同程度的影響，從而影響機(jī)體的病理生理過(guò)程。腹腔內(nèi)的壓力隨C02氣體的注入而升高可引起腹腔內(nèi)各臟器流量的下降己被很多研究證明。氣腹壓力所引起的腹腔室隔綜合征（ACS）對(duì)各器官的影響不可小覷。腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷包括：1.腹壁上的打孔口;2.腹腔內(nèi)的高壓;3.CO2氣體引起血液系統(tǒng)的高碳酸血癥從而影響血流動(dòng)力學(xué)的改變;4.腹腔內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)可引起廣泛的皮下氣腫;4.手術(shù)結(jié)束腹腔內(nèi)的壓力降低而引起的各器官的缺血再灌注損傷。目前，一部分專家提出免氣腹腹腔鏡手術(shù)（臨床較少）。

4.展望

SAP的發(fā)病機(jī)制及導(dǎo)致MODS的發(fā)生的中心環(huán)節(jié)有待進(jìn)一步驗(yàn)證、明確。在臨床實(shí)際工作中，胰腺炎治療的細(xì)化與量化己成末來(lái)治療的趨勢(shì)。目前，胰腺再生機(jī)制的探索己成為新的研究熱點(diǎn)，但仍需大量試驗(yàn)和臨床研究加以論證。

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