二期翻修置換治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體周圍感染

李小

[摘要]目的：研究二期翻修置治療人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體感染的臨床效果。方法：隨機(jī)選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間收10例患者TKA術(shù)后發(fā)生假體周邊感染，對(duì)于實(shí)施二期假體翻修置換術(shù)。在行一期清創(chuàng)之后置入抗生素骨水泥曠置，術(shù)后給予抗生素抗敏感治療，為期6周，之后進(jìn)行穿刺培養(yǎng)細(xì)菌，待C反應(yīng)蛋白（CRP）以及血沉（ESR）恢復(fù)到正常值后實(shí)施二期假體置換，同時(shí)用抗生素骨水泥進(jìn)行固定。結(jié)果：對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行兩年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)病例。術(shù)前HSS評(píng)分為37分，術(shù)后6周升高至79分，最后隨訪時(shí)HSS評(píng)分為83分。平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為88°。討論：采用二期翻修置治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體感染，可有效清除感染灶，盡快恢復(fù)肢體功能，療效顯著，是一種可能性的治療方法。

[關(guān)鍵詞]二期翻修置換：人工全膝關(guān)節(jié)置換;膝關(guān)節(jié)假體;感染

[中圖分類號(hào)]R687.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-032-02

人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是近些年來應(yīng)用于臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)，具有徹底清除晚期膝關(guān)節(jié)病痛的效果，在很大程度上提高了患者的生存質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)病痛常發(fā)生在老年人群中，這類患者常伴有不同程度上的其他疾病，因此治療較為困難，同時(shí)也增加了TKA術(shù)后感染的發(fā)病率，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，該并發(fā)癥的發(fā)生率以達(dá)到了5%左右。出現(xiàn)假體周圍感染較為嚴(yán)重的病人會(huì)要求取出假體，如果感染得不到有效的控制可能還要面臨截肢的可能，所以會(huì)在一定程度上加深患者精神上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此臨床如何有效控制感染且減輕骨組織損傷一直是研究的重要課題。在本次研究中，隨機(jī)選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間收10例患者TKA術(shù)后發(fā)生假體周邊感染，對(duì)于實(shí)施二期假體翻修置換術(shù)，可有效清除感染灶，盡快恢復(fù)肢體功能，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 研究資料

1.1一般資料：隨機(jī)選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間接收的10例患者TKA術(shù)后發(fā)生假體周邊感染，患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，伴有發(fā)熱、活動(dòng)受限和滲液等。其中血沉（E S R）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）等臨床指標(biāo)均升高。所有患者中男性患者6例，女性患者4例，年齡均在59～71歲之間，平均年齡是（64.24±9.16）歲。所有原發(fā)疾病確診為骨性關(guān)節(jié)炎，所有患者出現(xiàn)感染到初次膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間為一周～一年。10例患者中合并有高血壓者6例，l例具有吸煙史，其余3例患者肥胖，感染側(cè)術(shù)后引流量在150ml以下的有4例。假體周圍感染分類為：4例Ⅱ型，2例Ⅲ型，其余為Ⅳ型。所有患者骨掃描結(jié)果顯示感染側(cè)放射性濃聚較為明顯?；颊吲R床關(guān)節(jié)穿刺檢查和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中可見關(guān)節(jié)液中存在較多白細(xì)胞，其中5例為膿性關(guān)節(jié)液，8例培養(yǎng)陽(yáng)性，其中有4例為表皮葡萄球菌，2例為金黃色葡萄球菌，2例為鏈球菌。

1.2研究方法：將假體和骨水泥取出，徹底對(duì)患者的關(guān)節(jié)囊、滑膜以及骨組織進(jìn)行清創(chuàng)。將萬古霉素和骨水泥按照一定比例（4：40g）進(jìn)行混合。然后完全清除股骨側(cè)假體上附著全部骨水泥，進(jìn)行高溫高壓消毒滅菌后使用抗生素骨水泥固定股骨端假體，注意固定不需要太牢固，防止二期翻修置換時(shí)難以取出假體;使用抗生素骨水泥制作成與脛骨側(cè)的假體形狀一樣的用來替換取出假體，用來維持一定的關(guān)節(jié)間隙;（2）在曠置期靜脈首先進(jìn)行廣譜抗生素治療，然后結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的敏感抗生素，治療周期為6周，之后停止使用抗生素，并進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和細(xì)菌培養(yǎng)，其中穿刺為連續(xù)兩次，細(xì)菌培養(yǎng)兩次為陰性時(shí)，與此同時(shí)CRP與血沉恢復(fù)到正常值后，方可實(shí)施二期假體置換術(shù)。術(shù)后給予患肢支具保護(hù)，在7天后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;（3）在確認(rèn)患者感染消除后，實(shí)施二期假體置換術(shù)，在手術(shù)過程中給予萬古霉素骨水泥固定假體，其中萬古霉素和骨水泥混合比例為1：40g。術(shù)后患膝引流管拔除后經(jīng)檢查合格后即可在康復(fù)師正確指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，此外給予所有患者靜脈敏感抗生素14天。在本次研究中8例患者置人長(zhǎng)柄翻修假體，其余兩例患者骨缺損少且軟組織條件較好，實(shí)施初次置換假體置人。

1.3療效判定：術(shù)后進(jìn)行為期兩年的隨訪，每次隨訪時(shí)攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，檢查內(nèi)容主要有假體固定情況、周圍有無骨吸收和透亮帶等情況。結(jié)合最后一次隨訪結(jié)果的影像資料進(jìn)行評(píng)價(jià)。本次研究的臨床判定效果應(yīng)用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行兩年的隨訪，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)病例。術(shù)前HSS評(píng)分為37分，術(shù)后6周升高至79分，最后隨訪時(shí)HSS評(píng)分為83分。平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為88°，其中2例優(yōu)，6例良，其余2例為可。所有患者的手術(shù)切口在一期愈合良好，術(shù)后隨訪X線片顯示假體位置良好，不存在明顯內(nèi)外翻和松動(dòng)等，周圍無透亮帶。所有患者中僅2例走動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)輕微疼痛。曠置期靜脈給予萬古霉素治療時(shí)，有2例患者出現(xiàn)腎功能損傷，在更換藥物后60天內(nèi)腎功能恢復(fù)正常。

3 討論

膝關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)生的主要原因較為繁雜，其中有資料研究表明患者在其他條件一致的前提下，伴有心血管類疾病的患者感染幾率較大。此外，若患者營(yíng)養(yǎng)不良或者具有不好的飲食、生活習(xí)慣等均會(huì)增加感染幾率。所以對(duì)于可疑關(guān)節(jié)假體周圍感染病人，具有主要臨床癥狀者，需要高度提示假體周圍感染，以免耽誤治療效果。在本次研究中，對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行兩年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)病例。術(shù)前HSS評(píng)分為37分，術(shù)后6周升高至79分，最后隨訪時(shí)HSS評(píng)分為83分。平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為88°。綜上所述，采用二期翻修置治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體感染，可有效清除感染灶，盡快恢復(fù)肢體功能，療效顯著，是一種可能性的治療方法。