探增值審計促醫(yī)院發(fā)展

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一家融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的大型綜合性教學(xué)醫(yī)院。院審計處現(xiàn)有專職審計人員10名，專業(yè)涉及審計、會計、財務(wù)、經(jīng)濟、管理、法律和工程技術(shù)等，其中注冊會計師2名、國際注冊內(nèi)部審計師1名，全國衛(wèi)生計生行業(yè)經(jīng)濟管理后備領(lǐng)軍人才1名，中級以上職稱者5人。近年來，審計處在上級審計部門指導(dǎo)下，在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)的有力支持下，認(rèn)真履行內(nèi)部審計職責(zé)，積極探索綜合管理審計，著力從以合規(guī)合法性為主導(dǎo)的財務(wù)收支審計向以內(nèi)部控制和風(fēng)險管理為導(dǎo)向的管理審計、增值型審計全面轉(zhuǎn)型，努力促進組織完善治理、增加價值和實現(xiàn)目標(biāo)，取得了明顯審計成效。

營造風(fēng)險導(dǎo)向增值型審計環(huán)境

以方法技術(shù)為切入點，探索增值型審計之路。從2014年起，審計處開始建立各種審計臺賬，包括合同審計臺賬、商務(wù)談判臺賬、需持續(xù)整改問題臺賬、基建項目管理臺賬（包括工程進度款審計臺賬、結(jié)算爭議臺賬、工程材料核價臺賬），相關(guān)信息字段已達129，537條。同時，在開展各項專項審計時，還十分重視對醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的運用，通過對大數(shù)據(jù)整理分析，及時發(fā)現(xiàn)了合同時效、耗材、庫房管理中存在的問題。審計管理數(shù)據(jù)的支撐，實現(xiàn)了實時核查、比對和統(tǒng)計分析。2018年3月，國家六部委針對“以械補醫(yī)”聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，提出“以械補醫(yī)”問題不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，加重了醫(yī)保壓力，還使醫(yī)用耗材成為醫(yī)療行業(yè)腐敗易發(fā)多發(fā)的新高危地帶，倡導(dǎo)帶量議價采購，做到招采合一、量價掛鉤，以量換價，對高值醫(yī)療耗材分類集中采購。對此，審計處于2018—2019年，連續(xù)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供了2015年—2019年耗材采購及使用情況分析報告5份，主要關(guān)注總體采購情況、高值耗材采購情況、采購方式、采購價格、采購合同簽訂、采購合同執(zhí)行、供應(yīng)商的管理、二級庫房的管理等。通過大量數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院采購控制方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險隱患，揭示突出風(fēng)險和問題共27個，揭示突出問題和現(xiàn)行制度流程上的缺陷成因17條，并提出相關(guān)建議28條，尤其是實際采購入庫的品規(guī)數(shù)僅占中標(biāo)耗材品規(guī)的40.3%，投入成本高，采購效率低。因調(diào)研數(shù)據(jù)充分、提出問題貼切，建議針對性高、操作性強，得到院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，已為醫(yī)院節(jié)約支出2744萬元，在促進完善單位治理、加強內(nèi)部控制、防范風(fēng)險、提高經(jīng)濟效益等方面發(fā)揮了突出的作用，提升了過程控制質(zhì)量和管理效率。

以風(fēng)險和內(nèi)控為抓手，推進增值型審計深入。審計處在比較缺乏風(fēng)險管理意識和內(nèi)部控制程序的階段，承擔(dān)了建議者的角色;在實施風(fēng)險管理和內(nèi)部控制的初期，發(fā)揮了咨詢者作用;在治理過程中，承擔(dān)了協(xié)調(diào)各級管理層的角色。一是發(fā)現(xiàn)、揭示和控制續(xù)簽合同風(fēng)險，提出建議，得到院級領(lǐng)導(dǎo)層面的理解支持，決定凡是合同到期，均根據(jù)醫(yī)用耗材的特點，按采購法進行采購。經(jīng)過努力，完成了全院醫(yī)療耗材招標(biāo)共515類13，353項招標(biāo)采購，保障了采購方式及合同簽訂的合規(guī)合法以及合同可執(zhí)行效度，極大地提高了采購工作效率。二是對相關(guān)審計客戶進行內(nèi)部控制培訓(xùn)，營造風(fēng)險審計氛圍。通過組織有關(guān)合同管理、內(nèi)部控制、固定資產(chǎn)管理和基本建設(shè)管理方面培訓(xùn)，逐步營造了重視風(fēng)險管理、開展內(nèi)部控制審計的環(huán)境。

關(guān)注熱點難點審計項目

以固定資產(chǎn)管理審計為突破，持續(xù)進行專項管理審計。為保障醫(yī)療教學(xué)科研的正常運行及改善病人就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院每年都在硬件環(huán)境和設(shè)備更新方面有大額投入，因此，摸清家底，保證賬實相符、賬賬相符十分必要。審計處針對財務(wù)收支專項審計中揭示的賬卡物不相符問題，建議將固定資產(chǎn)管理立為專項審計項目，聘請社會審計公司作管理審計，社會審計針對資產(chǎn)管理職能部門間職責(zé)不明晰、固定資產(chǎn)實物管理流程不完善、固定資產(chǎn)入賬滯后、會計核算不符合制度規(guī)定、以前年度盤點未達到清查效果等問題，均提出了相關(guān)管理建議，得到醫(yī)院管理層高度重視并成立了由計財處、設(shè)備處、總務(wù)處、審計處組成的核查小組，歷時7個月對全院固定資產(chǎn)進行清理，促進資產(chǎn)規(guī)范管理，解決了賬、卡、物不相符問題，建立了完善的管理制度和流程。賬賬相符、賬卡相符情況明顯提升，為醫(yī)院真實、有效的資產(chǎn)管理和保值增值奠定了基礎(chǔ)，促進醫(yī)院固定資產(chǎn)管理上了新臺階。

以規(guī)范物資采購為重點，探索內(nèi)部控制審計。作為擁有3200張床的大型現(xiàn)代化醫(yī)院，每年的醫(yī)用耗材及物資采購金額都達10億元，且涉及總務(wù)、基建、設(shè)備三個物資采購部門，這也是醫(yī)院急需完善內(nèi)部控制的關(guān)鍵部門。審計處以物資采購內(nèi)部控制為試點，把對采購業(yè)務(wù)有重大影響的環(huán)節(jié)如采購相關(guān)制度的健全性、不相容崗位的分離、重點崗位的輪崗、采購方式的選擇、合同的簽訂、出入庫物資管理等作為內(nèi)部控制審計重點。通過審計，督促相關(guān)部門對以上問題進行了整改，對總務(wù)庫房增派了責(zé)任心強的工作人員，管賬管物人員分離，糾正了不相容崗位未分離的情況;并且促成計財處向總務(wù)處增派會計，協(xié)助總務(wù)強化了資產(chǎn)管理。

以大型設(shè)備管理為突破口，探索績效審計。國家醫(yī)改要求醫(yī)院加強績效管理，倡導(dǎo)成本意識和精細(xì)化管理，向管理要效益。審計處將大型醫(yī)療設(shè)備的成本效益審計納入審計計劃，探索績效管理審計的開展。通過對院CT和核磁共振單機成本效益、超聲診斷儀整體成本效益進行審計，提出相關(guān)科室應(yīng)控制材料成本，加強設(shè)備維修保養(yǎng)，樹立精細(xì)化成本核算觀念，以提高設(shè)備使用率，審計成果受到科室的認(rèn)同，也為設(shè)備購入提供了決策依據(jù)。

多渠道多方式呈現(xiàn)審計成果

持續(xù)開展后續(xù)審計，促使整改落實工作進入常態(tài)化。2015年起，將后續(xù)審計常態(tài)化，五年來開展了23個專項審計項目，提出的258個問題及292條整改建議均在次年進行了整改成效追蹤，整改要求做到責(zé)任部門落實、責(zé)任人落實、整改時間落實。同時，還追蹤了2011年以來的整改成效，完成問題整改達163個。

成果呈現(xiàn)方式多樣化，促使管理工作持續(xù)改進。以溝通會、合同審計表、專項審計報告等方式，發(fā)揮了審計處在提示風(fēng)險和改善管理中的功能，發(fā)揮了內(nèi)部審計在資產(chǎn)管理、采購管理、合同管理、耗材管理等方面揭示管理風(fēng)險和提出整改建議的重要作用，相關(guān)工作規(guī)范化及效率均明顯改善。

建章建制建流程，以審促改成效明顯。一是從源頭上建章建制，組織協(xié)助相關(guān)職能部門完善修訂制度34個，提出制度修改意見286條，從源頭上為堵塞管理漏洞提供了制度保障。二是從流程上建議優(yōu)化和再造，并督促立行立改，在基本建設(shè)管理方面，已修改了包括詢價、收方、結(jié)算等方面7個流程，設(shè)備耗材采購方面5個流程，完善近40個合同版本，使相關(guān)工作提升了效率。

擠干水分，減少浪費，節(jié)約成本明顯。五年來，對三大工程科教大樓、金山醫(yī)院（普通部）醫(yī)療綜合樓及青杠老年護養(yǎng)中心竣工結(jié)算和決算審計，以及醫(yī)院開展的專項和日常審計，共審計金額93.06億元，促進增收節(jié)支1.03億元。從2014至今，共完成審計事項5329個，提出審計建議被采納5894條，減少了顯性或隱性的浪費，節(jié)約了運行和管理成本。