針灸聯(lián)合心理干預治療肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎及對患者負性情緒的影響

張玉婷 高磊 趙穎

摘要 目的：探討針灸聯(lián)合心理干預治療肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎及對患者負性情緒的影響。方法：選取2016年10月至2018年2月陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的RA患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組給予來氟米特片和甲氨蝶呤片治療，觀察組同時聯(lián)合針灸治療，2組患者均給予心理干預，連續(xù)治療4周。觀察并記錄2組患者治療前后臨床體征變化;檢測血清RA相關指標及炎性因子水平;評估患者焦慮、抑郁狀況改善情況。結果：治療后2組晨僵時間較治療前縮短，且觀察組較對照組縮短更為顯著（P<0.01）;2組壓痛關節(jié)數(shù)目和腫脹關節(jié)數(shù)目較治療前減少，且觀察組少于對照組（P<0.01）;2組握力較治療前明顯增強，且觀察組高于對照組（P<0.05或P<0.01）。治療后2組血清RF、CCP抗體、CRP、ESR、TNF-α水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.01）;2組血清TGF-β1水平較治療前升高，且觀察組高于對照組（P<0.01）。治療后2組HAMA及HAMD評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.01）。結論：針灸聯(lián)合心理干預治療肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎可有效改善患者臨床癥狀，降低RA相關指標及炎性因子水平，且改善了患者焦慮、抑郁等不良情緒。

關鍵詞 類風濕關節(jié)炎;針灸;心理干預;肝腎虧虛型;炎性因子;情緒

Abstract Objective：To explore the acupuncture combined with psychological intervention in the treatment of the liver and kidney deficiency syndrome of rheumatoid arthritis（RA）and its effects on patients′ negative emotion.Methods：A total of 120 cases of RA patients treated in First Affiliated Hospital of Army Medical University from October 2016 to February 2018 were randomly divided into a control group and an observation group，with 60 cases in each group.The control group was treated with leflunomide tablets and methotrexate tablets，and the observation group was treated with acupuncture at the same time.The 2 groups were given psychological intervention for 4 weeks continuously.The clinical signs changes of the 2 groups before and after treatment were observed and recorded.The serum RA indexes and inflammatory factors levels were detected，and the improvement of anxiety and depression were evaluated.Results：The time of morning stiffness of the 2 groups after treatment were shortened compared with before treatment，and the treatment group was shorter than that of the control group（P<0.01）.The number of pain joints and the number of swollen joints in the 2 groups were smaller than those before treatment，and the treatment group was less than the control group（P<0.01）.The grip strength of the 2 groups was significantly higher than that before treatment，and the treatment group was higher than the control group（P<0.05 or P<0.01）.After treatment，serum RF，CCP antibody，CRP，ESR and TNF-α levels in the 2 groups decreased compared with those before treatment，and the treatment group was lower than that in the control group（P<0.01）.The serum TGF-β1 level in the 2 groups increased compared with that before treatment，and the treatment group was higher than that in the control group（P<0.01）.After treatment，the scores of HAMA and HAMD in the 2 groups were decreased than those before treatment，and the treatment group was lower than the control group（P<0.01）.Conclusion：Acupuncture combined with psychological intervention can effectively improve the clinical symptoms of RA patients with liver and kidney deficiency syndrome，reduce the RA indexes and the inflammatory factors levels，and improve the anxiety and depression of the patients.

Key Words Rheumatoid arthritis; Acupuncture; Psychological intervention; Deficiency of the liver and kidney; Inflammatory factor; Emotion

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.050

類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，患者四肢關節(jié)出現(xiàn)對稱性及持續(xù)性炎性反應，導致滑膜細胞增生、血管水腫，進而破壞關節(jié)軟骨及韌帶，導致關節(jié)錯位、融合，甚至完全骨化消失[1]。甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)用是治療RA的常規(guī)治療方案，效果確切，但長期聯(lián)用影響患者肝腎功能;而新型生物制劑單克隆抗體藥物雖然可顯著改善RA患者的生命質量，但因治療費用昂貴，致使其臨床應用受限[2-3]。中醫(yī)學將RA歸屬“痹癥”“厲節(jié)”等范疇，認為機體正氣虛損復感外邪而致RA病發(fā)，近年來臨床應用針灸治療RA效果顯著，對患者生命質量有極大的改善[4]。研究[5]顯示，RA患者由于長期關節(jié)疼痛及藥物不良反應等普遍存在一定的心理壓力，給患者帶來極大的精神痛苦，及時有效的心理干預可使患者的心理失衡狀態(tài)及不良情緒得到改善。本研究探討中醫(yī)針灸聯(lián)合心理干預對肝腎虧虛型RA患者的治療效果及對患者負性情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年2月陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的RA患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男25例，女35例;年齡46～68歲，平均年齡（57.41±5.46）歲;病程1～8年，平均病程（4.24±1.54）年。觀察組中男24例，女36例;年齡48～67歲，平均年齡（58.32±5.24）歲;病程10個月至7年，平均病程（4.31±1.58）年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會討論通過，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學會風濕病學分會制定的《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》（2010年修訂）[6]，中醫(yī)辨證分型標準參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[7]，均為肝腎虧虛型。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者;年齡18～65歲;依從性好;患者及其家屬均知情同意。

1.4 排除標準 合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫疾病及嚴重膝骨關節(jié)炎者;長期服用激素類藥物;合并心、肝、肺、腎等臟器疾病者;對本研究所用藥物過敏者;妊娠及哺乳期婦女;中途因個人主觀原因退出者;治療期間因嚴重并發(fā)癥而退出治療者。

1.5 治療方法

對照組給予來氟米特片10 mg/次，1次/d;甲氨蝶呤片7.5 mg/次，1次/周。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合針灸治療：以氣海、關元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞為主穴，配穴：肩關節(jié)取肩貞、天宗、肩腧;膝關節(jié)取陽陵泉、血海、內(nèi)外膝眼;髖關節(jié)取環(huán)跳、秩邊、承扶。采用30.0～50.0 mm毫針及指切進針法快速進針得氣，主穴采用提插補法，配穴采用平補平瀉法，得氣后留針約30 min，1次/d，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2組均給予心理干預，采用暗示療法及支持性心理療法，與患者積極溝通說明心理干預的目的和意義，并全面了解患者心理狀態(tài)，分析患者可能存在的焦慮、抑郁、孤獨等不良心理情緒和心理壓力。首先對患者進行疾病相關知識及治療過程的宣講，增強患者的自我保健意識，正確認知疾病并認識到藥物治療及功能鍛煉的重要性;指導患者識別及正確認識產(chǎn)生不良情緒的原因，穩(wěn)定患者情緒，學習漸進式放松訓練以控制焦慮及抑郁情緒，同時鼓勵患者與家庭成員進行積極的情感交流，正確宣泄情緒，患者家屬也應積極關注患者的情緒變化，對患者做到感情方面的心理支持。

1.6 觀察指標

觀察并記錄2組患者治療前后臨床體征變化。采集2組患者晨起空腹靜脈血，測定血清類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降（ESR）水平，采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及轉化生長因子-β1（TGF-β1）水平。分別于治療前后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對患者的焦慮、抑郁狀況進行評估，分值越高表明患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴重。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后臨床體征變化比較

治療后2組晨僵時間較治療前縮短，且觀察組較對照組縮短更為顯著（P<0.01）;2組壓痛關節(jié)數(shù)目和腫脹關節(jié)數(shù)目較治療前減少，且觀察組少于對照組（P<0.01）;2組握力較治療前明顯增強，且觀察組高于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 2組患者治療前后血清RA相關指標及炎性因子水平變化

治療后2組血清RF、CCP抗體、CRP、ESR、TNF-α水平較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對照組（P<0.01）;2組血清TGF-β1水平較治療前升高，且觀察組高于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 治療前后2組HAMA及HAMD評分比較

治療后2組HAMA及HAMD評分均較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

RA是一種慢性、侵襲性疾病，以患者全身關節(jié)呈進行性破壞為突出表現(xiàn)，及時有效的治療可控制病情進展，改善患者生命質量，降低肢體殘疾的發(fā)生風險。美國風濕病學會（ACR）推薦甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合治療作為中、重度RA患者的治療方案之一，然而長期應用增加患者肝臟代謝負擔，增加肝纖維化及肝毒性風險[8]。

中醫(yī)認為RA的病機特點主要為本虛標實，患者多為肝腎虧虛型，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹也”，痹證的發(fā)生主要是正邪交爭、正虛邪侵，而肝腎虧虛、氣血虛弱、寒濕外邪侵入、筋脈失養(yǎng)，致使氣血痹阻為內(nèi)在病因病機，故治療肝腎虧虛型RA應以補益肝腎、祛邪活絡為主要原則[9]。近年來，中醫(yī)療法治療RA方面的研究取得了一定的進展，常以中藥內(nèi)服外敷、針灸、牽引或手法治療為主。針灸是RA進行中醫(yī)學綜合治療的一種重要輔助療法，其通過針刺疼痛穴位，刺激周圍神經(jīng)支、神經(jīng)干，促進中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)機體系統(tǒng)平衡，從而達到治療RA的目的，不僅可明顯改善患者病變部位血循環(huán)，緩解機體疼痛，同時還具有抑制神經(jīng)根水腫和炎性反應的作用[10]。高小伶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針灸配合中藥治療肝腎兩虛型RA較常規(guī)西醫(yī)治療效果更為顯著，對患者臨床體征的改善尤為明顯。漆勇等[12]研究顯示，針灸聯(lián)合獨活寄生湯治療RA有效改善了患者的RA相關血清學指標，總有效率高于單純西醫(yī)治療。本研究中針灸穴位選擇以氣海、關元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞為主穴，針灸氣海、關元可培腎固本;針灸強壯要穴足三里可補益氣血、燥化脾濕;腎俞、肝俞、脾俞為肝脾腎之背俞穴，可補肝溫腎、健脾益氣、化濕活血，諸穴合用，標本同治。本研究結果顯示，治療后2組臨床體征均較治療前明顯改善，但觀察組改善的程度更優(yōu)于對照組。RA病情發(fā)展中調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）和輔助性T細胞17（Th 17）發(fā)揮重要作用，Th 17細胞主要分泌促炎因子，加重滑膜炎性反應，而Treg細胞則分泌TGF-β和IL-10等細胞因子，減少促炎因子和抗體分泌水平，治療后2組血清RA相關指標及炎性因子TNF-α、CRP水平較治療前降低，血清TGF-β1水平較治療前升高，且2組間差異有統(tǒng)計學意義。表明在西藥治療的基礎上增加針灸治療可更有效促進患者臨床體征的恢復，改善機體炎性因子，降低RA相關指標水平，進而延緩疾病進展。

數(shù)據(jù)[13]顯示，35%～40%RA患者存在不同程度的抑郁、焦慮等不良心理，也極大地影響了RA患者的治療效果。本研究在治療的同時均聯(lián)合積極的心理干預治療，結果顯示，治療后2組HAMA及HAMD評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組。表明在常規(guī)西藥治療的基礎上，針灸聯(lián)合心理干預可更有效地使患者處于良好的心理狀態(tài)，進而提高患者心理應激和精神衛(wèi)生水平，從而增強其治療信心，并以積極的態(tài)度進行功能鍛煉，也有利于患者病情的控制，可能與針灸治療不僅具有解除痙攣、調(diào)節(jié)神經(jīng)及消炎止痛的作用，還具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡、扶正祛邪的功效有關，同時療效的控制與患者不良情緒的控制呈互為促進的關系。

綜上所述，針灸聯(lián)合心理干預治療肝腎虧虛型RA可有效改善患者臨床癥狀，降低RA相關指標及炎性因子水平，且緩解了患者焦慮、抑郁等不良情緒，具有一定的臨床應用價值。

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（2019-03-07收稿 責任編輯：楊覺雄）