朱克儉論治痰痹經(jīng)驗(yàn)探析

張道偉 蘇新平 朱克儉 譚旭儀 羅海恩 何燦宇 黃剛 李小東,黃旭升 張堃

〔摘要〕 朱克儉研究員提出痰痹主要病因病機(jī)為痰瘀阻絡(luò)，祛痰化瘀為主要治法，根據(jù)“專病專方，病證結(jié)合，證癥相參”理念指導(dǎo)選方用藥，應(yīng)用止痛健骨方治療痰痹臨床療效明顯。

〔關(guān)鍵詞〕 痰痹;病證結(jié)合;祛痰化瘀;止痛健骨方;朱克儉

〔中圖分類號(hào)〕R255.6 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.008

〔Abstract〕 Researcher ZHU Kejian proposed that the main etiology and pathogenesis of phlegm arthralgia is phlegm obstruction in collaterals. Removing phlegm and resolving blood stasis method is the main therapeutic principle of treating phlegm arthralgia. According to the concept of "definite prescription for definite diseases， combination of diseases and syndromes， and combination of syndromes and symptoms"， the selection of prescription medicine is guided. The efficacy of Zhitong Jiangu Decoction is remarkable.

〔Keywords〕 phlegmarthralgia; combination of disease and syndrome; remove phlegm and resolve blood stasis; Zhitong Jiangu Decoction; ZHU Kejian

朱克儉研究員，博士研究生導(dǎo)師，湖湘歐陽氏雜病流派傳承人，湖南省首批跨世紀(jì)中醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，國(guó)家衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。其擅長(zhǎng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，長(zhǎng)期致力于脾胃、肝膽疾病及骨關(guān)節(jié)病、肺癌等疑難病癥防治研究。

痹病，閉者不通，因風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲筋脈肉皮骨導(dǎo)致氣血痹阻所致;痰為津液氣化失職，逐漸積聚在人體內(nèi)形成的產(chǎn)物，也是致病因素。有形之痰，視之可見，聞之有聲，觸之有形;無形之痰，只見其象，不見其形，累積日久亦可有形;痰痹指痰邪瘀滯經(jīng)絡(luò)，停于關(guān)節(jié)，阻礙氣血，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)腫脹、酸脹、困重、疼痛、麻木等特征的病證，其痰多是無形之痰。痰痹相當(dāng)于西醫(yī)中的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”“骨關(guān)節(jié)炎”“肩周炎”等疾病。本文介紹朱克儉研究員應(yīng)用止痛健骨方治療痰痹思路與方法，報(bào)道如下。

1 痰痹源流

《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》首發(fā)其端，提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”;漢·張仲景《傷寒雜病論》“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼”提出了歷節(jié)病與風(fēng)濕病相鑒別;唐·孫思邈《千金方》“氣多而陰氣少者，其痹且熱也”提出了熱痹之名;宋·陳無擇《三因極一病證方論》提出“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)，久而不已，則入心臟”;金·張從正《儒門事親》提出“因陰雨時(shí)節(jié)，寢處潮濕，痹從外入”;明·秦景明在《癥因脈治》提出風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹;清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》中提到“元精內(nèi)虛，三氣流注經(jīng)絡(luò)久而成痹”“濕熱痰火，郁氣死血，流于經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹”;清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》提出“三痹之因風(fēng)寒濕，五痹筋骨脈肌皮，復(fù)感于邪入臟腑”;清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》“痹者，閉而不通之所謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，痰濕濁血，流注凝澀而得之”指出了痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò);清·林佩琴《類證治裁·痹證》認(rèn)為“痹久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”;清·董西園《醫(yī)級(jí)雜病》提出“痹非三氣，患在痰瘀”，發(fā)展了“痰瘀致病”學(xué)說;清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》提出“外感之寒濕能痹，豈內(nèi)生寒濕獨(dú)不痹乎;寒能滯氣澀血，濕能停痰聚液，觀之瘀血痰飲之為痹”，痰瘀互阻成痹，提出痰痹之名。

2 痰瘀阻絡(luò)為主要病因病機(jī)

朱克儉研究員通過總結(jié)歷代醫(yī)家論治痰痹觀點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出痰痹主要病因在痰瘀，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不通，不通則痛;脈瘀絡(luò)阻，關(guān)節(jié)痹久，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。痰痹之痰來源有：一、外感五邪（風(fēng)寒濕熱燥）而生痰。風(fēng)動(dòng)則燥，津液粘稠而為痰;寒性凝滯，津液凝滯為痰;濕邪重著，津液壅積為痰;熱邪傷津，熬液為痰。二、內(nèi)傷臟腑而生痰。五臟皆可生痰，唯肝脾腎三臟至關(guān)重要。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生;肝主疏泄，腎主水，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，肝腎不足，陰陽失衡，水液代謝紊亂，此乃生痰之本。故脾胃為生痰之源，肝腎為生痰之本。痰痹病機(jī)多是無形之痰留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈不暢，氣血不通所致。若外感五邪與痰濕膠濁，外邪不得宣透，痰濕不去，流連分肉之間，則痹癥纏綿，外邪內(nèi)痰，內(nèi)外昭彰，互為因果。若病久入絡(luò)，外傷勞損，必挾瘀血，痰瘀互結(jié)，脈瘀阻絡(luò);若久痹不愈，氣血暗耗，虛挾痰濁，脈絡(luò)瘀阻，氣血不暢，肌肉筋脈失養(yǎng)，瘛瘲不收，可成痹痿。

3 治法以祛痰化瘀為主

外感內(nèi)傷生痰，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，氣血不通，不通則痛。外感五邪與痰濕膠濁，內(nèi)外昭彰，外邪傷正而生痰濁，或臟腑內(nèi)傷痰濁。痰濁黏滯，痹癥纏綿。病久入絡(luò)，絡(luò)損血停，必夾瘀血，痰瘀互結(jié)為實(shí)，脈瘀阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)為虛，虛實(shí)夾雜;病程初期，痰邪多挾帶風(fēng)、寒、濕、熱邪，實(shí)多虛少，治法上以祛痰化瘀為主，兼以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱;病程后期，日久致瘀，痰瘀互阻，累及肝脾腎三臟，虛多實(shí)少，治法上以祛痰化瘀為主，兼以健脾、補(bǔ)肝、益腎。

4 “專病專方，病證結(jié)合，證癥相參”理念選方用藥

朱克儉研究員提出，臨證思路從“病-證-癥”模式探析[1]。“癥”反映的是疾病表現(xiàn)的各個(gè)現(xiàn)象，“證”反映的是疾病在某階段的病位病性的概括，“病”是對(duì)疾病全過程的規(guī)律和特征的把握。臨證時(shí)整體把握，從主病主證入手，結(jié)合理法方藥，究其源，明其理，從癥入證，病證結(jié)合，以證立法，以法選方，隨癥加減。

選方：痰痹，因無形之痰阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，出現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛，僵直麻木，關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限為主癥的疾病。痰濁瘀阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，祛痰與活血祛瘀并重，痰愈留則瘀愈重，瘀愈重則痰愈留，更瘀阻氣機(jī)，瘀血祛除，經(jīng)絡(luò)通暢，痰濁也隨之祛除。朱克儉研究員據(jù)此提出，痰痹以痰瘀阻絡(luò)為主證，以專病專證專方為指導(dǎo)思想，臨床上以止痛健骨方化裁祛痰活血，屢起沉疴。

方解：止痛健骨方[2-8]是朱克儉研究員通過多年臨床總結(jié)，在原為湖南省民間經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上化裁而得：白芥子（炒）12 g，豬牙皂1.5 g，當(dāng)歸12 g，丹參10.5 g，鹿角霜7.5g，鱉甲7.5 g，黃芪9 g，乳香（醋制）7.5 g，沒藥（醋制）7.5 g，獨(dú)活3 g，千年健9 g，陸英9 g，共12 味藥。全方治療痰瘀互結(jié)之痰痹，以祛痰活血、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎、調(diào)和陰陽為法。方中白芥子性溫味辛，入肺胃二經(jīng)，豁痰理氣，溫中散寒，通絡(luò)止痛;豬牙皂性溫味辛咸，入肺胃大腸三經(jīng)，有搜風(fēng)滌痰之效;獨(dú)活性微溫味辛苦，千年健性溫味苦辛，入肝腎二經(jīng)，陸英性平味甘微苦，此三味，可祛除風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、通痹止痛之用。當(dāng)歸性溫味甘辛，入心肝脾三經(jīng)，具有活血止痛之效;丹參性微溫味苦，入心肝二經(jīng)，具有活血祛瘀、寧心安神之效;乳香性溫味辛苦，沒藥性平味苦辛，辛味可散，可增強(qiáng)散血去瘀，消腫止痛之功，又可療風(fēng)寒濕痹之效，除周身麻木;鹿角霜性溫味咸澀，入肝腎二經(jīng)，可補(bǔ)腎助陽、健脾祛寒;鱉甲性平味咸，入肝脾二經(jīng)，可養(yǎng)陰清熱、平肝熄風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié);黃芪性微溫味甘，入肺脾腎三經(jīng)，可補(bǔ)氣固表、托毒生肌、利水退腫。方中白芥子、豬牙皂豁痰理氣，搜風(fēng)剔絡(luò);當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥四味可活血化瘀、通絡(luò)止痛，此二組為君藥，為治療痰痹大法之要訣，痰瘀同治，祛痰活血乃治痰痹首法也。鹿角霜、鱉甲二味，鹿角霜性溫暖腎陽，此應(yīng)張景岳《景岳全書》“痰即水也，其本在腎”;鱉甲性平養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)，朱克儉研究員提出此二味為臣藥，一陰一陽，可調(diào)理臟腑陰陽，補(bǔ)肝腎健脾，乃治本之證也。獨(dú)活、千年健、陸英之屬為佐藥，可祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨;黃芪亦為佐藥，補(bǔ)氣健脾既可助鱉甲、鹿角霜固本培元，又助祛痰活血之功。

用藥加減：朱克儉研究員認(rèn)為，止痛健骨方又為主治痰瘀互結(jié)兼肝腎虧虛之痰痹專方，以祛痰活血、通絡(luò)止痛為主治之法，兼以補(bǔ)益肝腎。其一，“病證結(jié)合”上可針對(duì)痰痹不同階段都可出現(xiàn)的肢體困重，關(guān)節(jié)重痛，或關(guān)節(jié)微腫，喜溫惡寒等典型癥候群之痰痹證用藥。其二，“證病結(jié)合”上在主癥辨病的基礎(chǔ)上，挾帶風(fēng)寒濕熱瘀虛證，在止痛健骨方的基礎(chǔ)上辨證加減：風(fēng)痰痹阻，兼以祛風(fēng)，加防風(fēng)、荊芥;寒痰痹阻，兼以散寒，加麻黃、桂枝、干姜;痰濕痹阻，兼以除濕，加薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、半夏;濕熱痹阻，兼以清熱化濕，加蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、半夏;痰瘀互阻、活血祛痰之法，加桃仁、紅花、生地黃、川芎、半夏、陳皮、茯苓;氣血虧虛，兼以補(bǔ)益氣血，加熟地黃、芍藥、川芎、茯苓、黨參、白術(shù)。其三，“癥證（或病）結(jié)合”上若除主癥兼有腫脹，發(fā)熱，疼痛，頭痛，腹脹等特殊癥候，可予以對(duì)癥處理。關(guān)節(jié)腫脹甚者，此為痰濕壅盛，可加木通、萆薢、澤瀉、薏苡仁消腫除濕;疼痛處發(fā)熱，可為郁熱，加連翹、梔子、竹茹;頭痛者，加蔓荊子、川芎;關(guān)節(jié)有結(jié)節(jié)者，加白附子、僵蠶、加大白芥子量;胸悶，加瓜蔞、桂枝;腹脹納差，加木香、厚樸;疼痛劇烈，入睡痛醒，加延胡索、全蝎、地龍。

5 典型病案

王某，男，65歲，2017年11月13日初診：雙膝隱痛10年，疼痛加重3 d?；颊咴V10年前勞累后開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，隱痛為主，休息后可以緩解，自用活絡(luò)油外涂癥狀稍有好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)治療，3天前因天氣變冷，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴有左膝為甚，站立行走困難，肢體困重，腰膝酸軟，喜溫;納差，二便可;查體：雙膝對(duì)稱，不腫，無潮紅發(fā)熱，壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），研磨試驗(yàn)（+），摩擦感（+），關(guān)節(jié)有彈響，交鎖征（-）;舌質(zhì)黯，苔白膩，脈弦澀。輔助檢查：雙膝MR：雙膝退行性病變，左脛骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫，少量關(guān)節(jié)積液。中醫(yī)診斷：膝痹?。ㄌ当?，痰瘀互結(jié)兼肝腎虧虛），治法：祛痰化瘀，兼補(bǔ)肝腎。用止痛健骨方化裁。處方：當(dāng)歸12 g，白芥子（炒）12 g，丹參10.5 g，豬牙皂1.5 g，鹿角霜7.5 g，鱉甲7.5 g，黃芪9 g，乳香（醋制）7.5 g，沒藥（醋制）7.5 g，獨(dú)活3 g，千年健9 g，陸英9 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，7劑。11月20日二診，患者雙膝疼痛癥狀明顯減輕，但不能長(zhǎng)時(shí)間行走，繼續(xù)予以原方14劑后，患者可獨(dú)立行走，膝痛基本消失。

按語：《馮氏錦囊》云：“臟腑津液受病為痰，隨氣升降，理之常也。若在皮里膜外及四肢關(guān)節(jié)曲折之地，而臟腑之痰，何能流注其所？此即本處津液遇冷遇熱即凝結(jié)成痰而為病。”患者年邁病久，納差，腰膝酸軟，肝脾腎三臟受累，天氣變冷而加重，津液遇冷即凝結(jié)成痰，痰濁流注膝部，停于腔內(nèi)，氣血瘀滯，不通則痛，氣血失養(yǎng)，不榮也痛，結(jié)合舌質(zhì)黯有瘀阻經(jīng)絡(luò)，陽氣虧虛，苔白膩則內(nèi)有痰濁，脈弦澀屬痛癥，氣血不暢。綜上所述，屬于痰痹中痰瘀互結(jié)，兼肝脾腎虧虛證，治則上以祛痰化瘀為主，以“病-證-癥”理念指導(dǎo)，用止痛健骨方祛痰化瘀、補(bǔ)益肝腎，兼以黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾。

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