醫(yī)改政策驅(qū)動下的成本精細化管理

胡曉敏

摘 要：中國醫(yī)療改革已經(jīng)經(jīng)歷了三十多年的風雨征途，經(jīng)歷了六大改革階段，取得了一定的成效，逐步建立了公益性、積極性、可持續(xù)保障的運行機制，但隨著財政補助力度的降低，各項控制醫(yī)療費用不合理增長、取消藥品加成、按病種付費等醫(yī)改政策的出臺及落地，以及醫(yī)療市場競爭的加劇，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成了挑戰(zhàn)，在收入渠道有限的情況下，醫(yī)院必須采用科學的管理和控制手段，加強成本精細化管理，才能實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的協(xié)調(diào)發(fā)展，在降低醫(yī)療成本的情況下給老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，使得醫(yī)改的紅利普惠大眾。

關鍵詞：醫(yī)院;成本;精細化

一、成本精細化管理的必要性

（一）新制度要求醫(yī)院開展成本精細化管理

《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》要求醫(yī)院嚴格控制成本，制定控制目標，推進全成本核算，進行成本分析，降低醫(yī)院的運營成本?！?011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》要求公立醫(yī)院強化財務管理，全面推進成本核算和成本控制，控制醫(yī)療費用增長。2017年《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》要求醫(yī)院強化成本核算與控制，逐步實行醫(yī)院全成本核算。

（二）有利于醫(yī)療服務價格的合理制定

目前財政補償.醫(yī)療服務價格的定價、醫(yī)保付費政策仍存在盲目性，只有通過成本精細化管理，取得最準確、最真實的成本數(shù)據(jù)支持，財政的補償政策、醫(yī)療服務項目定價、醫(yī)保付費制度改革等政策的落地才能符合醫(yī)院的實際，才具有合理性和科學性。

（三）為醫(yī)院和科室績效考核提供依據(jù)

根據(jù)2019年國務院辦公廳《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的要求，公立醫(yī)院按年度實施績效考核，以促進公立醫(yī)院由盲目的規(guī)模擴張式轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型，管理模式由粗放式轉(zhuǎn)為精細化?？己说闹笜税ㄡt(yī)院的運營效率指標，具體通過考核收支結(jié)構(gòu)指標，促進醫(yī)院收支平衡，通過考核費用控制指標，促進醫(yī)院不合理費用增長，這些考核均建立在醫(yī)院精細化成本數(shù)據(jù)基礎上。

（四）有利于提高醫(yī)院的內(nèi)生動力

通過醫(yī)院成本精細化管理，能夠消除不增值的作業(yè)，減少浪費，合理配置資源，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，達到降耗增收的目的，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益和服務質(zhì)量，促進醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

二、成本精細化管理設計要素

成本的精細化管理必須確定實施步驟，設計關鍵要素，總體而言，醫(yī)院成本精細化管理的關鍵要素包括：組織機構(gòu)、制度保障、基礎成本字典、信息化建設、流程設計。

組織機構(gòu)：健全醫(yī)院的成本精細化管理組織體系，醫(yī)院要成立成本領導小組和成本工作小組，制定相應的崗位職責，負責醫(yī)院成本管理的領導、成本核算的組織以及成本考核的落實工作。

制度保障：制定相應的醫(yī)院成本精細化管理制度、實施細則、資產(chǎn)管理規(guī)范和醫(yī)院內(nèi)部定價機制，為醫(yī)院成本精細化管理提供具體指南和依據(jù)。

成本基礎字典：包括核算科室、科室類別、收入項目、收費類別、收費項目、成本項目、成本類型、成本分類、分攤參數(shù)等，確保成本核算所需基礎數(shù)據(jù)的準確，成本分攤的方式合理。

信息化建設：南于醫(yī)院科室已經(jīng)細化至醫(yī)療組，導致科室數(shù)量較多，并且醫(yī)院成本分類繁雜，要進行成本精細化管理，需要整合人、財、物等大量數(shù)據(jù)，信息平臺建設將成為醫(yī)院成本精細化管理的重要工作，通過信息化能夠提高成本管理的準確性和工作效率。

三、成本精細化預算管理方法

預算也是一種控制手段，以預算為統(tǒng)領的成本管理，更加有利于實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標。成本預算也是成本預測，成本預算精細化體系的構(gòu)建為：歷史成本分析、成本管控環(huán)境分析、成本預測方法及成本預算結(jié)果的分析。成本預算經(jīng)過預算“二上二下”四個階段，最終批復后下達到各科室，并按期根據(jù)實際執(zhí)行情況對各項成本費用進行分析和控制。根據(jù)醫(yī)院的成本要素可分為：人員成本、藥品和衛(wèi)生材料等專用成本、同定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入以及各項商品和服務支出。

人員成本：包括醫(yī)院在編人員、離退休人員和合同聘用制人員經(jīng)費支出，根據(jù)歷史工資水平、社保政策和醫(yī)院規(guī)模合理確定人員成本總體水平，并確定人員總成本占醫(yī)院收入的最高水平。

藥品和衛(wèi)生材料等專用材料成本：根據(jù)年度業(yè)務計劃、費用水平計算填列，并考慮國家制定的藥占比和耗占比指標要求，將藥品和耗材成本控制在國家要求的限額內(nèi)。

固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入：固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入屬于醫(yī)院的投資類項目，是醫(yī)院支出的重點，與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃息息相關，必須合理安排，統(tǒng)籌兼顧，確保有充足的資金支持項目的發(fā)展，避免出現(xiàn)盲目規(guī)模擴張的造成財務風險和經(jīng)營風險。

各項商品和服務支出：包括水、電、暖、維修費及物業(yè)費等各項維持醫(yī)院正常運營的成本費用，這些費用需考慮定額標準、物價水平、歷史成本等因素。

四、成本精細化核算方法

醫(yī)院成本精細化核算以科室成本核算為基礎，全面打造醫(yī)院成本管理體系，給科室主任及各級管理層提供醫(yī)院全成本、項目成本和病種成本的準確數(shù)據(jù)，據(jù)以進行決策和運營分析。

（一）醫(yī)院全成本核算

首先，將醫(yī)院科室分為四類：臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類。

臨床服務類科室指直接為病人提供醫(yī)療服務，并最終體現(xiàn)醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室：醫(yī)療技術類科室指為臨床服務類科室及病人提供醫(yī)療技術服務的科室：醫(yī)療輔助類科室指服務于臨床服務類和醫(yī)療技術類科室，為其提供動力、生產(chǎn)、加工等輔助服務的科室;行政后勤類科室指除臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室之外的從事院內(nèi)外行政后勤業(yè)務的科室。

其次，進行科室成本的歸集，按照規(guī)范的統(tǒng)計要求及報送程序，將支出直接或分配歸屬到耗用科室，形成各類科室的成本。能夠直接計入或采用一定方法計算后直接計入科室的為直接支出，不能直接計入需要按照一定原則和標準分配計入的為間接支出

最后，進行成本“三級四類”分攤，各類科室成本應本著相關性、成本效益及重要性等原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分攤，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務類科室。一級分攤將行政后勤類科室的管理費用向臨床服務類、醫(yī)療技術類和醫(yī)療輔助類科室分攤，分攤參數(shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務量等。二級分攤將醫(yī)療輔助類科室成本向臨床服務類和醫(yī)療技術類科室分攤，分攤參數(shù)可采用人員比例，內(nèi)部服務量、工作量等。三級分攤將醫(yī)療技術類科室成本向臨床服務類科室分攤，分攤參數(shù)可采用工作量、業(yè)務收入、收入、占用資產(chǎn)、面積等，分攤后形成門診、住院臨床服務類科室的成本。

（二）醫(yī)院項目成本核算

以醫(yī)療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的核算方法。具體是將臨床服務類、醫(yī)療技術類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向醫(yī)療服務項目進行歸集和分攤，分攤方法為成本當量法或成本比例系數(shù)法。

參與項目成本核算的醫(yī)療項目為所有醫(yī)療收費項目，不包括單收費的材料和藥品的成本。

（三）醫(yī)院病種成本核算

病種成本是指患者按治療標準從入院到出院所發(fā)生的各項費用支出。

醫(yī)院在選擇病種時，按照國家發(fā)改委、衛(wèi)生部印發(fā)的《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》（2011）674號中臨床路徑和病種的有關規(guī)定執(zhí)行。病種成本核算的方法包括：標準成本法、歷史成本法和醫(yī)療項目疊加法。

通過成本精細化核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，有利于醫(yī)院臨床路徑的實施，為實施病種付費提供依據(jù)，為物價政策、財政政策的制定提供依據(jù)。五、成本精細化分析方法

醫(yī)院成本分析搭建了成本核算和成本控制的橋梁，將成本核算獲得準確數(shù)據(jù)，采用料學有效的分析方法，對核算結(jié)果進行評估和分析，分析成本要素對醫(yī)院經(jīng)濟活動的影響，進一步挖掘成本管控中的問題，為下一步的成本控制提供依據(jù)。我們在分析成本時要堅持動態(tài)的原則，辯證的分析影響成本的因素。運用成本分析方法，包括本量利分析法、因素分析法、利潤敏感性分析等，幫助科室找到成本控制方向和盈虧平衡點，指導科室改善經(jīng)營，提高管理效益。

（一）本量利分析法

簡稱CVP分析，它是在成本性態(tài)分析和變動成本計算基礎上，研究一定時期內(nèi)單位成本、業(yè)務量和利潤之問的關系，揭示其內(nèi)在規(guī)律性。醫(yī)院通過本量利分析，可以計算出醫(yī)院維持正常運營條件下的最低T-作量，揭示每個核算對象的收入、工作量與成本的關系，幫助科室找到成本控制目標。

基本公式為：結(jié)余=醫(yī)院收入-總成本=醫(yī)院收入-（變動成本+固定成本）

=業(yè)務量×（單位門診或住院收入-單位變動成本）-固定成本

保本點=固定成本/（單位門診或住院收入-單位變動成本）

通過本量利分析，對于醫(yī)院的虧損科室，建議增加工作量或降低單位成本來實現(xiàn)扭虧為盈。

（二）因素分析法

因素分析法是統(tǒng)計學中一種非常重要的方法，它是利用統(tǒng)計指數(shù)體系分析總變動中各個因素的影響程度的一種分析方法。

基本公式為：某一指標M由相互聯(lián)系的A、B、C三個因素相乘得到的積。

報告期（實際）指標M1 =AlxBlxCI，基期（計劃）指標MO=AOxBOxCO，A因素變動的影響為（Al- AO）xBOxCO，B因素的變動影響為Alx（ Bl- BO） xCO，C因素的變動影響為AlxBI×（CI- CO），三個因素各自的影響相加為實際成本脫離計劃成本的總差異。通過因素分析法分析實際成本與目標成本的差異。

六、成本精細化控制方法

成本控制精細化是指在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，確定成本定額、成本計劃和費用開支標準，分解落實成本控制目標，對成本形成中的各項耗費進行控制。

首先，要抓住成本控制的關鍵點：關注影響成本的環(huán)境因素;注重決策及資源配置，注重資產(chǎn)要素的協(xié)調(diào)性;關注收入支出表與資產(chǎn)負債表的匹配程度;關注成本中占比高的方面，尤其是藥品、材料、人員經(jīng)費成本;創(chuàng)新成本控制，加強定額管理;充分利用信息系統(tǒng)，加強科室整合，打造流程再造：將激勵與約束相結(jié)合，實現(xiàn)成本控制同績效考核掛鉤。

其次，要實現(xiàn)成本的事前、事中和事后控制，常用的成本精細化管控方法包括：目標成本法、作業(yè)成本法、標準成本法等。事前控制指通過目標成本法和標準成本法制定成本目標和成本定額，事中控制指定期進行成本差異分析，事后控制指通過考核和獎懲進行成本控制。

七、結(jié)語

公立醫(yī)院在保持公益性的基礎上實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，就必須修煉內(nèi)功，嚴格實行成本精細化管理。深化醫(yī)療改革會議的多次召開、醫(yī)療改革政策的不斷出臺，都為醫(yī)院的改革指明了道路。公立醫(yī)院在新醫(yī)改的背景下的實現(xiàn)生存和發(fā)展，成本精細化管理勢在必行。

參考文獻：

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