WHO、英國、中國國家處方集兒童版的比較研究與借鑒

孟鑫如 霍記平 史衛(wèi)忠 趙志剛

摘 要 目的：為我國兒童處方集的更新修訂提供參考，為我國醫(yī)療機構制訂本機構的處方集提供借鑒。方法：通過比較《世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童示范處方集》（2010版）（WMFc）、《英國國家處方集（兒童版）》（2016-2017版）（BNFc）、《中國國家處方集（兒童版）》（2013版）（CNFc）的遴選原則、目錄、章節(jié)、藥品項目、處方集數(shù)量和重合藥品，提出我國處方集更新修訂和醫(yī)療機構處方集制訂的意見。結果與結論：WMFc為安全、有效和經(jīng)濟，BNFc為準確、最新，CNFc的遴選原則為安全、有效、經(jīng)濟、適宜；三個處方集的目錄包括引言、總論、各論等內(nèi)容，但具體內(nèi)容或描述有所不同，如在各論中，WMFc分為27章、BNFc分為16章、CNFc分為20章；WMFc章節(jié)目錄按照解剖-治療-化學代碼分類（ATC）法進行分類，BNFc按器官系統(tǒng)和疾病排列，CNFc章節(jié)則是根據(jù)疾病治療系統(tǒng)進行分類，三本處方集均有的章節(jié)包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥等15章，CNFc獨有的章節(jié)為“口腔科疾病用藥”；三本處方集藥品項目均包括藥品名稱、適應證、用法用量、禁忌證、不良反應、注意事項、制劑與規(guī)格等，與CNFc比較，WMFc獨有的包括ATC法編號、相互作用、肝損害等項目，BNFc中獨有的包括藥理作用、相互作用、過敏等項目； WMFc收載藥品271種、CNFc收載847種、BNFc收載955種，其中WMFc與CNFc重合166種、BNFc與CNFc重合359種、WMFc與BNFc重合174種，三本處方集均重合藥品有141種。在修訂或制訂處方集時，不能生搬硬套，而要根據(jù)我國國情修訂處方集，合理參考WMFc、BNFc處方集遴選原則，定期或?qū)崟r更新我國處方集，規(guī)范處方集藥品準入標準，合理增加藥品品種，同時呼吁國家相關部門提高對兒童藥品說明書的制訂標準。

關鍵詞 英國國家處方集（兒童版）；WHO兒童示范處方集；中國國家處方集（兒童版）；更新修訂；比較；研究

Comparative Study and Reference of Children’s Edition of WHO， British and Chinese National Formulary

MENG Xinru1，2，HUO Jiping1，SHI Weizhong1，ZHAO Zhigang1（1.Dept. of Pharmacy， Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China；2.Dept. of Pharmacy， Beijing New Century Women’s and Children’s Hospital， Beijing 100102， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the revision of China National Formulary for Children and make a sample for Chinese medical institutions to formulate their own formulary. METHODS： The suggestions on formulary revision and the formulation of formulary in medical institutions were put forward through comparing the selection principle， catalogues， chapters， drug items， formulary quantity and coincident drugs of World Health Organization （WHO） Model Formulary for Children （2010 edition） （WMFc）， British National Formulary （Children edition） （2016-2017 edition） （BNFc）， Chinese National Formulary （Children edition） （2013 edition） （CNFc）. RESULTS & CONCLUSIONS： The selection principle of WMFc was safe， effective and economical； that of BNFc was accurate and up-to-date， that of CNFc was safe， effective， economical and appropriate. The catalogues of three formularies included introduction， outline and separated section， but the contents or descriptions were different. For example， in separated section， WMFc was divided into 27 chapters， BNFc was divided into 16 chapters and CNFc was divided into 20 chapters. The chapters and catalogues of WMFc were classified according to ATC； those of BNFc were classified according to organ system and disease arrangement； those of CNFc were classified according to disease treatment system. 15 chapters of three formularies were the same， such as drug for nervous system diseases， drug for endocrine system and drug for respiratory system. The unique chapter of CNFc was “drugs for stomatological diseases”. The drug items of three formularies included drug name， indications， usage and dosage， contraindication， ADR， matters need attention， preparation and specifications， etc. Compared with CNFc， unique chapters of WMFc included ATC numbering， drug interaction， liver injury， etc.； those of BNFc included pharmacological action， interaction， allergy， etc. WMFc contained 271 drugs， CNFc 847 drugs and BNFc 955 drugs. Among them， there were 166 overlaps between WMFc and CNFc， 359 between BNFc and CNFc， 174 between WMFc and BNFc. There were 141 same drugs in the three formularies. When revising or formulating formulary， our country should not copy them mechanically， but should revise formulary according to our national conditions. It is necessary to refer to selection principles of WMFc and BNFc， update our children’s formulary in certain or real time， standardize drug access criteria of formulary， rationally increase the variety of drug and call on the relevant departments of the state to improve the standards for the formulation of drug instructions for children.

KEYWORDS British National Formulary （Children edition）； WHO Model Formulary for Children； Chinese National Formulary （Children edition）； Update and revision； Comparative； Study

兒童作為一個特殊群體，因其生理結構特點，對合理用藥的要求較成人更高。目前我國兒童用藥品種少、劑型少、超說明書用藥、無兒童用藥數(shù)據(jù)時用成人劑量調(diào)整后劑量使用的情況廣泛存在，導致兒童用藥不合理，為兒童安全用藥帶來了隱患。鑒于此，2011年衛(wèi)生部委托《中國國家處方集》編委會辦公室，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關于制定國家處方集指導臨床合理用藥的倡導與建議，參考《WHO兒童示范處方集》（WMFc）和《英國國家處方集（兒童版）》（BNFc）編寫了我國第一部《中國國家處方集（兒童版）》（CNFc），其自2013年出版發(fā)行以來，為我國兒童合理用藥提供了參考，促進臨床醫(yī)師處方用藥更加合理，使兒童用藥做到有據(jù)可查。因BNFc更新較快，且CNFc中總論部分引入了一系列規(guī)章和規(guī)范性文件，如《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《處方管理辦法》等[1]，隨著我國醫(yī)療體制的不斷健全，相應的法律法規(guī)會有更新，而這些更新需要體現(xiàn)在CNFc中。WMFc為指導全球的示范處方集，為各個國家制定本國的處方集提供了范本，其收錄的藥品是基于全球的兒童基本藥物，我國CNFc的編寫參考了WMFc，自2013年起歷經(jīng)數(shù)年，在我國CNFc急需進行更新的形勢下，WMFc仍然可以被用來提供參考以完善CNFc的修訂。本文主要通過比較WMFc、BNFc、CNFc在發(fā)展歷程、藥品項目等方面的異同，為我國兒童處方集的更新修訂提供參考，也為我國醫(yī)療機構制訂本機構的處方集提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《WHO兒童示范處方集》（WHO Model Formulary for Children，簡稱WMFc）[2]、《英國國家處方集（兒童版）》[British National Formulary （Children edition），簡稱BNFc][3]、《中國國家處方集（兒童版）》（簡稱CNFc）[1]，在比較時均采用本文成稿時可獲取到的最新版本。

1.2 方法

采用描述性分析方法，比較三本處方集的發(fā)展歷程、目錄、章節(jié)、藥品項目等方面的異同，統(tǒng)計WMFc、BNFc、CNFc中的藥品，并對處方集的藥品數(shù)量、重合藥品進行比較。

2 結果

2.1 處方集發(fā)展歷程等項目比較

兒童處方集發(fā)展歷程、遴選原則、委員組成、更新周期比較結果見表1。

2010年6月18日，WHO發(fā)布的首個WMFc是在2009年《WHO兒童基本藥物目錄》的基礎上建立的，WMFc的出版提供了有關如何使用基本藥物治療0～12歲兒童疾病的信息[4]，WMFc的發(fā)布意味著全世界的兒科醫(yī)務工作者首次可以獲得有關兒童基本藥物目錄中收載的藥物的推薦用途、劑量、不良反應和禁忌證的標準化信息，供兒童使用，具有重要意義。

2005年，第1版BNFc由英國醫(yī)學會、大不列顛皇家藥學會、兒科與兒童健康皇家學院（Royal college of paediatrics and child health，RCPCH）及新生兒與兒科藥師協(xié)會聯(lián)合出版。之后每年更新1次紙質(zhì)版，同時，為了保證信息的準確性，國家臨床研究所（National institute for clinical excellence，NICE）每月要更新1次電子版數(shù)據(jù)庫[5]。

我國兒童處方集是衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011年委托《中國國家處方集》編委會辦公室組織編寫的，編委會組織全國150余名有兒科學科帶頭人和資深權威專家成立兒童處方集編寫委員會，召開了60多次會議，特別是2012年召開了來自全國30個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團的300余名臨床醫(yī)藥學專家參加的全國征求意見會，最終于2013年發(fā)布。參會專家涉及衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床各診療科室，兒童疾病系統(tǒng)共20余個專業(yè)。收錄的藥品涵蓋了國家基本藥物目錄、醫(yī)保目錄及臨床治療需要的藥物[1]。

2.2 處方集目錄比較

WMFc、BNFc、CNFc三者的目錄包括引言、總論、各論、附錄（WMFc無）、索引等內(nèi)容。

2.2.1 處方集引言 ①BNFc和WMFc的引言部分包括了“致謝”和“版本變化”，CNFc為我國第1版，無版本變化。②BNFc引言部分有“如何構建BNF出版物（證據(jù)等級委員會組成）”，介紹了與處方集相關的各委員會、組織機構、專家組成，以及信息的來源、證據(jù)分級等內(nèi)容；CNFc僅在引言中的前言部分用一句話概述了編寫委員會的人員組成情況，無證據(jù)等級信息。③WMFc中有“選定的WHO相關利益出版物說明”，描述了藥品信息的出處；CNFc僅在“使用指南”和前言中描述CNFc突出特點時提到了主要引用資料。WMFc、BNFc、CNFc目錄中引言部分比較見表2（“√”表示處方集中有此相關內(nèi)容，下同）。

2.2.2 處方集總論 ①WMFc與CNFc重復的內(nèi)容為兒童藥物治療的影響因素（吸收、分布、代謝、排泄）。②CNFc和BNFc相似的內(nèi)容為孕產(chǎn)婦與兒科用藥管理、處方開具標準、管控藥品及藥品依賴性、藥品不良反應、肝腎功能不全的患兒用藥。③CNFc中有而BNFc、WMFc中無的內(nèi)容為抗菌藥物臨床應用管理辦法，醫(yī)療機構藥事管理的規(guī)定，美國FDA妊娠期藥物安全性分級；BNFc中有而CNFc和WMFc中無的內(nèi)容為藥品供應、急救藥品供應、孕期、哺乳期處方開具標準、姑息治療中處方開具標準、興奮劑應用、口腔科診療處方開具標準、靜脈輸液藥品使用指南（CNFc中靜脈輸液相關內(nèi)容收集在附錄中）。④CNFc該部分內(nèi)容更多是以法律法規(guī)的形式出現(xiàn)，但在該部分“兒童用藥相關事項”的描述中涵蓋了兒童用藥特點、用藥注意事項、用藥劑量、兒童藥動學及孕婦及哺乳期婦女用藥對胎兒及嬰兒的影響等內(nèi)容，非常實用，不可或缺。CNFc、BNFc、WMFc目錄中總論部分比較見表3。

2.2.3 處方集各論 三本處方集均以疾病為導向，引出相關藥品介紹。按照兒科疾病系統(tǒng)和用藥特點，WMFc分為27章，BNFc分為16章，CNFc分為20章。

2.2.4 處方集附錄 ①WMFc無附錄。②CNFc和BNFc均有的內(nèi)容為藥物相互作用和發(fā)放藥品提示標簽。③CNFc中有而BMFc中無的內(nèi)容為國家基本藥物目錄、兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)、常用藥物皮膚敏感試驗、靜脈給藥注意事項、特殊藥品目錄。④BNFc附錄中有而CNFc中無的內(nèi)容為邊緣產(chǎn)品、牙科醫(yī)師處方集、有處方權護士的處方集、非醫(yī)療處方。CNFc、BNFc、WMFc目錄中附錄部分比較見表4。

2.2.5 處方集索引 ①三本處方集均有英文索引。②BNFc和CNFc中相同部分為按疾病名稱索引。③BNFc索引中單獨有的內(nèi)容為專有制造商索引、綠色通道藥品生產(chǎn)商索引。④CNFc索引中單獨有的內(nèi)容為名稱縮略語，而WMFc則記錄在引言部分。⑤BNFc“藥品索引”中會在可以查到藥品具體信息的頁碼上加黑，且自BNFc（2015-2016版）后，一種藥品信息只出現(xiàn)在一個章節(jié)內(nèi)，以方便患者查詢；而CNFc對于在不同章節(jié)出現(xiàn)的同一藥品，藥品名稱后會標注不同的頁數(shù)，實際上僅有1個頁碼上顯示詳細信息，但該頁碼未作特殊標記，使用者會在不同的頁碼間翻看查找信息，不方便使用。CNFc、BNFc、WMFc目錄中索引部分比較見表5。

2.2.6 其他 BNFc的底頁有4張黃色的不良反應報告表、新生兒生命支持流程圖、兒童體表面積值表及社區(qū)醫(yī)療救護表，方便查詢。

2.3 章節(jié)比較

2.3.1 章節(jié)分類根據(jù)及匯總比較 WMFc章節(jié)目錄按照解剖-治療-化學代碼分類法（ATC法）進行分類[6]；BNFc的章節(jié)按器官系統(tǒng)和疾病排列[5]；CNFc章節(jié)是根據(jù)兒科學特點，以及各級兒科醫(yī)師和全科醫(yī)師的基本需要，按照疾病治療系統(tǒng)分類[4]。

2.3.2 三本處方集均有的章節(jié) 三本處方集中的章節(jié)匯總統(tǒng)計見表6。

需要注意的是，因處方集的分類依據(jù)不同，故本文將處方集中的相同章節(jié)進行統(tǒng)一歸納匯總。如：CNFc中第二章為“神經(jīng)與精神疾病用藥”、WMFc中的第五章為“抗驚厥藥/抗癲癇藥”、第二十四章為“心理治療藥物”，BNFc的第四章為“神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥”，三本處方集相同章節(jié)為“神經(jīng)系統(tǒng)用藥”；再如CNFc第六章為“內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病用藥”、WMFc第十八章為“激素，其他內(nèi)分泌藥物和避孕藥”、BNFc第六章為“內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥”，三本處方集同有的章節(jié)為“內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥”。

除上述提到的神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥外，三本處方集中均有的章節(jié)還包括呼吸系統(tǒng)疾病用藥、消化系統(tǒng)疾病用藥、心血管系統(tǒng)疾病用藥、感染疾病用藥、眼科疾病用藥、耳鼻咽喉疾病用藥、皮膚科疾病用藥、麻醉用藥、急救與中毒救治用藥、血液系統(tǒng)疾病用藥、免疫制劑與疫苗、腫瘤用藥。

2.3.3 兩本處方集同有的章節(jié) 除三本處方集均有的章節(jié)外，剩余章節(jié)中：①CNFc與WMFc均包含的章節(jié)為“新生兒疾病用藥”“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”“診斷用藥”“風濕免疫性疾病用藥”。②CNFc與BNFc同有的章節(jié)為“泌尿系統(tǒng)疾病用藥”。

2.3.4 各處方集獨有的章節(jié) ①CNFc獨有的章節(jié)為“口腔科疾病用藥”。②WMFc中獨有的章節(jié)包括抗過敏藥物（在CNFc “呼吸系統(tǒng)疾病用藥”章節(jié)中）、抗偏頭痛藥物（在CNFc “神經(jīng)與精神疾病用藥”章節(jié)中）、維生素和礦物質(zhì)（在CNFc “腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”章節(jié)中）、利尿劑（在CNFc “心血管系統(tǒng)疾病用藥”章節(jié)中）、血液制品和血漿替代品、防腐消毒劑、腹膜透析液，上述后三章中藥品在CNFc中無對應章節(jié)。

2.3.5 特殊規(guī)定 “骨骼肌用藥”在三本處方集中的章節(jié)目錄劃分各不相同。WMFc將“肌肉松弛劑（外周作用）和膽堿酯酶抑制劑”單獨列一章，BNFc中將“肌肉骨胳系統(tǒng)用藥”單獨列出為一章，CNFc將“肌肉松弛藥和膽堿酯酶抑制藥”均歸在“麻醉用藥”一章中。

2.4 藥品項目比較

2.4.1 三本處方集中相同的藥品項目 三本處方集藥品項目均包括藥品名稱、適應證、用法用量、禁忌證、不良反應、注意事項、制劑與規(guī)格。

2.4.2 WMFc與CNFc比較獨有的藥品項目 WMFc中有而CNFc中無的藥品項目包括：ATC法編號、相互作用、肝損害、腎損害、特別注釋、警告、說明、參考。

2.4.3 BNFC與CNFc比較獨有的藥品項目 BNFc中有而CNFc中無的藥品項目包括藥理作用、未被批準使用（超說明書使用或在英國未被許可使用）、相互作用、過敏、孕婦、哺乳、肝腎功能損害、治療前評估、監(jiān)測要求、使用指導、開方和調(diào)配信息、患者和護理者建議、專業(yè)特殊信息、非處方藥品信息等。需要特別注意的是，CNFc雖未將“監(jiān)測要求”單獨列出，但注意事項中通常也包括用藥期間需要監(jiān)測的項目。

2.4.4 BNFC與CNFc的藥品項目特點 ①CNFc在抗菌藥物的適應證前會有藥動學及抗菌譜等信息的介紹。②BNFc的適應證與用法用量是合并在一起的，適應證下即是不同給藥途徑下不同年齡的用法用量，也包含具體商品名稱制劑的用法用量，如對乙酰氨基酚，常規(guī)適應證和劑量后，有商品名為PANADOL OA制劑的適應證、給藥途徑、用藥劑量。CNFc適應證是單獨列出為一項的，用法與用量為另一項，通常包括給藥途徑、不同年齡段的給藥劑量。③雖然BNFc中無新生兒用藥獨立章節(jié)，僅在“呼吸系統(tǒng)”章節(jié)下標題“呼吸抑制，呼吸窘迫綜合征和呼吸暫停”中提到新生兒用藥，但對新生兒用藥劑量標注卻較為特殊，BNFc處方集中所有藥品用法用量均是淡粉色標記，而新生兒用藥則加深為深粉色標記，使讀者一目了然就能知道要查詢的藥品有無新生兒推薦使用劑量。

2.5 處方集數(shù)量、重合藥品比較

WMFc收載藥品271種、BNFc收載藥品955種、CNFc收載藥品847種，其中WMFc與CNFc重合166種、BNFc與CNFc重合359種、WMFc與BNFc重合174種，三本處方集均重合藥品有141種。

2.5.1 WMFc與CNFc均有收錄，但BNFc中無收錄的藥品 WMFc與CNFc均有收錄、但BNFc中無收錄的藥品共25種，其中疫苗5種（風疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗）、特異性解毒藥2種（二巰丙醇、去鐵胺）、抗感染藥8種（包括抗菌藥物3種阿莫西林克拉維酸、四環(huán)素、氯唑西林，抗瘧藥2種青蒿琥酯、蒿甲醚，抗寄生蟲藥2種氯硝柳胺、噻嘧啶，抗麻風藥1種氯法齊明）、抗腫瘤藥3種（門冬酰胺酶、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣）、局部外用制劑2種（殺虱藥苯甲酸芐酯，防腐消毒藥甲紫）、抗甲狀腺藥1種（碘化鉀）、缺鐵性貧血藥1種（琥珀酸亞鐵）、利尿劑1種（氫氯噻嗪）、腹瀉用藥1種（口服補液鹽）、診斷用藥1種（硫酸鋇）。

BNFc中收錄的疫苗多為復方制劑，如水痘-帶狀皰疹疫苗，麻疹、腮腺炎和風疹疫苗，白喉百日咳破傷風脊髓灰質(zhì)炎疫苗。

BNFc處方集中無四環(huán)素和氯唑西林，但收錄了土霉素和氟氯西林。

甲紫未在BNFc處方集中出現(xiàn)，在2011年版WHO兒童基本藥物目錄中甲紫也被刪除，原因是委員會注意到有證據(jù)表明龍膽紫可能起致癌作用[11-12]。雖然注意到這種藥劑被廣泛用作抗真菌和防腐劑，但委員會決定從名單中刪除龍膽紫，而CNFc中仍收載有此藥品。

2.5.2 WMFc與BNFc均有收錄，但CNFc中無收錄的藥品 WMFc與BNFc均有收錄，但CNFc中無收錄的藥品共28種，其中2種為疫苗（霍亂疫苗、黃熱病疫苗），1種為中藥番瀉葉，4種藥品未在中國上市（阿扎那韋、甲氟喹、利多卡因腎上腺素復方制劑、乙胺嗪），剩余22種藥品中，姑息治療藥物2種（多庫酯鈉、阿米替林）、核苷類逆轉錄酶抑制劑2種（阿巴卡韋、恩曲他濱）、非特異性解毒藥1種（活性炭）、抗腸寄生蟲藥2種（甲苯咪唑、左旋咪唑）、抗過敏藥1種（氯苯那敏）、抗結核藥1種（環(huán)絲氨酸）、抗逆轉錄病毒藥中的蛋白酶抑制劑2種（利托那韋、洛匹那韋利托那韋復方制劑）、抗酸劑和其他抗?jié)兯?種（氫氧化鎂）、免疫制劑中的診斷試劑1種（結核菌素純蛋白衍生物）、皮膚病用藥（局部）2種（抗炎用藥倍他米松、抗真菌藥苯甲酸水楊酸復方制劑）、其他抗菌藥1種（甲氧芐啶）、維生素和礦物質(zhì)1種（氟化鈉）、抗腫瘤藥相關2種（苯丁酸氮芥、別嘌醇）、消毒劑1種（戊二醛）；新生兒特殊用藥1種（咖啡因）。

有些藥品臨床上不常規(guī)使用，如戊二醛、氟化鈉等。戊二醛消毒液作為一種新型、高效、低毒的中性強化外用消毒液，用于診療器械、衛(wèi)生用品等的消毒與滅菌，對人體皮膚和黏膜有刺激性，且CNFc中未收錄衛(wèi)生用消毒劑。氟化鈉在BNFc中為口腔科齲齒用藥。

有些藥物是臨床常用但未被收錄在處方集中，如枸櫞酸咖啡因、結核菌素純蛋白衍生物、甲苯咪唑、氯苯那敏、活性炭、甲氧芐啶等。枸櫞酸咖啡因是一種呼吸興奮劑，具有較長的半衰期和較寬的安全系數(shù)，并且不良反應的發(fā)生率較低，用于治療早產(chǎn)新生兒原發(fā)性呼吸暫停。此外，咖啡因?qū)δ挲g低于11歲患兒的精細運動協(xié)調(diào)、視覺運動整合、視覺感知和視覺空間組織的測試表現(xiàn)更好[7]。2016歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南提出，“為了順利撤機，推薦使用咖啡因”[8]；結核菌素純蛋白衍生物是專供結核病流行病學調(diào)查及臨床疑似結核患者診斷的用藥。2016年12月，美國胸科學會（ATS）、美國感染病學會（IDSA）以及美國疾病控制與預防中心（CDC）共同發(fā)布了成人和兒童結核病的診斷指南，該指南與中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——肺結核診斷（WS288- 2017）均提出結核菌素皮膚試驗是結核感染的判斷標準；2017年9月，WHO發(fā)布了預防性化學療法控制風險人群土源性寄生蟲感染指南，指南針對預防性化學療法作為風險人群土源性寄生蟲感染流行地區(qū)公共健康干預措施提供全球性的循證指導建議，該指南提到“最常用于治療兒童腸道蠕蟲感染的驅(qū)蟲藥是苯并咪唑（阿苯達唑和甲苯咪唑），阿苯達唑和甲苯咪唑在12個月的兒童中以適當?shù)膭┝磕褪芰己?，僅報告輕微和短暫的副作用”；過敏性鼻炎的藥物治療，涉及到第一代抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、羥嗪、溴苯那敏等，這些都是非處方藥，既可作為單一藥物，也可與其他藥物聯(lián)合使用。此類藥物相互之間的效果相似，只有很小的差異[9]；在up-to-date循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中，撲爾敏被用于治療2歲以上兒童的過敏癥狀、過敏性鼻炎?；钚蕴渴且环N高吸附性粉末，由過熱的、高表面積的多孔顆粒制成，通過有機材料的熱解產(chǎn)生。其廣泛的表面區(qū)域覆蓋著碳基基團，該基團還包括在接觸幾分鐘內(nèi)吸附化學物質(zhì)的功能基團（例如羰基、羥基），防止胃腸道吸收和隨后的毒性[10]。美國肝病研究會（AASLD）在其發(fā)布的2011年版急性肝衰竭指南更新中提出“對于已知乙酰氨基酚過量或在就診4小時內(nèi)疑似對乙酰氨基酚過量的患者，在開始給N-乙酰半胱氨酸（NAC）前先給活性炭（I）”。甲氧芐啶在國外資料中可用于年齡>6個月的嬰兒、兒童、青少年急性中耳炎；治療2個月以上嬰兒、兒童、青少年的簡單尿路感染（最好是使用磺胺甲唑甲氧芐啶復合制劑），且國外有口服液體劑型供兒童使用，而我國僅有片劑和原料藥。

其他藥品如抗結核藥環(huán)絲氨酸不易產(chǎn)生耐藥性，但是神經(jīng)系統(tǒng)毒性較大；抗逆轉錄病毒藥中的蛋白酶抑制劑、抗腫瘤藥物別嘌醇等屬于?？朴盟?，是否需要添加到CNFc中需要根據(jù)CNFc藥品收錄的準入標準，結合我國國情、現(xiàn)有指南、疾病譜進行綜合考慮。

3 討論

3.1 不能生搬硬套，要根據(jù)我國國情修訂處方集

不能直接套用WMFc、BNFc中的內(nèi)容，要根據(jù)我國實際情況，修訂適合我國國情的CNFc。

BNFc目錄中“有非醫(yī)療處方、有處方權護士的處方集、牙科醫(yī)師處方集、邊緣產(chǎn)品”等內(nèi)容，在英國，能夠開具處方的主體包括獨立處方者和非獨立處方者。獨立處方者指醫(yī)師，非獨立處方者主要指藥師和護士，兩者之間建立一種合作關系，經(jīng)患者同意后可由非獨立處方者繼續(xù)為患者服務，包括開具處方[13]。而在我國，非處方藥可以在藥師指導下購買，處方藥是需要有處方權的醫(yī)師進行開具。

在BNFc收載的藥品中，還包括醫(yī)療器械（峰值流量計、筒式吸舒、皮下注射胰島素筆、血液監(jiān)測試紙、尿分析試紙）、避孕藥品、保健品（褪黑素等）、化妝品、奶粉等，CNFc中未收載相應內(nèi)容。

對于WMFc中的“血液制品和血漿替代品”“防腐消毒劑”“疫苗”，在我國分別由不同的機構負責管理，由國家藥品監(jiān)督管理局負責藥品、醫(yī)療器械、化妝品的管理；疫苗由國家疾病預防控制中心負責管理；消毒產(chǎn)品由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會管理，是否納入CNFc中，需要進一步結合兒童用藥現(xiàn)狀進行考慮。

筆者建議我國可以借鑒WMFc中“選擇世衛(wèi)組織相關利益出版物說明（Selected who publications of related interest）”和BNFc中的“如何構建BNF出版物（證據(jù)等級委員會組成）”這兩部分內(nèi)容。在引用其他出版物作為參考時，注明相關利益說明，對所使用證據(jù)的等級提前予以說明，可以使讀者一目了然，增加循證用藥的可信度，增加讀者對指南的信賴程度。

3.2 參考WMFc、BNFc處方集遴選原則

引入循證藥學的方法，規(guī)范藥品遴選的公開、透明原則。對于新增或刪除的藥品需要編委會提供決議結果，做到信息公開化、透明化，有據(jù)可查；對于所有參與遴選的專家需要填寫利益沖突說明，說明對所提交的藥物未收到任何機構組織的支持，無相關經(jīng)濟聯(lián)系，從而最大程度上保證患者用藥的安全性、有效期、經(jīng)濟性。

3.3 及時更新我國處方集

規(guī)定我國CNFc的更新周期，保證更新速度快，便于臨床使用?？山梃bBNFc，有專門的委員負責相應板塊的內(nèi)容，進行實時更新。

我國2013年版CNFc參考資料多引自BNFc（2010-2011版），本文所引用的BNFc數(shù)據(jù)為2016-2017年版，現(xiàn)BNFc已更新到2018-2019年版，相應的信息需要同時更新；對于現(xiàn)有的內(nèi)容，因我國政策的變化，內(nèi)容相應改變，也需要進行變更，如脊髓灰質(zhì)炎疫苗用二價脊灰減毒活疫苗（bOPV）替代三價脊灰減毒活疫苗（tOPV），并將脊灰滅活疫苗（IPV）納入國家免疫規(guī)劃[14]，我國CNFc中的“脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細胞）”是三價減毒活疫苗，在此形勢下就需要更新。

CNFc上相應藥品右上角標注有該藥屬于基本藥品和/或醫(yī)保目錄藥品的信息，因我國現(xiàn)在執(zhí)行2017年新版的醫(yī)保目錄和2018年版基本藥物目錄，所以處方集上相應標注需要同步更新。

3.4 規(guī)范處方集藥品準入標準，合理增加藥品品種

CNFc的序言中提到遴選的藥品品種涵蓋了國家基本藥物、國家醫(yī)保目錄的全部藥物和其他一些常用藥物，基本滿足了臨床常見病、多發(fā)病及重大、疑難、復雜疾病搶救、治療的需要。WMFc收錄的藥品是全球最基本的兒童用藥，BNFc收錄的為最新的兒童用藥信息。CNFc藥品的納入，考慮了藥品的可獲得性和經(jīng)濟性，CNFc的修訂目的是為指導我國已上市藥品的使用，還是反映當下兒科用藥情況，是僅收錄我國已上市藥品，還是需要兼顧兒科較新較前衛(wèi)的用藥，這就需要進一步規(guī)范處方集藥品準入標準。同時結合我國國情、疾病譜，參考BNFc、WMFc適時增加常用藥品品種，以保證臨床參考使用。

3.5 呼吁國家相關部門提高對兒童藥品說明書的制訂標準

我國部分“藥品說明書”中缺乏明確的兒童劑量和詳細的不同年齡組藥動學和藥效學資料[1]，CNFc中部分藥品的劑量參考了BNFc、WMFc中兒童用藥的相關規(guī)定。2016年版《兒科人群藥物臨床試驗技術指導原則》的制定規(guī)范和指導了我國兒科人群藥物臨床試驗，隨著試驗數(shù)據(jù)的增加，藥品相關部門需要提高對兒童藥品說明書的制訂標準，在審批兒童用藥說明書時，建議著重審查適用年齡，藥品使用劑量等信息，附加試驗數(shù)據(jù)；對于暫無藥動學數(shù)據(jù)的，建議申請部門附文獻及等級高的證據(jù)，為兒童說明書的確定找到循證依據(jù)，而不是以模糊的字眼如小兒、幼兒等字樣描述，從而最大程度保證兒童安全用藥。

綜上所述，通過本文的對比研究，可以發(fā)現(xiàn)CNFc在修訂過程中，仍然可以繼續(xù)借鑒參考BNFc、WMFc中的內(nèi)容。同時為完善CNFc，我國政府相關部門也有著舉足輕重的作用。CNFc為我國兒童用藥提供依據(jù)，為醫(yī)師合理用藥提供了參考，其不僅反映一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生水平，更反映了一個國家對兒童的重視程度和這個國家的發(fā)展水平。

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（收稿日期：2018-11-23 修回日期：2019-02-01）

（編輯：劉明偉）