基于給藥途徑的中藥外治機制分析

魏珍珍　方曉艷　白明　苗明三

〔摘要〕 中藥外治法與內(nèi)治法一樣，均是以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想為指導，運用各種不同的方法將藥物施于皮膚、孔竅、穴位等部位，達到治病目的。近年來中藥外治法普遍用于臨床，在局部療效上與中藥內(nèi)治法相比優(yōu)勢顯著，查詢《中國藥典》收錄用于外治的中藥材及成方制劑和中國知網(wǎng)近五年中藥外治在臨床治療疾病上的研究，筆者從給藥途徑及其外治機理進行分析，進一步明確不同給藥途徑在中藥外治療法中的作用機制，以期提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 中藥外治;給藥途徑;作用機制

〔中圖分類號〕R26? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.024

Mechanism Analysis on External Treatment of Chinese Materia Medica Based on

Administration Routes

WEI Zhenzhen， FANG Xiaoyan， BAI Ming， MIAO Mingsan*

（Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450008， China）

〔Abstract〕 External treatment of Chinese materia medica is the same as internal treatment， which is guided by the holistic concept and the theory of syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine， and applies various methods to apply medicines to skin， orifices， acupoints and other parts to achieve the purpose of treatment. In recent years， the external treatment of Chinese materia medica has been widely used in clinical practice， which has a significant advantage in local curative effect， compared to the internal treatment of Chinese materia medica. Chinese crude drug and preparations for external treatment included in the Chinese Pharmacopoeia and clinical study on the external treatment of Chinese materia medica in treatment of disease on CNKI in resent 5 years were searched， and they were analyzed by the author from administration routes and mechanism of external treatment， to further define the mechanism of action of different administration routes in the external treatment of Chinese materia medica， hoping to improve the clinical curative effect.

〔Keywords〕 external treatment of Chinese materia medica; administration route; mechanism of action

中醫(yī)的特點是辨證論治，重視整體觀念，強調(diào)人與自然、氣血與臟腑、體表與體內(nèi)相呼應，在療法上應整體、綜合治療。中藥外治是中醫(yī)學的重要組成部分，中藥用于外治疾病已有數(shù)千年的歷史。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載“桂心漬酒，以熨寒痹”，用白酒和桂心涂治“風中血脈”，后世譽之為膏藥之始?！督饏T要略》用炮附子為散加鹽摩涂痛處治療頭風?！短绞セ莘健分杏卸?jié)，舉方20余首，專講痹證外治方藥。清人吳師機擅長使用膏藥等外治法治療內(nèi)外疾病，認為內(nèi)服藥有“殊途同歸”之妙，并強調(diào)外治法也應辨證施治，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。其著作《理渝駢文》是歷史上外治療法的專著，記載了許多外治方法，影響深遠。外治法與內(nèi)治法只是在給藥途徑上不同，外治法使藥物直接作用于皮膚和黏膜，通過局部吸收，從而達到治療目的[1]。

1 中藥常用外用法分析

中藥外治法種類繁多[2-5]，不同的方法有其不同的作用機制。常見的中藥外治法有：貼法、敷法、涂法、擦法、發(fā)泡法、揉法、熨法、熏法、蒸法、浴法、吸法、滴法、撲法、吹法、塞法、導法、嚏法。可以看出，古代已經(jīng)開始出現(xiàn)多種外用治療方法。中藥貼敷療法、藥浴療法、熏蒸療法、藥枕療法早在古代就被許多醫(yī)家用于治療各種疾病，且效果顯著。此外，吸法、滴法、塞法、嚏法等是將中藥制成適宜的劑型，通過特定的器官、腔道等進入人體病變部位而發(fā)揮療效的方法，藥物可直達病變區(qū)，作用迅速，減少刺激性。

現(xiàn)代的一些新型的外用法和劑型是在古代外用法的基礎(chǔ)上進行演變而來的。例如傳統(tǒng)治療婦科疾病多采用栓劑、洗劑，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了泡騰片，泡騰片本是國外發(fā)明的，近些年被用在了婦科藥領(lǐng)域，而且使用方便、應用廣泛;噴法，中藥氣霧劑，是中醫(yī)藥與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，將藥材提取物、藥材細粉封裝在特制耐壓容器中，使用時內(nèi)容物噴出呈細霧狀、泡沫狀或其他形狀，臨床可根據(jù)需要選擇不同的給藥途徑，有的通過呼吸道吸入起全身作用;有的噴射到皮膚表面或腔道中，形成薄膜，起局部保護作用;還有的能形成泡沫，專供特殊用途;另有膜劑，例如口腔膜劑，與傳統(tǒng)的涂擦法類似，古代將藥物研末調(diào)糊涂擦患處，而現(xiàn)代利用新技術(shù)將藥物采用適宜的生產(chǎn)工藝制造出藥膜，方便給藥，而且藥物含量準確、攜帶方便。

中藥的傳統(tǒng)給藥途徑，主要以內(nèi)服和外用（口服和皮膚用藥）為主。此外還有吸入、舌下給藥、黏膜表面給藥、直腸給藥、穴位及陰道給藥等多種途徑。隨著時代的發(fā)展，中藥的給藥途徑又增添了皮下注射、肌內(nèi)注射、穴位注射和靜脈注射等。不同的給藥途徑，其特點及作用機制也不相同。人體的不同器官對藥物的吸收能力存在差異，其對藥物的敏感性亦不同，在不同組織器官中，藥物的分布、消除速度也不一樣。因此，給藥途徑不同，藥物吸收的速度、數(shù)量及作用強度也不相同。有些藥必須以特定途徑給藥，才能發(fā)揮作用。應用于臨床時，選擇什么途徑給藥，應充分考慮藥物的特點及病情的需要。

2 《中國藥典》收錄藥材及成方制劑外治給藥途徑分析

查詢《中國藥典》[6]2015年版收錄的藥材和飲片及成方制劑和單味制劑中外用藥物功能主治和用法用量，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膚給藥的單味藥材有151種、成方制劑有70種，共計221種，穴位給藥8種，黏膜給藥18種，吸入給藥2種，其他外用途徑給藥有5種，單味藥材外用大都用酒或醋浸涂擦患處或研末調(diào)涂外敷患處，成方制劑外用大都為散劑、膏劑，均屬于局部皮膚外用，占藥典外用給藥的87%，穴位給藥占外用給藥的3.1%，黏膜給藥占外用給藥的7.1%，吸入給藥占外用給藥的0.8%，其他占2%。見表1。

由表1可以看出，中藥外用給藥途徑中，皮膚給藥占總外用給藥途徑的87.0%，可見，皮膚給藥是中藥外治給藥途徑中最常用的給藥途徑。

3 中國知網(wǎng)近5年臨床中藥外治情況分析

在中國知網(wǎng)上搜索近5年（2012年-2017年）中藥外用在臨床治療疾病上的應用研究期刊文獻（剔除博碩論文、綜述），共檢索到1925篇，其中，經(jīng)皮膚給藥的文獻有1395篇、穴位給藥152篇、黏膜給藥47篇、綜合給藥331篇，不同給藥途徑在臨床上的應用分布情況如下。見表2。

由表2可以看出，在每年中藥外治給藥途徑中，經(jīng)皮膚給藥占總給藥途徑的50%以上，皮膚給藥包括外敷和熏洗，將藥物粉末加入調(diào)和劑（如酒、醋、水、蜜等）制成干濕適當?shù)母酄钔糠蠡继幓驅(qū)⒅兴幉乃逭羝羝つw患處，水煎液洗浴;穴位給藥大都為穴位貼敷給藥，將藥物貼敷于相應的穴位，多用于貼臍治療痛經(jīng)和兒科疾病;黏膜給藥包括口腔、鼻腔、直腸、眼部和陰道黏膜給藥;綜合給藥為在臨床治療疾病時采用兩種以上外治給藥途徑，在臨床上應用也較廣泛。

圖1為近5年中藥外治中不同給藥途徑所占比例，在圖上可以明確看出皮膚給藥占總給藥途徑的73%，皮膚是人體最大的器官，皮膚給藥在臨床上被廣泛應用于治療各種疾病，涉及外科、皮膚科、婦科等多學科領(lǐng)域;綜合給藥占總給藥途徑的17%，多途徑綜合給藥，避免了藥物對消化道的刺激和藥物在肝臟中的“首過效應”，充分發(fā)揮藥物的療效，更好的治愈疾病，近年來在臨床上應用也較普遍;黏膜給藥和穴位給藥在臨床上應用較少，分別占2%和8%，因此，需進一步明確其作用機制，開發(fā)新技術(shù)和適宜的劑型，提高其在臨床上的應用。

4 中藥外治機制分析

中藥外治的作用機制與內(nèi)治法一樣，是在中醫(yī)的整體觀和辨證論治的指導下，將不同制劑的藥物用不同的方法施于皮膚、孔竅、穴位等部位，最終達到治療疾病的目的。中藥外治常用給藥途徑有皮膚給藥、穴位給藥、黏膜給藥等，不同的給藥途徑，其特點及作用機制也不相同。臨床應用時，要根據(jù)其作用機制、劑型和病情的需要，選擇合適的給藥途徑。

4.1? 皮膚給藥作用機制

中醫(yī)學認為：外用藥物切近皮膚，通徹于肌肉紋理之中，將藥物的氣味透達過皮膚以至肌肉紋理而直達經(jīng)絡(luò)，傳入臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，扶正祛邪，從而治愈疾病。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為：皮膚作為一個給藥途徑，局部給藥后，大部分直接進入給藥部位發(fā)生藥效，同時藥物可以經(jīng)血液循環(huán)對全身發(fā)生作用。

在皮膚吸收藥物的機制上，目前認為主要有： 中藥貼敷于皮膚后，在局部形成一種相對封閉的環(huán)境，皮膚角質(zhì)層的含水量可提高到50%左右。在水合作用下，角質(zhì)層變?yōu)槎嗫椎臓顟B(tài)，使藥物容易滲透。藥物通過表皮轉(zhuǎn)運、角質(zhì)層轉(zhuǎn)運、動脈通道而被吸收進入血液循環(huán)。透皮促進劑，冰片、薄荷、花椒、姜、醋、酒等芳香、易揮發(fā)類的藥物具有促進其他中藥成分快速滲透皮膚的促透作用[7]。

在治療機制上主要有：活血化瘀，通過滲透作用進入局部皮膚，改變局部組織血液循環(huán)，如活血化瘀法治療慢性盆腔炎和活血化瘀藥外用治療癌性疼痛[8-9];抑菌抗病毒，如治手足癬、皰疹、皮炎類皮膚病的藥物[10-11];清熱解毒、消腫祛風，如臨床中藥外治法治療各類瘡瘍[12];抑制神經(jīng)傳導、緩解疼痛，如治跌打損傷、骨折的止痛藥[13-14]。

4.2? 穴位給藥作用機制

穴位給藥在臨床上大都為穴位貼敷給藥，中醫(yī)治療學的重要組成部分，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說的理論指導下，把藥物研成細末，用水、醋、酒、蜂蜜、植物油等調(diào)成糊狀，或用油脂（如凡士林等）、黃醋、米飯、棗泥制成軟膏、丸劑，或?qū)⒅兴帨珓┘灏境筛?，或?qū)⑺幠┥⒂诟嗨幧?，再直接貼敷穴位患處。經(jīng)絡(luò)和穴位不同于血管和血液，它可以使藥物直接到達相關(guān)臟腑發(fā)揮作用，而不是像血管和血液將藥物廣泛分布到全身[15]。

穴位貼敷療法的作用機制比較復雜，尚不完全明確。在國內(nèi)外對中藥穴位給藥機制進行的初步研究中，其可能的機制有如下3個方面：（1）穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用;用中藥貼敷相關(guān)穴位，可激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣，通過穴位刺激和經(jīng)絡(luò)傳導，充分發(fā)揮藥物功效，經(jīng)絡(luò)氣血的運行得以改善，臟腑的陰陽恢復平衡，對五臟六腑的生理功能和病理狀態(tài)有良好的治療和調(diào)整作用，從而達到抗御病邪、保衛(wèi)機體的作用[16]。（2）藥物吸收后的藥效作用;貼敷藥物直接作用于體表穴位或表面病灶，擴張局部血管，加速血液循環(huán)，起到活血化瘀、消腫止痛、止血生肌等作用，還可使藥物透過皮毛，由表入里，通過經(jīng)絡(luò)的運行，聯(lián)絡(luò)臟腑，發(fā)揮較強的藥效作用。（3）兩者的綜合疊加作用;藥物的溫熱刺激可調(diào)整局部氣血，而溫熱刺激配合藥物外敷增加了藥物的功效，藥物外敷于穴位上刺激穴位本身，激發(fā)了經(jīng)氣，調(diào)動了經(jīng)脈的功能，使其能更好地發(fā)揮行氣血、營陰陽的整體作用。

4.3? 黏膜給藥作用機制

黏膜也屬于皮膚的一種，如鼻黏膜、口腔黏膜、眼黏膜等?；颊叩捏w表或孔竅如口、舌、咽喉、眼、耳、鼻、陰道、肛門等處都富含黏膜，毛細血管豐富，利于藥物吸收起效。其方法包括塞鼻、香囊、點眼、含漱、噴霧、塞肛、陰道坐藥、灌腸等。

藥物透過黏膜下毛細血管直接進入體循環(huán)，避免胃腸道酶和酸的降解作用及肝首過效應;黏膜部位幾乎無角質(zhì)化，比皮膚給藥更容易被機體吸收;可用于黏膜給藥的部位很多，如眼、鼻、舌下、頰黏膜、直腸及陰道等，有利于因病施治。

4.4? 綜合給藥作用機制

綜合給藥是在臨床治療疾病時采用兩種以上外治給藥途徑，在治療疾病時，采用不同的中藥外治法，藥物可通過不同的途徑進入局部患處或全身，更有利于藥物療效的發(fā)揮和疾病的治愈。近5年中藥外治在臨床上治療各種疾病的研究中，兩種以上外治法結(jié)合治療同一種疾病應用廣泛，例如，用中藥內(nèi)服、中藥外敷、中藥坐浴及手術(shù)切開排膿等治療肛門直腸周圍膿腫時，可有效促進傷口愈合，標本兼顧、扶正祛邪，總有效率為97.37%[17];中藥內(nèi)服外敷配合針灸熏蒸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，可利水消腫、活血祛瘀，療效突出，總有效率達到95.23%[18]。

5 展望

中藥外治不僅被用于治療皮膚等外部疾病，內(nèi)病外治也在不斷的發(fā)展。外治法避免了口服給藥的肝臟的首過效應，減少了對胃腸道的刺激性。中藥外治療法的種類很多，藥力可直達病所，起效迅速，患者易于接受，不良反應小，能夠彌補其它治療方法的缺點和不足。近年來國內(nèi)外對中藥外治的臨床研究廣泛，不斷開發(fā)出新技術(shù)、適宜外用的新劑型，解決了很多藥物制劑無法外用的難題。不同的藥物在治療疾病時，為充分發(fā)揮其功效，要選擇適宜的劑型和給藥途徑[19-20]。給藥途徑即藥物進入人體的途徑，選擇什么途徑給藥要根據(jù)病情及藥物的特點而定，但總的選擇目標是要有利于增效減毒。目前，經(jīng)皮給藥在臨床上使用較多，皮膚是人體最大的器官，藥物透過皮膚可直達經(jīng)絡(luò)臟腑，迅速發(fā)揮藥效，而且局部給藥，副作用較少。

在中藥外治的發(fā)展過程中，不同的給藥途徑雖有其不可比擬的優(yōu)勢，但是，也存在一些問題：（1）對于皮膚給藥系統(tǒng)，由于皮膚的屏障作用，以及藥物本身的理化性質(zhì)等原因，很多藥物穿過皮膚的通透率很低，經(jīng)皮到達體內(nèi)的藥物很難達到有效的治療濃度;（2）傳統(tǒng)的穴位敷貼給藥局限于丸、散、膏、糊等制劑，藥物的溶解率不高，且有效成分難以迅速充分透皮透穴吸收利用，限制了藥效發(fā)揮和進一步研究應用[21];（3）黏膜給藥包括鼻黏膜、口腔黏膜、眼黏膜等，其常用劑型為氣霧劑、滴眼劑、滴鼻劑、粉末等，在給藥時定量不精確、藥液分布不均勻、易流失。對于一些刺激性較大的藥物不易通過黏膜給藥，因此部分限制其應用。

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論只對方藥效果給出直觀的說明，沒有藥效物質(zhì)成分，也沒有揭示產(chǎn)生藥效的過程和機制，且中醫(yī)理論沒有指出疾病的病因病理的物質(zhì)基礎(chǔ)，有一定的局限性[22]。近年來，中醫(yī)藥研究在國內(nèi)外得到空前的重視和發(fā)展，各種現(xiàn)代科學和高新技術(shù)介入傳統(tǒng)中醫(yī)藥研究開發(fā)，給中醫(yī)藥帶來了新的發(fā)展機遇。中藥外治法研究是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的必然趨勢，如何將傳統(tǒng)中醫(yī)外治與現(xiàn)代新型給藥技術(shù)結(jié)合，是中醫(yī)外治發(fā)展的關(guān)鍵。皮膚給藥在中藥外治法機制研究的關(guān)鍵點是透皮實驗研究與中藥透皮吸收促進劑研究。從有代表性的古籍中尋找預期有透皮促進作用的中藥，通過體外透皮實驗研究，選出理想的透皮促進作用中藥，再作深入的研究，通過現(xiàn)代化學分析方法，提取分離其有效組成或單體，獲得新型的適合皮膚給藥使用的中藥透皮促進劑;跳出傳統(tǒng)穴位貼敷給藥的局限，利用現(xiàn)代新技術(shù)研究開發(fā)新劑型，提高藥物的溶解率，促進藥物有效成分透皮透穴吸收的速率;針對黏膜給藥存在的問題，一些刺激性較大的藥物，可加入一些輔料，改善其刺激性，或?qū)⑺幬锏挠行С煞掷矛F(xiàn)代技術(shù)進行提取分離，將其有效成分制成適宜的劑型，進行藥用，開發(fā)定量給藥及合適的給藥器具，解決定量不精確、流失和分布不均等問題?？傊浞掷矛F(xiàn)代科技，來完善、提高中藥外治醫(yī)療體系，使之變?yōu)橛兄袊厣木G色醫(yī)療體系，為人類的健康與幸福做出更大的貢獻。

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