開對(duì)大腦的救命窗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)疾病中心副主任兼神經(jīng)內(nèi)科副主任，神經(jīng)病學(xué)教研室主任，首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系副主任，主任醫(yī)師，教授，神經(jīng)病學(xué)博士，美國(guó)邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦血管病中心博士后，神經(jīng)病學(xué)博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)生化學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專家委員會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委等社會(huì)任職。擅長(zhǎng)腦血管疾病、動(dòng)脈狹窄、頭暈、暈厥、頭痛及睡眠障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

門診時(shí)間：周一上午

腦梗死，是很多人談之變色的一種疾病，當(dāng)由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)發(fā)生障礙，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而便會(huì)產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的一系列神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，十分危重。除了直接引起的休克、死亡，腦梗死導(dǎo)致的偏癱等后遺癥更是極大地?fù)p害著患者、患者家庭的生活質(zhì)量。

除了預(yù)防，腦梗死的急救非常重要?！包S金3小時(shí)”是我們經(jīng)常聽聞的腦梗急救時(shí)間窗，意思是指超過(guò)這個(gè)時(shí)間，溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，所以務(wù)必爭(zhēng)取在3小時(shí)之內(nèi)將患者送至醫(yī)院急診溶栓，有很大的概率能挽救患者的生命和改善預(yù)后。來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張擁波主任向我們分享了兩個(gè)案例：71歲的王爺爺曾在午休時(shí)突發(fā)腦梗死，所幸在1小時(shí)左右就被送至醫(yī)院，急診溶栓治療后病情得到了有效控制，患者現(xiàn)在恢復(fù)得很好，語(yǔ)言、行動(dòng)能力幾乎未受損害。而另一位77歲的奶奶卻沒(méi)有這么幸運(yùn)，也是在突發(fā)腦梗死后緊急送醫(yī)，發(fā)病后1小時(shí)40分鐘就接受了救治，但留下了嚴(yán)重的后遺癥，生活基本不能自理，造成了極大的不幸。

這兩個(gè)案例中，患者都在3小時(shí)的急救窗口內(nèi)被送至醫(yī)院開展了溶栓治療，為何一個(gè)恢復(fù)得近似常人，另一患者卻留下了嚴(yán)重的肢體、語(yǔ)言殘疾？是說(shuō)明“黃金3小時(shí)”并不能保證患者避免死亡或殘疾的命運(yùn)嗎？“黃金3小時(shí)”究竟拯救的是什么？張主任為我們一一作了解答。

張主任告訴我們，很多人都有這樣的一個(gè)認(rèn)識(shí)：時(shí)間就是大腦，腦梗死的治療與預(yù)后由送醫(yī)時(shí)間決定。這其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)。腦梗死患者的治療情況與預(yù)后并不僅僅由送醫(yī)時(shí)間決定。

腦梗死發(fā)生的時(shí)候，梗死灶中心的腦細(xì)胞通常會(huì)在4～30分鐘內(nèi)就完全死亡，再也無(wú)法修復(fù)。所以“黃金3小時(shí)”搶救的并不是梗死灶中的細(xì)胞，而是為了防止梗死區(qū)域的繼續(xù)擴(kuò)大，帶來(lái)更多腦細(xì)胞和腦組織的損傷。如果及時(shí)送醫(yī)開展溶栓治療，便有機(jī)會(huì)將梗死灶控制在較小的范圍，救下更多健康的腦組織，從而挽救患者的生命，改善患者的預(yù)后。

圖中橙紅色的就是死亡腦細(xì)胞所在的梗死中心，而周圍的藍(lán)色則是正在逐漸擴(kuò)大的腦梗死區(qū)域。這個(gè)不斷擴(kuò)大的周圍區(qū)域叫作缺血半暗帶。缺血半暗帶的位置和血流供應(yīng)情況，決定了腦梗病人的致殘和致死概率。所以患者的救治情況與梗死灶的位置以及患處的血流情況密切相關(guān)。

腦組織的供血并不全由大中血管完成，很多細(xì)小血管組成的側(cè)支循環(huán)也參與供血。當(dāng)腦梗死發(fā)生，較大的腦血管被堵死后，側(cè)支循環(huán)仍能為缺血區(qū)域供應(yīng)部分血液。如果患者的側(cè)支循環(huán)十分豐富，能夠供應(yīng)的血液比較多，那腦組織缺血壞死的情況便不會(huì)那么嚴(yán)重，梗死灶的擴(kuò)大也會(huì)慢一些。這就擴(kuò)大了患者的急救時(shí)間窗。張主任告訴我們，部分患者預(yù)后較好的原因便在于此，對(duì)于部分側(cè)支循環(huán)豐富的患者來(lái)說(shuō)，他的黃金時(shí)間可能不止3小時(shí)。

另一決定腦梗死患者生死和預(yù)后的因素便是梗死灶的位置。梗死灶中的細(xì)胞往往30分鐘內(nèi)就死亡且無(wú)法修復(fù)，這種損傷十分直接、迅速。如果梗死灶直接位于腦干，那便會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成腦干損傷，腦干上連大腦下連脊髓，同時(shí)還是呼吸中樞之所在，腦干損傷的患者極易因呼吸循環(huán)衰竭、心跳驟停而死亡。張主任告訴我們，如果患者腦梗死的位置發(fā)生在腦干，即便迅速到達(dá)醫(yī)院，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍非常高。

【專家提醒】腦梗死后的“黃金3小時(shí)”不能挽救所有患者的生命。但3小時(shí)內(nèi)溶血栓治療缺血性腦卒中獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍，每治療100位腦?；颊呒s有32位是獲益的，但是3位可能是非常危險(xiǎn)的，仍有致殘甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。總之及時(shí)送醫(yī)是必要的，但不是決定患者預(yù)后的唯一因素。

當(dāng)患者出現(xiàn)腦梗死后，往往上演的是一場(chǎng)“生死闖關(guān)”。張主任告訴我們，患者和家屬必須闖過(guò)三道關(guān)卡，才有可能挽救患者的生命。

第一關(guān)：早期識(shí)別，及時(shí)送醫(yī)

救治的前提是發(fā)現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腦梗死非常重要。張主任向我們推薦了非常簡(jiǎn)便有效的“120腦梗判斷法”，可以在1分鐘左右迅速識(shí)別患者是否出現(xiàn)了腦梗征兆。

【120腦梗判斷法】

看（1）：看面紋是否對(duì)稱。有的人嘴巴歪了，說(shuō)明出現(xiàn)問(wèn)題了。

抬（2）：手抬測(cè)試。雙手抬起來(lái)就放下，或者拿個(gè)東西就掉下來(lái)，支撐不住說(shuō)明出現(xiàn)問(wèn)題了。

聆聽（0）：語(yǔ)言功能測(cè)試。說(shuō)話不利索或者大舌頭，說(shuō)明出現(xiàn)問(wèn)題了。

【專家提醒】這三個(gè)方面任何一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題都應(yīng)該快速去醫(yī)院。

當(dāng)然還有其他典型特點(diǎn)，比如突然眼睛一側(cè)看不見、視物重影、視野缺損，或是突然頭暈、惡心、嘔吐，也要快速撥打120。

第二關(guān)：靜脈溶栓

腦梗死發(fā)生后，為了爭(zhēng)分奪秒地防止腦梗死區(qū)域擴(kuò)大帶來(lái)更多腦細(xì)胞和腦組織的損傷，一定要盡快到醫(yī)院檢查確定是不是缺血性腦血管病，排除出血后就要盡快在時(shí)間窗內(nèi)開展靜脈溶栓。

目前，臨床上搶救缺血半暗帶最為有效的途徑之一就是靜脈溶栓。但靜脈溶栓并不是萬(wàn)能的，靜脈溶栓是全身用藥，會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以靜脈溶栓一般只能進(jìn)行一次。而如果本就有腦出血的患者，或是近期接受過(guò)大手術(shù)、消化道潰瘍、泌尿道出血、皮膚黏膜出血的患者，則無(wú)法接受這項(xiàng)治療。

第三關(guān)：動(dòng)脈取栓

動(dòng)脈取栓是另一種有效的解除腦梗死的方法。主要從股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，導(dǎo)絲延動(dòng)脈到達(dá)梗死的腦血管，用支架緩慢地取出栓塊從而解除梗阻。張主任告訴我們，取栓也是有時(shí)間窗的。通常對(duì)于前循環(huán)缺血的患者，應(yīng)該在6小時(shí)之內(nèi)開展動(dòng)脈取栓;如果是后循環(huán)嚴(yán)重缺血的患者時(shí)間窗可以稍長(zhǎng)一點(diǎn)，通常不超過(guò)8小時(shí)。當(dāng)然，由于每一個(gè)患者病情、基礎(chǔ)條件不同，時(shí)間窗也會(huì)因人而異。

腦梗死雖然是一種突發(fā)疾病，但張主任告訴我們，通過(guò)在生活中的注意與控制危險(xiǎn)因素，90%腦梗死都是可以預(yù)防的！

預(yù)防腦梗死主要可以從兩個(gè)方面入手，留心腦梗死的致命環(huán)境和控制危險(xiǎn)因素。

留心腦梗死的致命環(huán)境

環(huán)境一：夜間睡眠

據(jù)臨床觀察，大約20%腦梗死發(fā)生在夜間。主要有以下兩點(diǎn)原因：①在夜間呼吸、排尿、出汗，水分大量流失，血容量就會(huì)降低;②夜間代謝會(huì)降低，心率減慢，血壓也會(huì)下降使得血流愈加緩慢，血小板就更有機(jī)會(huì)黏附在一起，如果存在血管狹窄，血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)將大大增高。

有高血壓糖尿病的患者以及患有高脂血癥的人群，如果有血管狹窄，那更要注意。

【專家提醒】睡前有意識(shí)地補(bǔ)充半杯到一杯白開水。長(zhǎng)期高血壓心臟病的人群應(yīng)該在睡前監(jiān)測(cè)一次血壓、心率，如有異常一定要引起重視，以免在夜間發(fā)生危險(xiǎn)。由于睡眠時(shí)間長(zhǎng)期超過(guò)9小時(shí)或者小于6小時(shí)都會(huì)增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，故每天睡眠時(shí)間控制在6～8小時(shí)。

環(huán)境二：早晨早餐

老年人往往合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，這些都是腦梗死的危險(xiǎn)因素，同時(shí)高齡本就是卒中的危險(xiǎn)因素之一，所以老年人群務(wù)必警惕。如果不吃早飯，容易導(dǎo)致老年人早晨出現(xiàn)低血糖或是血壓波動(dòng)，這便增加了發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

很多老年人醒得早，有起床后先活動(dòng)活動(dòng)，或者出門買菜回來(lái)再吃早飯的習(xí)慣。張主任指出，長(zhǎng)此以往會(huì)有兩個(gè)弊端：一是空腹血糖易偏低，腦組織供給不夠，會(huì)增加腦功能損害和腦供血不足的風(fēng)險(xiǎn);二是一夜睡眠后不及時(shí)補(bǔ)充水分和食物，會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，此時(shí)再增大運(yùn)動(dòng)量，更容易讓血栓形成或脫落，進(jìn)而增加腦梗死的發(fā)生概率。因此，老年人養(yǎng)成有規(guī)律地進(jìn)食早餐的習(xí)慣非常重要，絕不能忽視早餐。

【專家提醒】定時(shí)進(jìn)食早餐可以減少卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)。

環(huán)境三：按摩

這是很多人都會(huì)忽視的一個(gè)因素。曾有這樣的案例：一名29歲的女性由于過(guò)度疲勞，用一個(gè)電動(dòng)按摩枕放在脖子上按摩然后就睡著了，按摩持續(xù)了近8個(gè)小時(shí)。等到她醒了之后就發(fā)現(xiàn)右手麻木，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)的大腦半球有一個(gè)很小的梗死灶。醫(yī)生追問(wèn)她的病史，并沒(méi)有高血壓、糖尿病、遺傳疾病，也沒(méi)有異常服藥，最后做造影才發(fā)現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈的夾層導(dǎo)致的血栓。不難看出按摩是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。

顱內(nèi)動(dòng)脈是由頸動(dòng)脈向上分支后形成的，當(dāng)外力不當(dāng)或者過(guò)度撕裂導(dǎo)致頸動(dòng)脈出現(xiàn)夾層，或者斑塊脫落時(shí)，血栓就非常容易上行至顱內(nèi)引起顱內(nèi)血管的栓塞，造成腦梗死。

【專家提醒】對(duì)于已經(jīng)查出頸動(dòng)脈斑塊或者狹窄的老年人，頸部的按摩和活動(dòng)尤其應(yīng)該警惕。

甲狀軟骨向外2厘米左右，胸鎖乳突肌的深部?jī)?nèi)側(cè)是一個(gè)頸總動(dòng)脈，會(huì)分叉出頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。斑塊很容易發(fā)生在交叉的部位，所以交叉部位不能隨意按。

腦梗死如此可怕，獲救概率又如此低且充滿變數(shù)，只有控制以下高危因素，才能有效降低腦梗風(fēng)險(xiǎn)。

張主任告訴我們，如果能夠有效控制高血壓，可以降低48%的腦梗死發(fā)病概率;如果積極鍛煉，可以降低36%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);如果健康飲食，則可以使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低19%;如果拒絕吸煙，發(fā)病概率可減少12%;如果沒(méi)有心臟疾病和糖尿病，則可以避免9%和4%的風(fēng)險(xiǎn);不飲酒，風(fēng)險(xiǎn)可降低6%;血脂正常，腦梗死發(fā)生率可降低27%;而如果生活沒(méi)什么壓力，心情愉悅、舒暢，發(fā)病率也可下降6%。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）