社區(qū)居家養(yǎng)老國(guó)內(nèi)研究述評(píng)及其 整體性治理

劉亞娜 譚曉婷 董琦圓

摘? ? ? 要：目前，以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老已經(jīng)成為養(yǎng)老的主要方式。近年來(lái)，我國(guó)各地相繼開(kāi)展了不同形式的實(shí)踐探索并總結(jié)了有益的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也遇到了諸多困境，因而完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系成為社會(huì)治理的重要議題?；谡w性治理的視角，本文認(rèn)為，應(yīng)立足于完善社區(qū)功能，契合居家養(yǎng)老服務(wù)整體性、結(jié)構(gòu)性、關(guān)聯(lián)性等特點(diǎn)，以需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，形成市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)、社會(huì)參與、家庭支持、政府兜底的新格局，從整體上提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和水平。

關(guān)? 鍵? 詞：人口老齡化;社區(qū)居家養(yǎng)老;整體性治理

中圖分類(lèi)號(hào)：D669.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1007-8207（2019）11-0048-11

收稿日期：2019-07-03

自1999年起，我國(guó)開(kāi)始進(jìn)入老齡社會(huì)。據(jù)《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，到2017年末，我國(guó)65歲及以上老年人口達(dá)1.58億，占全國(guó)總?cè)丝诘?1.4%。預(yù)計(jì)到2050年，60歲以上老年人口將達(dá)4.37億，占全國(guó)總?cè)丝诘?1.2%。未富先老的現(xiàn)實(shí)加之勞動(dòng)力人口遷移以及家庭結(jié)構(gòu)小型化等因素，傳統(tǒng)的家庭照料模式難以滿(mǎn)足當(dāng)今的養(yǎng)老需求，因此，解決養(yǎng)老問(wèn)題需要全社會(huì)的共同努力。

2017年，《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《建設(shè)規(guī)劃》）提出“大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”，即指離開(kāi)家庭但在社區(qū)內(nèi)獲得養(yǎng)老服務(wù)，既包括社區(qū)日間照料中心提供服務(wù)，也包括社區(qū)作為服務(wù)平臺(tái)為居家老年人提供服務(wù)，以區(qū)別于集中居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)，其原則是建立“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。[1]社區(qū)居家養(yǎng)老在理論上兼具家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)，從各地開(kāi)展的具有不同特點(diǎn)的試點(diǎn)來(lái)看，有效地緩解了家庭養(yǎng)老壓力，但仍然面臨一些困境。黨的十九大報(bào)告提出，堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生。在幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶等方面不斷取得新進(jìn)展。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)界20年來(lái)（1999-2019年）有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老的研究成果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)析，梳理研究狀況、剖析存在的不足，基于整體性治理的視角提出未來(lái)研究和發(fā)展的建議。

一、有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老研究的基本情況

截止到2019年5月25日，在中國(guó)知網(wǎng)以“社區(qū)居家養(yǎng)老”為主題進(jìn)行檢索，1999-2019年全部中文期刊5122篇，博碩論文2204篇。CSSCI發(fā)表論文410篇，核心期刊125篇。從時(shí)間維度來(lái)看，中文期刊文獻(xiàn)發(fā)表量呈逐年攀升的趨勢(shì)，2017年為峰值，共735篇，預(yù)測(cè)2019年將達(dá)到797篇（見(jiàn)圖1）。

從分科分類(lèi)來(lái)看，1999-2019年5月，在以“社區(qū)居家養(yǎng)老”為主題的5122篇中文期刊中，研究主要集中在社會(huì)領(lǐng)域，有3666篇，占比71.57%;商業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域有221篇，占比4.31%;公共管理領(lǐng)域有196篇，占比3.83%;其他領(lǐng)域的研究占比較少（見(jiàn)圖2）。

從研究熱點(diǎn)來(lái)看，一方面，利用CiteSpace軟件統(tǒng)計(jì)，選擇“關(guān)鍵詞”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，共得到208個(gè)節(jié)點(diǎn)，1000條連線(xiàn)（N=208，E=1000）。圖譜中十字狀圖形的大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次高低，節(jié)點(diǎn)間連線(xiàn)越粗代表兩詞共同出現(xiàn)的頻率越高。圖形中深色的節(jié)點(diǎn)代表該詞具有較高的中介中心度，中介中心度越高的節(jié)點(diǎn)，反映其代表的關(guān)鍵詞越重要，在一定程度上代表了研究熱點(diǎn)（見(jiàn)圖3）。[2]

統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)頻率大于等于30次的關(guān)鍵詞有51個(gè)，本文列舉了出現(xiàn)頻率大于60次的關(guān)鍵詞（見(jiàn)表1）。由圖3和表1可以看出，中心度較高的關(guān)鍵詞分別是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)（0.15）、居家養(yǎng)老服務(wù)（0.14）、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（0.13）、養(yǎng)老服務(wù)（0.11）、老年人（0.11）、居家養(yǎng)老（0.10）、養(yǎng)老模式（0.10）、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（0.10）、社區(qū)居家養(yǎng)老（0.09）、人口老齡化（0.08）、社區(qū)（0.08）、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（0.08）、老年人口（0.08）、為老服務(wù)（0.08）等。即1999-2019年間有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老的研究熱點(diǎn)主要集中于以上這些方面。

另一方面，從關(guān)鍵詞突現(xiàn)態(tài)勢(shì)分析。突現(xiàn)性關(guān)鍵詞是指在某一段內(nèi)出現(xiàn)頻率比較高的關(guān)鍵詞，從其出現(xiàn)的不同時(shí)期可以看出社區(qū)居家養(yǎng)老的研究熱點(diǎn)呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。[3]按照起始時(shí)間呈現(xiàn)的突現(xiàn)性關(guān)鍵詞一共有56個(gè)，這些突現(xiàn)性關(guān)鍵詞的突現(xiàn)強(qiáng)度存在差異，突現(xiàn)強(qiáng)度最強(qiáng)的是2017年突現(xiàn)至今的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”;2001年“居家養(yǎng)老”開(kāi)始成為研究熱點(diǎn)，到2005年結(jié)束，強(qiáng)度為5.4206;2005年“家庭養(yǎng)老”成為研究熱點(diǎn)，到2008年結(jié)束，強(qiáng)度為3.9777。從突現(xiàn)性關(guān)鍵詞來(lái)看，目前的研究熱點(diǎn)主要集中于互聯(lián)網(wǎng)+、養(yǎng)老服務(wù)模式、居家社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社會(huì)組織、智慧養(yǎng)老以及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)等（見(jiàn)圖4）。

從發(fā)文機(jī)構(gòu)及作者情況來(lái)看。以選擇機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，共得到355個(gè)節(jié)點(diǎn)，49條連線(xiàn)（N=355，E=49），即有355個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)表過(guò)以社區(qū)居家養(yǎng)老為主題的中文期刊論文。選擇出現(xiàn)頻次大于5的機(jī)構(gòu)繪制機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜，因各機(jī)構(gòu)署名級(jí)別不統(tǒng)一，對(duì)高等院校機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)進(jìn)行了整合，將署名級(jí)別不統(tǒng)一的高等院校進(jìn)行合并處理。如將上海工程技術(shù)大學(xué)和上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院等統(tǒng)一為上海工程技術(shù)大學(xué)。上海工程技術(shù)大學(xué)出現(xiàn)頻次為30次，居于首位;華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院出現(xiàn)的頻次為24次;蘇州大學(xué)社會(huì)學(xué)院出現(xiàn)頻次為22次。此外，還有南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院、武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心等也在該研究領(lǐng)域作出了較大的貢獻(xiàn)。圖中顯示圓環(huán)之間的連線(xiàn)較少，僅有的連線(xiàn)也較細(xì)，說(shuō)明各機(jī)構(gòu)之間的合作比較少（見(jiàn)圖5）。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)貢獻(xiàn)較大的學(xué)者之間連線(xiàn)較少，多為獨(dú)立發(fā)文，說(shuō)明作者間合作不顯著。

二、有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老研究的主要內(nèi)容

（一）社區(qū)居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀、相關(guān)政策及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老日益成為減輕養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的主要方式。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐表明，社區(qū)居家養(yǎng)老是一種符合老年人偏好、維護(hù)家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)成本更優(yōu)的養(yǎng)老方式（石錚，2018）。讓老年人盡可能長(zhǎng)時(shí)間地生活在家庭和社區(qū)已被認(rèn)為是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心議題。

1.社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀。我國(guó)老年人口基數(shù)大、增速快，高齡化趨勢(shì)明顯，且地區(qū)發(fā)展不平衡。在養(yǎng)老方式上，作為最傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式受到了家庭人力資源日益短缺、養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)化要求等的沖擊，養(yǎng)老功能逐漸弱化。而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在滿(mǎn)足不同養(yǎng)老需求方面有一定的優(yōu)越性和靈活性，但總體來(lái)看，普遍存在床位數(shù)量少、服務(wù)人員短缺、專(zhuān)業(yè)化分工程度低、養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容較為單一等問(wèn)題，因此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的可持續(xù)發(fā)展還需進(jìn)一步完善相關(guān)法律制度并做到全面落實(shí)。社區(qū)作為居民生活的共同體，與人們關(guān)系密切;作為養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的載體，具有吸收、整合社會(huì)資源的優(yōu)勢(shì)。社區(qū)居家養(yǎng)老通過(guò)政府扶持、社會(huì)參與、市場(chǎng)運(yùn)作，逐步建立起了以家庭養(yǎng)老為核心，以專(zhuān)業(yè)化服務(wù)為依靠，向居家老年人提供生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化娛樂(lè)的服務(wù)體系，滿(mǎn)足了社區(qū)老年人在家養(yǎng)老的需求（祁峰，2011）。社區(qū)居家養(yǎng)老內(nèi)容和形式較為靈活且富有彈性，學(xué)者們?cè)谔接懮鐓^(qū)居家養(yǎng)老的必要性、優(yōu)越性、可行性及提供主體和方式的基礎(chǔ)上，對(duì)這一養(yǎng)老方式持普遍認(rèn)同的態(tài)度;同時(shí)還探討了服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)作機(jī)制、工作人員專(zhuān)業(yè)化等問(wèn)題，認(rèn)為在資金投入、市場(chǎng)培育、服務(wù)輸送與利用等方面還有進(jìn)一步完善的空間（王莉莉，2013）。

2.社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)政策。當(dāng)前，社區(qū)居家養(yǎng)老基本政策已經(jīng)出臺(tái)，配套制度正在逐步完善。[4]2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部、財(cái)政部等部門(mén)《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》，首次提出“在供養(yǎng)方式上堅(jiān)持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的發(fā)展方向，其后，上海、北京、大連、南京、寧波等地開(kāi)始了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐探索。2005年，民政部發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)的通知》提出，建立以國(guó)家、集體投入為主導(dǎo)，以社會(huì)力量投入為新的增長(zhǎng)點(diǎn)，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)老年福利服務(wù)為依托，以老年福利服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干的老年福利服務(wù)體系，為老年人提供生活照料服務(wù)。此后，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)性地位在各種政策文件中得到確認(rèn)，如2006年全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門(mén)出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》、全國(guó)老齡委發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃（2006-2010年）》等，確立了政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)等方式，使具有中國(guó)特色的養(yǎng)老服務(wù)體系逐步得到完善。2008年，全國(guó)老齡委辦公室等部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》，正式以文件的方式定義社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，各省市也陸續(xù)出臺(tái)政策，全面開(kāi)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作。

3.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。西方主要發(fā)達(dá)國(guó)家基于“在地老化”的理念及相對(duì)成本優(yōu)勢(shì)，使社區(qū)居家養(yǎng)老有替代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的趨勢(shì)。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家特別是歐洲國(guó)家的老年人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老的比例遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（王震，2018）。各國(guó)在發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中，政府不斷完善相關(guān)法律和政策支持體系，通過(guò)多種方式或直接撥款或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，鼓勵(lì)和扶持市場(chǎng)和社會(huì)力量參與;同時(shí)，出資興建社區(qū)照顧設(shè)施，培養(yǎng)和聘用專(zhuān)業(yè)服務(wù)人才，護(hù)理人員或社工全程參與服務(wù)對(duì)象評(píng)估、服務(wù)遞送、評(píng)估反饋等。為促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，實(shí)施技能培訓(xùn)與大學(xué)教育接軌、養(yǎng)老服務(wù)持證上崗等職業(yè)準(zhǔn)入制度，保證高素質(zhì)服務(wù)人員的供給（李長(zhǎng)遠(yuǎn)，2014）。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的實(shí)踐和政府應(yīng)履行的職能

近年來(lái)，在社區(qū)居家養(yǎng)老實(shí)踐中，各地因地制宜，在運(yùn)作模式、服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)范等方面不斷進(jìn)行探索創(chuàng)新?；蛞哉?gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式激活社會(huì)供給，推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育，如北京、上海、南京、廣州、天津、重慶、成都、武漢等城市社區(qū)較為普遍;或加大對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的政策支持和財(cái)政補(bǔ)貼力度，如北京向高齡老人發(fā)放社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)“老年券”;或?qū)ι鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)予以財(cái)政補(bǔ)貼，如山東、四川、福建等地的城市社區(qū)日間照料中心和農(nóng)村的幸福院建設(shè)等;或推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，但總體來(lái)看仍存在一些問(wèn)題，如資金不足、服務(wù)水平不高、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全、專(zhuān)業(yè)化程度不強(qiáng)、市場(chǎng)主體進(jìn)入積極性不高等。此外，圍繞失能、半失能老人還需探索建立包括政策、資金、人才等方面的支持體系（李長(zhǎng)遠(yuǎn)，2014）。目前，我國(guó)的社會(huì)保障體系尚未健全，因此，應(yīng)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題，政府需要履行相應(yīng)的職能，如合理配置養(yǎng)老資源、籌集養(yǎng)老資金、提供養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、做好規(guī)劃監(jiān)管工作等。在開(kāi)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方面，政府還需解決相關(guān)法律制度、服務(wù)評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制不完善、政府引導(dǎo)和支持力度不夠、社會(huì)力量與民間資本參與不足等問(wèn)題。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老研究存在的不足

當(dāng)前，學(xué)界主要從社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)、老年學(xué)、醫(yī)療護(hù)理等領(lǐng)域開(kāi)展理論探討和實(shí)踐觀(guān)察，研究主要集中于社區(qū)居家養(yǎng)老的意義、現(xiàn)狀、模式選擇、困境、服務(wù)供給和存在的問(wèn)題以及國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒、發(fā)展對(duì)策等方面，或從醫(yī)學(xué)護(hù)理、老年學(xué)等學(xué)科角度探討老年人護(hù)理、生活質(zhì)量及影響因素、長(zhǎng)期照護(hù)需求、意愿、照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等，或?qū)Τ鞘谢虻貐^(qū)開(kāi)展實(shí)證調(diào)查研究，總結(jié)相關(guān)工作及經(jīng)驗(yàn)等。

總體來(lái)看，現(xiàn)有研究存在以下兩個(gè)問(wèn)題：一是集中于對(duì)現(xiàn)象和經(jīng)驗(yàn)的描述，或傾向于宏觀(guān)體系構(gòu)建、描述性分析和規(guī)范性闡述，缺乏基于成熟的理論框架對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老基本規(guī)律的解釋?zhuān)蚍謩e開(kāi)展個(gè)別地區(qū)的實(shí)證研究，缺乏對(duì)普適性經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律的總結(jié)。二是缺乏跨學(xué)科之間的合作與交流，沒(méi)有形成跨學(xué)科、跨領(lǐng)域的學(xué)術(shù)成果。隨著養(yǎng)老需求的日益多元化和個(gè)性化，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)契合系統(tǒng)整體性、結(jié)構(gòu)性、關(guān)聯(lián)性等特點(diǎn)，服務(wù)體系應(yīng)實(shí)現(xiàn)整合協(xié)調(diào)運(yùn)行，在實(shí)踐中解決養(yǎng)老服務(wù)資源存在的部門(mén)、行業(yè)、單位分割等關(guān)鍵性問(wèn)題，探討整體協(xié)調(diào)的支持體系及運(yùn)行機(jī)制;同時(shí)，客觀(guān)反思社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的不足及缺陷，突破傳統(tǒng)的以生活照料和家政服務(wù)為主的格局，探索向老年人精神慰藉、醫(yī)療康復(fù)及自身發(fā)展等多層次、高品質(zhì)需求方向發(fā)展，拓展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容及形式。

四、我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老的整體性治理

養(yǎng)老問(wèn)題是關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和健康發(fā)展的重要民生問(wèn)題，不僅關(guān)系到個(gè)人和家庭幸福，也關(guān)系到全社會(huì)的和諧，需要全社會(huì)共同努力、協(xié)同應(yīng)對(duì)。筆者認(rèn)為，在整體性治理視閾下，既需要樹(shù)立正確的治理理念和整體性治理目標(biāo)，也需要明晰治理主體及其功能定位，這樣，才能構(gòu)建協(xié)調(diào)有效的社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)制。

（一）整體性治理理念：“養(yǎng)老情懷、公共精神、社會(huì)責(zé)任”

解決養(yǎng)老問(wèn)題，首先，應(yīng)具有養(yǎng)老情懷、秉持公共精神、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任?！袄衔崂?，以及人之老”。對(duì)于每個(gè)家庭而言，養(yǎng)老問(wèn)題只是時(shí)間先后與程度輕重的差別;對(duì)于社會(huì)整體而言，如果不能及時(shí)有效應(yīng)對(duì)，就會(huì)給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)發(fā)展。在家庭內(nèi)部踐行傳統(tǒng)的孝道文化，就能為全社會(huì)營(yíng)造尊老、敬老、愛(ài)老的淳樸民風(fēng)，為養(yǎng)老文化的形成夯實(shí)基礎(chǔ)。其次，要有大視野、大胸懷，倡導(dǎo)公共精神。養(yǎng)老是一種社會(huì)責(zé)任，與每個(gè)人息息相關(guān)，需要人人參與，而且養(yǎng)老事關(guān)兩、三億老年人晚年的幸福，也涉及10多億年輕人的未來(lái)。無(wú)論是政府決策制定者還是企業(yè)主體或者是社會(huì)志愿服務(wù)團(tuán)體、具體護(hù)理老年人的工作人員，都需要從觀(guān)念上、理念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變。一是政府要重視養(yǎng)老問(wèn)題，重視法律、制度、政策的完善并積極推進(jìn)政策落實(shí)與執(zhí)行，同時(shí)，要打破單個(gè)政府部門(mén)主抓主管養(yǎng)老工作的固有思維和模式，由各個(gè)部門(mén)協(xié)同應(yīng)對(duì)。二是政府不能包攬所有養(yǎng)老事務(wù)，需要引入企業(yè)主體，激活養(yǎng)老市場(chǎng)。三是企業(yè)主體在保障從業(yè)人員待遇和福利的基礎(chǔ)上，要激勵(lì)員工發(fā)自?xún)?nèi)心地關(guān)心、愛(ài)護(hù)每一個(gè)老年人;志愿服務(wù)者應(yīng)具有一定的奉獻(xiàn)精神。

（二）整體性治理目標(biāo)：“系統(tǒng)整合、服務(wù)綜合、協(xié)同運(yùn)行”

整體性治理是指構(gòu)建以公眾需求為導(dǎo)向，為公眾提供無(wú)縫隙且非分離的整體性服務(wù)的政府治理模式。[5]其根本目的是滿(mǎn)足公眾需求，將協(xié)調(diào)、整合和責(zé)任作為治理策略，運(yùn)用信息技術(shù)手段，協(xié)調(diào)多個(gè)治理主體，實(shí)現(xiàn)治理層次、功能、信息系統(tǒng)和責(zé)任機(jī)制的整合。[6]將整體性治理理論嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老體系及運(yùn)行機(jī)制中，明確社區(qū)居家養(yǎng)老的多元化、多層次主體，形成合作博弈格局，剖析不同主體的價(jià)值基礎(chǔ)、行為邏輯、能力范圍及面臨的挑戰(zhàn)，這樣，才能在以提供需求為導(dǎo)向的差異化、可持續(xù)、品質(zhì)化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立協(xié)同整合運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老方式。

⒈社區(qū)居家養(yǎng)老整體性治理的核心是以政府為主體，形成“市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)、社會(huì)參與、家庭支持、政府兜底”的多元治理格局。首先，政府應(yīng)統(tǒng)籌社區(qū)居家養(yǎng)老資源。在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，加強(qiáng)引導(dǎo)、管理、監(jiān)督。一方面，制定并出臺(tái)配套政策，提供財(cái)政保障。穩(wěn)定的資金支持是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)得以持續(xù)的重要前提，而相關(guān)法律政策是保障。即政府運(yùn)用政策手段調(diào)配社會(huì)資源，制定發(fā)展規(guī)劃及相應(yīng)的管理制度，并對(duì)機(jī)構(gòu)、服務(wù)及從業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督管理。另一方面，養(yǎng)老服務(wù)涉及財(cái)政、社會(huì)保險(xiǎn)、就業(yè)、福利、教育、衛(wèi)生、環(huán)保及其他多方面的政府職能，涉及民政、人力資源和社會(huì)保障等多個(gè)部門(mén)，因此，要理清各職能部門(mén)的管理職責(zé)和范圍，在社區(qū)居家養(yǎng)老體系建設(shè)中做到信息共享、共同決策。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)在行政上歸屬民政部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，而社區(qū)承擔(dān)著許多社會(huì)管理與服務(wù)的功能，但社區(qū)在用地、活動(dòng)開(kāi)展等方面會(huì)遇到一定的阻礙，如專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員和明晰的職責(zé)規(guī)范要求及指導(dǎo)就沒(méi)有主動(dòng)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力。因此，解決社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的問(wèn)題，需要調(diào)動(dòng)街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)的積極性，對(duì)接社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時(shí)，地方政府要做好輿論引導(dǎo)和宣傳工作，大力支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。其次，企業(yè)主體應(yīng)積極參與，提供可持續(xù)的高品質(zhì)服務(wù)。企業(yè)主體進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，在享受政府政策優(yōu)惠及相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，需要積極探索良性發(fā)展的運(yùn)營(yíng)模式，不斷拓展視野，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為社區(qū)居家養(yǎng)老提供多層次、多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)。同時(shí)，還要整合護(hù)理、醫(yī)療、照護(hù)等資源，不斷提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平。再次，以社會(huì)力量為補(bǔ)充，提供差異化服務(wù)。志愿者團(tuán)體是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的重要補(bǔ)充力量，有助于緩解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員短缺的矛盾，在擴(kuò)展基本養(yǎng)老照護(hù)之外的文化娛樂(lè)、精神慰藉等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，志愿服務(wù)具有靈活性，能夠調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，豐富社區(qū)文化生活并營(yíng)造良好的養(yǎng)老氛圍。最后，家庭應(yīng)轉(zhuǎn)變觀(guān)念，敬老愛(ài)老，實(shí)現(xiàn)老有所依、老有所養(yǎng)、老有所居、老有所安。一方面，家庭應(yīng)發(fā)揮贍養(yǎng)、親情和住所功能。[7]養(yǎng)老要有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中，家庭贍養(yǎng)是底線(xiàn)和基礎(chǔ)。贍養(yǎng)老人既是每一個(gè)子女應(yīng)盡的義務(wù)，也是中華民族的傳統(tǒng)美德，子女要承擔(dān)起贍養(yǎng)老人的責(zé)任，為其養(yǎng)老提供必要的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)保障。同時(shí)，親情關(guān)懷具有不可替代性。隨著核心家庭的日益增多，人口老齡化遭遇少子化，加之大量的年輕人到異地求學(xué)與工作的現(xiàn)實(shí)，家庭親情的慰藉受到地域和時(shí)間的限制，空巢老人家庭數(shù)量不斷增加，對(duì)此，需要采取多種方式強(qiáng)化代際之間的交流和溝通，給予老年人更多的親情關(guān)懷。此外，家庭還要?jiǎng)?chuàng)造條件，為老年人提供住所，解決老有所居問(wèn)題，以滿(mǎn)足在家的生活照料和醫(yī)療護(hù)理等居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

⒉社區(qū)居家養(yǎng)老整體性治理的根本是以需求為導(dǎo)向，提供切實(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。整體性治理強(qiáng)調(diào)以需求為基礎(chǔ)的整合，這種整合貫穿于治理結(jié)構(gòu)和過(guò)程之中。養(yǎng)老問(wèn)題比較復(fù)雜，每個(gè)老年人的身體狀況會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)不同狀況和需求上的變化，因此，提供的養(yǎng)老服務(wù)不能盲目，要基于現(xiàn)實(shí)條件和能力， 針對(duì)不同群體的需求因地制宜地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時(shí)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，服務(wù)內(nèi)容涵蓋面廣，包括生活照料、人際關(guān)系、精神慰藉等，因而需要提供多層次的服務(wù)。

⒊社區(qū)居家養(yǎng)老整體性治理的關(guān)鍵是建立相關(guān)機(jī)制。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的整體性治理以共享資源、互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)為基礎(chǔ)，注重全局、系統(tǒng)的整合，協(xié)調(diào)整合與信任機(jī)制，建立協(xié)同責(zé)任及監(jiān)督反饋機(jī)制，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，整體提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平。一是整合專(zhuān)業(yè)化服務(wù)隊(duì)伍。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，需要政府加大社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)投入力度，整合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，保障養(yǎng)老資金和資源的合理使用;需要專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療護(hù)理、陪醫(yī)就診、日常照料、精神慰藉、生活幫扶多方面做出努力;二是加強(qiáng)協(xié)調(diào)，側(cè)重手段和方法，這是確保整體性治理的關(guān)鍵。目前，稅收優(yōu)惠、補(bǔ)貼、特許經(jīng)營(yíng)、合同外包和代金券等方式已經(jīng)被嘗試用于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐，并收到了初步的效果。[8]三是信任。信任是系統(tǒng)運(yùn)行的基石。沒(méi)有信任，在社區(qū)層面就缺乏開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)。四是監(jiān)督。監(jiān)督與反饋的有機(jī)協(xié)同，能夠促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的順利開(kāi)展。五是信息共享。在社區(qū)層面，通過(guò)信息技術(shù)及時(shí)有效地提供相關(guān)信息，能夠提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)。

⒋社區(qū)居家養(yǎng)老整體性治理的保障是人才隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化和管理人才的開(kāi)放思維。一是人才隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化。從事社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的工作人員不僅需要具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理等知識(shí)以及有關(guān)老年人慢性病、健康保養(yǎng)等醫(yī)療養(yǎng)護(hù)知識(shí)，還需要對(duì)老年人進(jìn)行心理健康維護(hù)，這就需要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老人才隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化。具體而言，從國(guó)家層面完善相關(guān)政策和制度，培養(yǎng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需要的醫(yī)學(xué)及照護(hù)專(zhuān)門(mén)人才，并設(shè)置相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格考試制度，選拔任用專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老的服務(wù)。同時(shí)，對(duì)相關(guān)工作人員開(kāi)展技能、倫理道德、職業(yè)素養(yǎng)等培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老的認(rèn)同感、責(zé)任感。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)還可以探索與護(hù)理學(xué)校建立人才培養(yǎng)合作機(jī)制，充實(shí)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍。二是管理人才的開(kāi)放思維。社區(qū)開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)，需要有長(zhǎng)期從事社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的決心，開(kāi)拓具有可行性的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。這就需要社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的開(kāi)辦者和管理者不僅需要國(guó)際化的視野、開(kāi)放的思維，吸收和借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，還需要有勇于創(chuàng)新的勇氣和信心，因地制宜地開(kāi)展具有本地特色的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。

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