靜脈氫嗎啡酮泵治療前列腺癌難治性癌痛1 例

張軒搏 陳俊霖 翟貫虹 王靜知 張 琢 張 平

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延邊 133000）

導(dǎo) 言癌痛作為腫瘤病人最常見的合并癥，發(fā)生率高達(dá)70%，雖然能夠被解決，但往往被忽視，更有約20% 的頑固性癌痛病人藥物治療效果不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，成為癌痛治療中的“痛點(diǎn)”，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，這些病人尤其需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)將啟動(dòng)《中國癌痛診療狀況藍(lán)皮書》項(xiàng)目，并聯(lián)合百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，千名相關(guān)專家，為萬名癌痛病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；深化“難治性疼痛規(guī)范化診療示范基地”項(xiàng)目以及升級(jí)“疼痛患者熱線(400-686-5813)”，使癌痛規(guī)范化診療落地；加強(qiáng)培訓(xùn)、廣泛推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”項(xiàng)目，通過多期的難治性癌痛臨床案例研討和技能比拼，提高臨床醫(yī)師的參與力度，進(jìn)一步推進(jìn)難治性癌痛規(guī)范化診療理念及實(shí)踐，提升難治性癌痛規(guī)范化診療水平。每期將評(píng)選出對(duì)臨床具有借鑒價(jià)值的典型難治性癌痛案例，并邀請(qǐng)多學(xué)科專家進(jìn)行全面的解析點(diǎn)評(píng)，刊登在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》合理用藥欄目中（本期為第11 篇），希望這些典型案例成為難治性癌痛規(guī)范化診療的參考，為廣大臨床醫(yī)師提供思路和方法，共同推動(dòng)難治性癌痛規(guī)范化診療事業(yè)發(fā)展，為提高癌痛病人的生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)！

（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)腫瘤合理用藥專家委員會(huì)副主任委員、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會(huì)主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)前任主任委員）

1. 一般資料

病例，男性，89 歲，因“下腹部疼痛且排尿困難1 月”入院就診。MRI 示：前列腺癌，雙側(cè)股骨及骨盆信號(hào)異常。骨穿病理報(bào)告示：分化差的癌，CK(+)、K-167(15%)、Syn(+)、P504S(+)。細(xì)胞學(xué)穿刺示：上皮源性腫瘤細(xì)胞。診斷為“前列腺癌”。病人因體質(zhì)較弱無法進(jìn)行放化療遂居家口服鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療?？诜┝窟_(dá)到200 mg 難以控制疼痛，故來我科就診。

2.入院查體

病人臥床咳泡沫型白色痰。左側(cè)胸背部及腰部感燒灼樣疼痛及發(fā)緊感，并行走時(shí)踩棉花感及落空感，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛明顯。靜息狀態(tài)下病人VAS 評(píng)分3～4 分。夜間偶發(fā)針刺樣疼痛伴觸電感?；顒?dòng)后疼痛加重VAS 評(píng)分7～8 分，雙側(cè)胸廓擠壓試驗(yàn)(+)，多處胸腰椎壓痛、叩擊痛明顯。聽診：雙肺可聞及濕啰音。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

輔助檢查：胸部CT 示：雙肺多發(fā)實(shí)變影，兩側(cè)胸腔積液。T11壓縮性骨折，雙側(cè)多肋骨及椎體骨質(zhì)破壞，結(jié)合臨床考慮轉(zhuǎn)移癌。

4.疼痛評(píng)估

病人診斷明確，全身多關(guān)節(jié)疼痛為骨轉(zhuǎn)移性癌痛，間斷性、發(fā)作性疼痛，活動(dòng)后加重，靜息狀態(tài)下緩解。發(fā)作時(shí)沿左側(cè)胸肋間及腰背部以及左下肢放射性疼痛，疼痛性質(zhì)為發(fā)緊感、針刺樣、電擊樣、燒灼樣疼痛為主，考慮腫瘤侵犯椎體及肋骨，壓迫神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，尤其下地活動(dòng)和翻身起臥時(shí)疼痛加重，以夜間睡眠時(shí)尤為明顯，病人每日出現(xiàn)爆發(fā)痛4～6 次，發(fā)作時(shí)3 min 左右達(dá)疼痛高峰，VAS 評(píng)分7～8 分，口服鹽酸嗎啡片無法緩解，一般持續(xù)30 min。綜合評(píng)定該病人VAS 評(píng)分7～8 分。

5. 臨床診斷

①前列腺繼發(fā)惡性腫瘤；②多處骨轉(zhuǎn)移-病理性骨折；③肺炎。

6. 鎮(zhèn)痛治療

入院后鎮(zhèn)痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片120 mg, q12 h，VAS 評(píng)分4 分。24 h 爆發(fā)痛3 次，發(fā)作迅速且難以忍受，平均持續(xù)30 min 左右，VAS 評(píng)分7 分，口服鹽酸嗎啡片30 mg 后，VAS評(píng)分4 分。

常規(guī)用藥后，發(fā)作爆發(fā)痛時(shí)VAS 評(píng)分7 分，持續(xù)30 min，給予鹽酸嗎啡片30 mg 半小時(shí)后，VAS評(píng)分5分，同時(shí)病人出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等癥狀，考慮病人出現(xiàn)毒麻藥不良反應(yīng)。遂診斷為“難治性癌痛”。

根據(jù)《難治性癌痛專家指南》，建議行PCIA鎮(zhèn)痛，病人因個(gè)人因素?zé)o法耐受口服大劑量阿片類藥物且爆發(fā)痛頻繁而接受PCIA 鎮(zhèn)痛建議。

首泵計(jì)算氫嗎啡酮?jiǎng)┝考s每日8 mg，背景量為每小時(shí)0.3 mg，PCA 量 0.1 mg，鎖定時(shí)間 30 min。24 h 內(nèi)自控鎮(zhèn)痛10 次，VAS 評(píng)分8 分。后調(diào)整電子泵為持續(xù)量每小時(shí)0.45 mg，PCA 量0.2 mg，鎖定時(shí)間30 min，24 h 內(nèi)手動(dòng)3 次，VAS 評(píng)分3～4 分。繼續(xù)調(diào)整電子泵為持續(xù)量每小時(shí)0.55 mg，PCA 量0.3 mg，鎖定時(shí)間30 min，24 h 內(nèi)手動(dòng)次數(shù)1 次，VAS 評(píng)分0～2 分。計(jì)算該24 h 泵入藥物總量為13.5 mg。后持續(xù)此參數(shù)行PCIA 鎮(zhèn)痛，病人在該參數(shù)下3 日內(nèi)鎮(zhèn)痛效果顯示：疼痛控制良好，VAS 評(píng)分0～2 分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)1 次，持續(xù)5～10 min，經(jīng)追加設(shè)定參數(shù)劑量快速緩解，且無明顯惡心嘔吐、頭暈、面色蒼白等不良反應(yīng)。遂囑病人出院居家自行PCIA 治療。

其他治療：住院期間全程給予病人抗感染、抗骨質(zhì)破壞等對(duì)癥治療。

出院隨訪：病人帶泵出院，半月添加一次藥物。因病人骨轉(zhuǎn)移較多且年齡較大，雖不能實(shí)現(xiàn)自由行走，但生活質(zhì)量明顯提高，靜息狀態(tài)VAS評(píng)分為1分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)為0～1 次，經(jīng)追加泵入藥物可明顯緩解，且無藥物不良反應(yīng)。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

河南省腫瘤醫(yī)院 謝廣倫教授：難治性癌痛對(duì)病人生活質(zhì)量影響巨大，嚴(yán)重折磨病人身心，屬臨床急癥，需盡快充分鎮(zhèn)痛。該病例為長期口服大劑量鹽酸羥考酮緩釋片且合并惡心嘔吐伴有消化道功能障礙的難治性癌痛病人，通過采用靜脈PCA 氫嗎啡酮快速滴定及后續(xù)的帶泵維持治療取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，明顯提高了病人生活質(zhì)量，是1 例較為成功的癌痛治療病例。由于難治性癌痛病人病情的復(fù)雜性，實(shí)際臨床工作中癌痛的治療要遠(yuǎn)比三階梯止痛治療復(fù)雜的多，對(duì)于口服阿片藥物治療失敗的難治性癌痛，可通過阿片藥物輪換或（和）改變給藥途徑的方式進(jìn)行后線治療，而不是一味地增加口服藥物。靜脈PCA 具有起效迅速、劑量調(diào)整方便、血藥濃度穩(wěn)定、胃腸道不良反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)，在難治性癌痛的治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 王昆教授：本病例為前列腺癌，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，椎體壓縮骨折，肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移及骨折，每日多次爆發(fā)痛。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移多為成骨性骨轉(zhuǎn)移，有些病人可能出現(xiàn)成骨溶骨混合性骨轉(zhuǎn)移。本例病人由于出現(xiàn)椎體壓縮骨折，多發(fā)肋骨骨折，可能存在混合性骨轉(zhuǎn)移，骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)爆發(fā)痛。由于持續(xù)服用鹽酸羥考酮緩釋片逐漸加量，控制爆發(fā)痛效果欠佳，改用PCA氫嗎啡酮控制疼痛，由于初次給藥劑量偏低，經(jīng)過逐步滴定、增量后，疼痛獲得了有效的緩解。本病例的特點(diǎn)是對(duì)于爆發(fā)痛頻發(fā)，鎮(zhèn)痛效果較差，PCA既可以作為解救方法，又可以給予病人藥物劑量滴定。同時(shí)氫嗎啡酮與羥考酮緩釋劑不存在交叉耐受，改用氫嗎啡酮也可以提升鎮(zhèn)痛效能。通過3 次調(diào)整用藥，日劑量從氫嗎啡酮注射劑8 mg，逐漸遞增至13.5 mg，鎮(zhèn)痛效果從8 分降至1 分，爆發(fā)痛從每日4 次降至1 次，疼痛獲得了有效的控制。本病例治療過程提示，癌痛基本為個(gè)體化，不能通過腫瘤類型，轉(zhuǎn)移部位來預(yù)示疼痛的特點(diǎn)、程度及治療效果。一般而言，前列腺癌多為成骨性骨轉(zhuǎn)移，骨結(jié)構(gòu)較為堅(jiān)硬，缺乏彈性和柔韌性。到了腫瘤晚期，骨結(jié)構(gòu)可能為混合性破壞，支撐力下降，椎體壓縮骨折，肋骨骨折，增加了疼痛程度，容易出現(xiàn)爆發(fā)痛。及時(shí)改變鎮(zhèn)痛方式，盡快消除疼痛，是腫瘤晚期治療的基本原則。