內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在進(jìn)食困難患者中的應(yīng)用

肖 玲，阮巍山，楊玉宇，徐 莉 （廣東省中山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東中山 528400)

內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG)是內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療的一項(xiàng)無(wú)需全身麻醉的造瘺技術(shù)，僅在床邊麻醉下即可進(jìn)行。此技術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、管飼安全、方便，患者容易接受。患者直接予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持后，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少誤吸發(fā)生，對(duì)于胃腸道功能尚未喪失的危重患者，胃造瘺術(shù)后行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較全胃腸外營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)、快捷，且符合患者生理要求。我科對(duì)30例患者采用PEG進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2018年6月在我院住院的患者30例，男18例，女12例，年齡49～73歲，平均(62.0±1.2)歲。其中腦血管意外后遺癥患者12例，鼻咽癌放療患者8例，老年癡呆、拒絕進(jìn)食患者5例，重型顱腦損傷意識(shí)障礙時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者5例。所有患者均為胃腸功能正常而不能經(jīng)口進(jìn)食，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持及留置胃管超過(guò)1個(gè)月者。

1.2 方法

患者在傷后第3～7天進(jìn)行PEG手術(shù)，術(shù)后開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，具體如下：

1.2.1 術(shù)前 術(shù)前檢查患者的血常規(guī)和凝血功能，并向患者及其家屬交代病情，詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程，使其了解術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和治療措施等，說(shuō)明PEG的必要性，消除患者的緊張、恐懼心理。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 禁食8～12 h以上，術(shù)中患者先取左側(cè)臥位，頭稍微前伸，置入胃鏡行常規(guī)電子胃鏡檢查，觀察患者胃部有無(wú)器質(zhì)性病變，如腫瘤或幽門(mén)梗阻等?；颊呷∑脚P位，頭部抬高15～30°，充分充氣張開(kāi)胃壁，使胃壁皺襞變平，貼近腹壁。選擇胃體中部前壁為穿刺點(diǎn)，助手用手壓迫腹壁，術(shù)者于胃部被壓的隆起點(diǎn)確定為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，于腹壁皮膚穿刺點(diǎn)處切一小切口，借助內(nèi)鏡光源，將套管針經(jīng)腹壁垂直穿入胃腔，退出套管針芯，把引導(dǎo)導(dǎo)絲經(jīng)穿刺管置入胃內(nèi)，用活檢鉗夾住導(dǎo)絲，并經(jīng)口退出內(nèi)鏡、活檢鉗和導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲與PEG導(dǎo)管尾部相連，然后邊拉腹壁通出的導(dǎo)絲，邊將PEG管經(jīng)口送入胃內(nèi)，拉出腹壁。然后再置入胃鏡查看造瘺蘑菇頭位置及其與胃壁的松緊度是否合適，固定導(dǎo)管，封閉切口，如圖1。術(shù)中注意造瘺管的固定。造瘺術(shù)后6～8 h如出現(xiàn)腸鳴音即可根據(jù)患者需要持續(xù)性或分次集中喂飼，主張少食多餐。鼻飼時(shí)輸注量及速度應(yīng)嚴(yán)格按照胃排空的情況而定。術(shù)后造瘺管每天局部消毒，更換敷料，保持局部干燥、無(wú)滲出。

圖1 胃造瘺示意圖

1.2.3 術(shù)后觀察和處理 觀查術(shù)后造口周圍炎、出血、腹瀉、誤吸、斷管、堵管、脫管的發(fā)生情況，并給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

30例中29例手術(shù)成功，手術(shù)耗時(shí)15～45 min，平均30.0 min。所有病例均未出現(xiàn)胃食管穿孔、誤吸等并發(fā)癥，術(shù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者基本情況較術(shù)前明顯改善，體質(zhì)量增加3～5 kg，平均4.0 kg。10例保留胃造瘺管至今，最長(zhǎng)已達(dá)1 a，期間均在置管術(shù)后1～3個(gè)月行換管術(shù)，換管后患者情況較佳。7例患者因病情改善可自行進(jìn)食。

2.2 并發(fā)癥及處理

2例(6.7%)出現(xiàn)造瘺口周圍炎，予局部加強(qiáng)換藥及抗感染治療后炎癥消退。2例(6.7%)瘺口出血，經(jīng)壓迫止血后癥狀消失。1例(3.3%)注入食物后出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整方案后痊愈。斷管1例(3.3%)、堵管1例(3.3%)、脫管4例(13.3%)，患者更換造瘺管后未再出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于各種原因?qū)е虏荒芙?jīng)口進(jìn)食，但胃腸功能仍需長(zhǎng)期供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，目前有以下幾種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法：胃造瘺、小腸造瘺、鼻胃管飼養(yǎng)和鼻腸管飼養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持是此類患者提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命的必備條件。因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用低，并可減少菌群失調(diào)、代謝紊亂等并發(fā)癥，是目前應(yīng)用較多的營(yíng)養(yǎng)支持方法。PEG是目前臨床上認(rèn)可的最為安全并且有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，對(duì)于胃腸功能正常而不能進(jìn)食的患者，可替代以往全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)鼻插胃管及外科胃造瘺術(shù)[1-2]，是一種常用的微創(chuàng)技術(shù)。既往外科行胃造瘺術(shù)需打開(kāi)腹腔及切開(kāi)胃腔，因此對(duì)患者創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)性高，術(shù)后并發(fā)癥多。而PEG操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要手段，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比更安全、有效、經(jīng)濟(jì)，且符合生理要求，可于床邊完成，手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷，能夠明顯降低傳統(tǒng)胃管鼻飼導(dǎo)致的呼吸道感染及鼻咽黏膜損傷等并發(fā)癥，減輕了患者因傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的痛苦[3-6]。預(yù)計(jì)生存期大于半年的患者是PEG的適應(yīng)證。PEG的并發(fā)癥發(fā)生率低，輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造瘺口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括胃穿孔、腹膜炎和胃出血等。嚴(yán)重并發(fā)癥主要與麻醉、誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關(guān)[7-10]。本組患者術(shù)后喂飼食物逐漸增加，無(wú)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，體質(zhì)量較術(shù)前增加，未出現(xiàn)誤吸及吸入性肺炎等，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。本組7例患者因病情改善自行進(jìn)食后予拔除胃造瘺管；10例帶管出院患者定期門(mén)診隨訪，指導(dǎo)患者及其家屬造瘺管護(hù)理，定期更換造瘺管，注意加強(qiáng)造瘺管周圍皮膚護(hù)理，保持管腔通暢。

綜上所述，PEG是一種較理想的、應(yīng)用前景廣闊的微創(chuàng)技術(shù)，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便、安全有效、實(shí)用性強(qiáng)、手術(shù)并發(fā)癥少，且不需特殊設(shè)備及技術(shù)支持，費(fèi)用相對(duì)低廉，患者易于接受，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。