慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者近期預(yù)后的影響因素分析

溫瓊娜，陳俊先，許志成，蘇偉強(qiáng) （廣東省湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524045）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有高的發(fā)病率及病死率、嚴(yán)重危害人類健康、影響人們生活質(zhì)量的呼吸科常見性疾病[1]。除了腫瘤和腦血管疾病，COPD已成為人類第三大致死性疾病[2]。急性加重是COPD進(jìn)展的重要階段，患者出現(xiàn)肺功能下降、生活質(zhì)量惡化，最終導(dǎo)致死亡[3]。COPD每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，頻繁發(fā)作增加患者住院的危險，成為患者死亡的重要原因[4]。準(zhǔn)確評估COPD急性加重(AECOPD)的嚴(yán)重程度，分析慢阻肺急性加重患者的死亡相關(guān)危險因素，對識別重癥患者及潛在危險患者、指導(dǎo)臨床策略的制定以及降低患者病死率有重要意義。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

回顧性分析2015年7月－2018年7月我科收治的AECOPD患者200例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[5]，且年齡>40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除其他限制性肺通氣功能障礙者及支氣管擴(kuò)張、合并有活動期的肺結(jié)核者；(2)存在肺栓塞、哮喘及肺纖維化的患者，自身免疫性疾病或接受免疫抑制劑治療者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎衰竭，近期有消化道出血及惡性腫瘤的患者。200例中男105 例，女95例，年齡40～93歲，平均(72.8±7.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者入院后給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、氧療及維持水電解質(zhì)酸堿平衡，若發(fā)生呼吸衰竭者予機(jī)械通氣。

1.2.2 收集資料 制定數(shù)據(jù)調(diào)查表，患者入院后使用統(tǒng)一的調(diào)查表收集患者24 h內(nèi)的基本臨床資料、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、治療經(jīng)過及結(jié)局等，參與資料收集的醫(yī)務(wù)人員均于試驗前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、心率、呼吸頻率、舒張壓、收縮壓、意識障礙、有無下肢水腫、既往1年因急性加重住院次數(shù)、是否曾接受機(jī)械通氣、是否吸入糖激素治療、呼吸困難嚴(yán)重程度(mMRC評分)、急性加重類型(Anthonisen 分型)、肺實變、pH值、血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白(Hb)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(Fib)、D二聚體 、二氧化碳分壓 (PaCO2)、氧分壓 (PaO2)、肌酐、白蛋白及FEV1%預(yù)計值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2或校正χ2檢驗、確切概率法，采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組的單因素分析

研究共納入200 例患者，其中死亡組患者16例，占8.0%；存活組184例，占92.0%。死亡組與存活組在心率、意識障礙、下肢水腫、既往1年急性加重住院次數(shù)≥3次、曾機(jī)械通氣、呼吸困難嚴(yán)重程度≥4分、肺實變、pH值<7.3、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、PaCO2、PaO2、肌酐、白蛋白、FEV1%預(yù)計值等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或0.05)。詳見表1。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析

接上表

2.2 AECOPD預(yù)后的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，意識障礙、呼吸困難嚴(yán)重程度≥4分、肺實變、pH值<7.3為患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.01或0.05)，見表2。

表2 影響預(yù)后的多因素分析

3 討論

COPD的發(fā)病病因尚未清楚，可能是自身和多種環(huán)境因素結(jié)合的結(jié)果。AECOPD是指COPD患者的臨床癥狀加重或者痰量增多，或出現(xiàn)膿性痰，導(dǎo)致患者死亡的重要原因[6]。分析AECOPD 患者死亡原因，對其實施早期干預(yù)及治療，改善 AECOPD預(yù)后，提高生活質(zhì)量，最大限度降低病死率具有重大意義。目前，國內(nèi)外有關(guān)影響 AECOPD 患者預(yù)后的研究已取得一定的進(jìn)展。影響AECOPD 預(yù)后的因素有許多，本文主要是從個人情況及既往疾病情況、臨床癥狀、肺功能、實驗室指標(biāo)等因素進(jìn)行分析。

本研究單因素分析顯示心率、意識障礙、下肢水腫、既往1年急性加重住院次數(shù)≥3次、曾機(jī)械通氣、呼吸困難嚴(yán)重程度≥4分、肺實變、pH值<7.3、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、PaCO2、PaO2、肌酐、白蛋白、FEV1%預(yù)計值等因素是AECOPD 患者住院死亡的危險因素。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響AECOPD預(yù)后的獨(dú)立危險因素即意識障礙、呼吸困難嚴(yán)重程度≥4分、肺實變、pH值<7.3。

本文分析患者意識障礙與嚴(yán)重的呼吸困難為AECOPD預(yù)后的獨(dú)立危險因素，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致。李翠君等[7-8]研究顯示意識障礙與嚴(yán)重呼吸困難是住院AECOPD 患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險因素。Roche等[9]收集AECOPD患者的臨床資料，結(jié)果顯示患者在就診時存在意識障礙及呼吸困難嚴(yán)重程度是住院死亡的獨(dú)立危險因素。Quintana等[10]對AECOPD 患者的危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示有意識障礙及呼吸嚴(yán)重程度達(dá)5 分的患者比1～4 分有短期死亡風(fēng)險。Steer 等[11]觀察了住院AECOPD 患者，發(fā)現(xiàn)MRC 評分用于預(yù)測AECOPD住院病死率的ROC曲線下面積為0.769(0.73～0.81)。

肺實變?yōu)锳ECOPD常見的并發(fā)癥，本研究顯示合并肺實變是 AECOPD患者死亡的危險因素，分析的原因可能是由于AECOPD患者一般為老年人，氣道清潔和免疫功能差，加上經(jīng)常使用抗生素，使定植于口腔、呼吸道的菌群紊亂，容易出現(xiàn)肺部感染。已有研究發(fā)現(xiàn) AECOPD 患者并發(fā)肺部感染率高達(dá)69.9%[12]。在影像學(xué)中顯示，AECOPD出現(xiàn)肺實變大多為合并肺炎，且肺炎被認(rèn)為是AECOPD患者急性發(fā)作的首要誘導(dǎo)因素，肺炎的發(fā)生次數(shù)多反映AECOPD患者的預(yù)后差[13-14]。與本研究結(jié)果具有一致性，對于合并肺炎的AECOPD 患者，臨床應(yīng)積極選擇敏感的抗生素控制感染。

AECOPD患者常見酸堿失衡，可能是由于AECOPD患者氣道嚴(yán)重阻塞，引起CO2潴留，動脈血PCO2升高，從而間接引起血液pH值下降；另一方面由于嚴(yán)重缺氧，生成較多代謝性酸性產(chǎn)物。但以呼吸性酸中毒為酸堿失衡的最基礎(chǔ)病變，其主要表現(xiàn)是pH值下降，當(dāng)血液pH<7.2 時，表示機(jī)體處于嚴(yán)重的缺氧。AECOPD 病情的進(jìn)展與酸堿失衡相互影響，將加快 AECOPD 的進(jìn)展，導(dǎo)致惡性循環(huán)[15]。因此pH值對AECOPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。Roberts等[16]研究顯示酸中毒是AECOPD患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究死亡組患者血?dú)夥治鰌H值明顯低于存活組，是AECOPD預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，對于呼吸困難嚴(yán)重、合并肺實變癥、pH值低及入院時存在意識改變的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分重視，并采取積極的治療措施，以改善患者預(yù)后，降低病死率。