局部麻醉復合少量異丙酚靜脈麻醉在痔瘡切除術(shù)中的應用

鄒創(chuàng)歡，張錫滔，龍定超* （. 廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院普通外科，廣東廣州 5450；. 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院肛腸科，廣東廣州 5080）

痔瘡切除術(shù)是常見的手術(shù)方式，可以在局部麻醉[1-2]、會陰神經(jīng)阻滯[3-4]、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[5-6]、硬膜外阻滯[7]和 全身麻醉[8]下實施，麻醉方式取決于術(shù)者經(jīng)驗和患者情況。腰硬聯(lián)合麻醉由于其操作簡單、麻醉效果好和肛門括約肌松弛充分等優(yōu)點在痔瘡切除術(shù)中得到廣泛應用[9]，但會有尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，延長患者出院時間，增加住院費用。局部麻醉是一項操作簡單的技術(shù)，由于其操作過程不涉及軸索，相對于腰硬聯(lián)合麻醉更加安全，但存在鎮(zhèn)痛效果不足和手術(shù)體驗效果差等缺點[10]。本研究擬通過比較羅哌卡因局部麻醉復合少量異丙酚靜脈麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在痔瘡切除中的應用效果，為羅哌卡因局部麻醉復合少量異丙酚靜脈麻醉在痔瘡切除術(shù)中的應用提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院兩家醫(yī)院2014年1月1日－2018年12月31日擬行混合痔內(nèi)剝外扎術(shù)患者322例，通過隨機數(shù)字法分成對照組和觀察組，每組161例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)混合痔保守治療無效。排除標準：(1)合并肛瘺；(2)合并肛裂；(3)穿刺部位感染；(4)合并認知障礙；(5)合并精神相關(guān)疾?。?6)合并嚴重心肺疾??；(7)合并其它部位疼痛；(8)正在服用抗凝藥物和止痛藥物。本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。對照組男80例，女81例，平均年齡(40.4±3.8) 歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.61±2.88) kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級102例，Ⅱ級59例。觀察組男82例，女79例，平均年齡(40.9±3.1) 歲，BMI為(23.74±3.05) kg/m2，ASA分級Ⅰ級105例，Ⅱ級56 例。兩組患者年齡、性別、BMI和ASA分級資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者進入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護和吸氧，開放靜脈通道。對照組患者實施腰硬聯(lián)合，具體如下：患者取側(cè)臥位，頭下彎，手抱膝，在患者L3～L4間隙注入0.5%羅哌卡因3 mL，退出腰穿針，置入硬膜外導管。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不佳時追加0.5%羅哌卡因1～2 mL。觀察組患者予1%丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后，常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，用20 mL 0.75%羅哌卡因進行局部麻醉，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不佳時適當追加1%異丙酚 1 mg/kg。術(shù)后鎮(zhèn)痛先使用500 mg對乙酰氨基酚，1 h后疼痛緩解不明顯時追加50 mg曲馬多。

通過視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)記錄兩組患者術(shù)后不同時間疼痛評分，VAS疼痛評分范圍為0～10分，0分表示沒有疼痛，10分為想象中最劇烈的疼痛。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)和1 周內(nèi)對乙酰氨基酚和曲馬多用量、術(shù)后不良反應發(fā)生情況和住院時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，兩組計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間VAS疼痛評分

觀察組患者術(shù)后0、30、60、90、120 min 的VAS疼痛評分明顯高于對照組(P<0.01)，術(shù)后150、180 min，兩組患者的VAS疼痛評分差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況

觀察組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著短于對照組(P<0.01)。兩組患者24 h和1周內(nèi)對乙酰氨基酚和曲馬多用量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間VAS疼痛評分比較 (±s，n=161)

表1 兩組患者術(shù)后不同時間VAS疼痛評分比較 (±s，n=161)

與對照組比較：aP<0.01

組別對照組觀察組0 min 0.05±0.01 60 min 0.45±0.27 90 min 0.64±0.38 120 min 0.96±0.62 3.82±1.52a 4.13±1.49a 3.85±1.36a 2.72±1.15a 150 min 1.97±1.56 2.18±1.35 180 min 1.88±1.65 1.93±1.53

表2 兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 (±s，n=161)

表2 兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 (±s，n=161)

與對照組比較：aP<0.01

組別對照組觀察組首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間/min 295.37±75.61 84.56±20.14a 24 h內(nèi)對乙酰氨基酚用量/mg 805.61±121.28 816.58±134.49 24 h內(nèi)曲馬多用量/mg 53.38±14.25 55.16±16.22 1 周內(nèi)對乙酰氨基酚用量/mg 2458.53±561.16 2554.19±588.44 1 周內(nèi)曲馬多用量/mg 148.81±51.72 153.94±55.16

2.3 術(shù)后不良反應發(fā)生情況和住院時間

觀察組、對照組患者的住院時間分別為(10.15±1.56)、(13.21±1.84) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

局部麻醉操作簡單，患者術(shù)后恢復時間短，有望應用于痔瘡切除等手術(shù)中。然而，盡管局部麻醉在痔瘡切除術(shù)中可提供充分的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中患者仍可感覺手術(shù)操作過程，為患者帶來不適和痛苦。局部麻醉可通過聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物或全身麻醉藥物對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高患者手術(shù)滿意度[11-12]。Kisli等[6]在痔瘡切除術(shù)中比較丙泊酚/芬太尼全身麻醉和腰麻的應用效果，發(fā)現(xiàn)丙泊酚/芬太尼全身麻醉聯(lián)合局部麻醉后可為患者提供更佳的鎮(zhèn)痛效果。本研究中只使用了丙泊酚全身麻醉和局部麻醉進行聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)單純丙泊酚全身麻醉已可以提供充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

Brunat等[13]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中全會陰神經(jīng)阻滯較全身麻醉可提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，然而，全會陰神經(jīng)阻滯操作復雜，風險較高，且需要使用高劑量布比卡因，增加了麻醉藥物不良反應發(fā)生的可能性。本研究局部麻醉使用了長效局部麻醉藥物0.75%羅哌卡因，不僅麻醉藥物毒性低于布比卡因，且羅哌卡因具有血管收縮作用，可減少局麻藥物血液吸收，進一步降低不良反應發(fā)生的可能性[14]。目前，痔瘡切除術(shù)中局麻藥物用量尚無統(tǒng)一標準，目前文獻報道為6～40 mL不等[15-16]。我們的經(jīng)驗是20 mL 0.75%羅哌卡因已可提供充分的鎮(zhèn)痛效果。Selvasek ar等[17]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中0.25%布比卡因局部麻醉可提供充分的括約肌松弛，但仍有47%患者術(shù)中感到疼痛和不適；然而，其術(shù)中0.25%布比卡因用量為6 mL，劑量較低，這可能是難以達到充分鎮(zhèn)痛效果的可能之一。本研究發(fā)現(xiàn)20 mL 0.75%羅哌卡因局部麻醉同樣可獲得充分的括約肌松弛，且鎮(zhèn)痛效果良好。

Bansal等[18]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中局部麻醉組患者術(shù)后6 h時疼痛評分高于腰麻組患者；然而，本研究術(shù)后24 h后兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義。Anannamcharoen等[19]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中局部麻醉和腰麻兩組患者在術(shù)后6 h和24 h疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)術(shù)后120 min前局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者VAS疼痛評分顯著高于腰硬聯(lián)合組患者，然而，術(shù)后120 min后兩組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義。此外，盡管局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者痔瘡切除術(shù)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著小于腰硬聯(lián)合組患者，但兩組患者24 h和1周內(nèi)對乙酰氨基酚用量和曲馬多用量比較差異無統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果說明盡管痔瘡切除術(shù)后0、30、60、90 min時局部麻醉聯(lián)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果不如腰硬聯(lián)合麻醉，但術(shù)后150、180 min時兩種麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果相當，實施局部麻醉聯(lián)合全身麻醉需要加強術(shù)后早期鎮(zhèn)痛管理。

研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)腰麻患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為30%～36%[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為14.9%，明顯低于上述研究；然而，仍顯著高于局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者。Bansal等[18]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)局部麻醉組患者住院時間顯著短于腰麻組患者。本研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者住院時間顯著短于腰硬聯(lián)合組患者，與上述研究結(jié)論相近。實施腰硬聯(lián)合患者住院時間延長可能與尿潴留等并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，局部麻醉復合少量異丙酚靜脈麻醉應用于痔瘡切除術(shù)中安全有效，不良反應發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復快，值得在臨床上推廣。