參附注射液聯(lián)合硝酸甘油治療慢性心力衰竭急性發(fā)作的臨床觀察

黃 霞，孫 政，林春梅 （廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東湛江 524000）

慢性充血性心力衰竭處于心血管事件發(fā)生發(fā)展鏈的終末環(huán)節(jié)[1]，是臨床上一種很常見(jiàn)的臨床疾病癥候群，急性發(fā)作期預(yù)后較差，嚴(yán)重危害患者健康。此病好發(fā)于中老年人，并且隨著年齡的增加，臨床發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)加大，發(fā)展中的心力衰竭給患者及患者家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)以及心理負(fù)擔(dān)，如何提高患者生存質(zhì)量及改善預(yù)后將是心衰防治和研究的難點(diǎn)及熱點(diǎn)。慢性充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)心悸、心水、水腫、喘證范疇[2]，氣虛、陽(yáng)虛為其發(fā)病之本，瘀血阻絡(luò)為其進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，因此擴(kuò)張冠脈血管同時(shí)加以益氣溫心陽(yáng)、活血化瘀會(huì)取得更好的治療效果[3]。本研究采用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油注射液治療慢性心力衰竭，并與米力農(nóng)治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2016－2018年本院心血管科門(mén)診、住院部的慢性心力衰竭患者，符合《中華心血管病心力衰竭指南》(2007版)、《慢性心力衰竭診斷治療指南》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4-5]、Framingham風(fēng)險(xiǎn)的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能NYHA功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ 級(jí)；(2)符合心衰診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；(3)年齡40～75歲；(4)入選前和隨機(jī)分組期間患者情況穩(wěn)定；(5)入選前3個(gè)月內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選前4周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛者；(2)因全身性疾病或酗酒、吸毒導(dǎo)致的繼發(fā)性心衰者；(3)除外嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、洋地黃過(guò)量、藥物中毒及其他全身性疾病伴發(fā)心律失常等特殊情況；(4)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或其他心電干擾導(dǎo)致不能準(zhǔn)確測(cè)量波群時(shí)限者如過(guò)早復(fù)極綜合征；(5)合并有惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、心包填塞、明顯心瓣膜病變、嚴(yán)重心律失常、難以控制的高血壓、重度慢性阻塞性肺疾病等可能影響試驗(yàn)方案進(jìn)行的嚴(yán)重疾病者；(6)伴有嚴(yán)重的肝病、自身免疫疾病及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，具有傳染病、精神疾患等；(7)拒絕合作或因精神疾病無(wú)結(jié)合作者。入選80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組男18例，女22例，平均(65.5±3.7) 歲；對(duì)照組男20例，女20例，平均(68.2±9.1) 歲。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行常規(guī)治療，包括臥床休息、限鹽、積極治療慢性心力衰竭急性加重的病因和誘因，并聯(lián)合應(yīng)用地高辛0.125～0.250 mg(1次/d)，依那普利片5 mg(1次/d)，安體舒通及速尿根據(jù)病情間斷應(yīng)用，有合并癥者給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予負(fù)荷量為37.5～50.0 μg/kg的米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))靜脈注射，再繼續(xù)以0.375～0.750 μg/(kg·min)靜脈注射維持，使米力農(nóng)總量達(dá)到20 mg/d，每日總量不超過(guò)1.13mg/(kg·min)。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中成藥參附注射液(成分為紅參、負(fù)片(黑順片)，華潤(rùn)三九(雅安)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)) 50 mL，恒速微量泵入5 mL/h，聯(lián)合0.9%氯化鈉49 mL+硝酸甘油5 mg恒速泵微量泵入，3～5 mL/h (視血壓調(diào)整，另開(kāi)一管)，以1周為1個(gè)療程，1療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)療效指標(biāo)：觀察兩組治療前后腦鈉素(BNP) 水平和6 min步行試驗(yàn)，采用超聲心電圖檢測(cè)兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。(2)療效判定：觀察兩組心絞痛療效，按NYHA分級(jí)方法，評(píng)定心功能療效。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)及以上者；有效：心功能提高1級(jí)；無(wú)效：心功能提高或惡化不足1級(jí)者；惡化：心功能惡化1級(jí)及以上。(3)安全性指標(biāo)：治療前后的生命體征，血、尿、大便常規(guī)試驗(yàn)，肝、腎功能電解質(zhì)檢查，心電圖及藥物不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用(配對(duì))t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BNP水平、6 min步行試驗(yàn)及超聲心電圖檢測(cè)結(jié)果

治療后，兩組的BNP水平較治療前降低，6 min步行距離較治療前加大，LVEF 值較治療前高，且均以治療組更為顯著(P<0.05)；對(duì)照組的LVESD、LVEDV值低于治療前及同期的治療組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 療效比較

治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。觀察過(guò)程中，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況發(fā)生。

表1 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)、BNP水平及超聲心電圖檢測(cè)值(±s)

表1 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)、BNP水平及超聲心電圖檢測(cè)值(±s)

與同組治療前比較：aP<0.05；與同期對(duì)照組比較： bP<0.05.

組別對(duì)照組 治療前治療后治療前治療后BNP/(ng/L)1 078.59±58.11 LVEF/%38.7±5.5 LVESD/mm 55.5±7.0 LVEDV/mL 262±53 6 min步行距離/m 214±27 a 46.1±5.6 38.2±5.2 817.72±48.09 1 089.41±60.24 a a a 332±30 219±28 LVEDD/mm 64.5±7.3 62.1±6.3 65.4±9.5 65.3±10.3 50.4±6.7 56.2±6.3 LVESV/mL 172±42 121±40 174±44 136±43治療組215±51 261±52 a 524.82±39.72ab 49.0±6.2ab 54.2±7.0b 259±55b 472±38ab

表2 兩組療效比較 例(%)

3 討論

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末期并發(fā)癥[6]，急性發(fā)作時(shí)左心房排血急劇減少，可致肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力急劇升高，如不及時(shí)處理，則可能產(chǎn)生肺水腫、低血壓休克、嚴(yán)重心律紊亂、猝死等。米力農(nóng)作為臨床抗急性心力衰竭的一線用藥，可通過(guò)選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶Ⅲ，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量增加，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，從而增強(qiáng)心肌收縮力[7-8]。經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)所產(chǎn)生的心血管效應(yīng)與藥物使用劑量存在著一定的關(guān)系，在小劑量時(shí)可正性肌力量，隨著劑量的增加，可逐漸達(dá)到最大且穩(wěn)態(tài)的正性效應(yīng)，且藥物的擴(kuò)張血管作用也有可能隨著藥物劑量的增多而增強(qiáng)[9-11]，但米力農(nóng)在抗心肌缺氧、保護(hù)腎臟、抗凋亡抗休克的作用較差[12]，在長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)有頭痛、室性心律失常、無(wú)力、血小板計(jì)數(shù)減少的副作用，過(guò)量還可引發(fā)低血壓、心動(dòng)過(guò)速。

臨床研究發(fā)現(xiàn)硝酸甘油可降低全身血管阻力、肺血管和動(dòng)脈血管壓力，降低后負(fù)荷，還可使血流沿心外膜到心內(nèi)膜的側(cè)支血管床重新分布，改善心肌供氧[13]。參附注射液由人參、黑附子提取物而制成?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參的有效成分人參皂苷 Rg1、Re能抑制L型鈣通道電流[14]，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)心肌血流量，減低心肌耗氧量功能，減輕心肌細(xì)胞氧化損傷及缺血再灌注損傷。黑附子的有效成分烏頭生物堿類為α、β受體激動(dòng)劑，可以通過(guò)提高心肌細(xì)胞波動(dòng)幅度及頻率增加心排出量[15]，降低周圍血管阻力和抗休克。人參、黑附子二者配伍能補(bǔ)心陽(yáng)、腎陽(yáng)，健脾氣，氣陽(yáng)同救，起到溫而兼潤(rùn)、補(bǔ)而能固的功效，為氣衰微欲脫之要方。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)參附注射液臨床應(yīng)用劑量安全范圍寬、不良反應(yīng)小，被廣泛用于慢性心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的BNP水平低于同期對(duì)照組，LVEF、LVESD、LVEDV值均高于同期對(duì)照組(P<0.05)，6 min步行距離均較對(duì)照組大，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療上應(yīng)用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油可以明顯改善患者心臟血流動(dòng)力學(xué)，采用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油較單用米力農(nóng)治療可以明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能情況，提高患者生存質(zhì)量，臨床值得推廣應(yīng)用。