補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結(jié)證）的臨床效果

王勝芳 張小容 趙萍

摘要 目的：觀察補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練改善腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結(jié)證）患者的效果，探討其對患者吞咽功能、神經(jīng)功能及生命質(zhì)量的影響。方法：選取2017年1月至2018年4月青海紅十字醫(yī)院收治的腦梗死后吞咽障礙患者90例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者給予吞咽功能訓(xùn)練，觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯合滌痰湯加減內(nèi)服治療，2組連續(xù)治療4周為1個療程。治療前后采用吞咽造影檢查（VFSS）評分評定吞咽障礙程度，采用洼田飲水試驗評定吞咽功能，用神經(jīng)功能缺損程度評分量表（NIHSS）評價神經(jīng)功能缺損程度，采用吞咽生命質(zhì)量問卷（SWAL-QOL）評價生命質(zhì)量，比較2組的臨床療效。結(jié)果：觀察組的有效率91.11%顯著高于對照組的73.33%（P<0.05）;治療前，2組患者的VFSS、神經(jīng)功能、洼田飲水試驗、吞咽生命質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的吞咽障礙程度VFSS評分、吞咽生命質(zhì)量SWAL-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分及洼田飲水試驗評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的吞咽功能分級顯著優(yōu)于治療前和對照組（P<0.05）。結(jié)論：補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練利于促進腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結(jié)證）患者吞咽功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，提高患者的生命質(zhì)量，療效確切，有一定的臨床推廣價值。

關(guān)鍵詞 腦梗死;吞咽障礙;痰瘀互結(jié)證;補陽還五湯合滌痰湯加減;吞咽功能訓(xùn)練;吞咽功能;神經(jīng)功能;生命質(zhì)量

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy of modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction combined with swallowing function training on the improvement of patients with dysphagia after cerebral infarction（intermingled phlegm and blood stasis syndrome），and to investigate the effects on patients′ swallowing function，nerve function and quality of life.Methods：A total of 90 patients with dysphagia after cerebral infarction admitted in Qinghai Red Cross Hospital from January 2017 to April 2018 were randomly divided into a control group of 45 cases and an observation group of 45 cases.Patients in the control group were given swallowing function training; while patients in the observation group were treated with oral administration of modified Buyang Huanwu Decoction and Ditan Decoction on the basis of the control group，4 weeks as a treatment course.The swallowing disorder degree was determined by video fluoroscopic swallowing study（VFSS）before and after the treatment.The swallowing function was evaluated by potable water swallow test.The nerve function defect degree was evaluated by National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）.The quality of life was evaluated by the swallowing quality of life questionnaire（SWAL-QOL）.The clinical curative effects of the 2 groups were compared.Results：The effective rate of the observation group was 91.11%，which was significantly higher than that of the control group（P<0.05）; Before treatment，there was no significant difference in VFSS，neurologic function，potable water test and swallowing survival quality score between the 2 groups（P>0.05）.After the treatment，VFSS score and SWAL-QOL score of swallowing quality of the 2 groups of patients were significantly increased than before the treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）; The NIHSS score and the potable water test score of nerve function defect degree were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）; The swallowing function of the observation group was significantly better than before treatment and that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction combined with swallowing function training is helpful to promote swallowing disorder after cerebral infarction（intermingled phlegm and blood stasis syndrome）patients with swallowing function recovery，improve nerve function and the quality of life of patients，which has curative effect and certain clinical value.

Key Words Cerebral infarction; Dysphagia; Intermingled phlegm and blood stasis syndrome; Modified Buyang Huanwu Decociton and Ditan Decoction; Swallowing function training; Swallowing function; Nervous function; Quality of life

中圖分類號：R256.32;R743.3;R741.05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.024

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，亦是急性腦梗死發(fā)生后預(yù)后不良的獨立危險因素，患者多見飲水嗆咳、吞咽困難、進食不順利、舌運動功能障礙、言語不利、流涎等征象[1-2]。臨床研究認(rèn)為，腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙的幾率較高，約達(dá)30% ～50%，有誤吸窒息的風(fēng)險，且容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果和生命質(zhì)量[3-4]。因此，采取有效措施及時診治吞咽障礙是綜合提高急性腦梗死患者康復(fù)質(zhì)量、減少相關(guān)并發(fā)癥、降低病死率的重要舉措。目前，傳統(tǒng)康復(fù)吞咽訓(xùn)練配合階段攝食訓(xùn)練是西醫(yī)臨床上治療腦梗死后吞咽障礙患者的主要方法，但治療時間較長，部分患者療效欠佳，且病情易反復(fù)[5-6]。中醫(yī)認(rèn)為，急性腦梗死后吞咽障礙屬于“喉痹”范疇，屬本虛標(biāo)實之證，以“氣虛”為本，以“血瘀”和“痰濁”為標(biāo)，卒中后“痰瘀互結(jié)”為病變之關(guān)鍵[7]。本文結(jié)合其病機特點，探討補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練改善其吞咽功能、神經(jīng)功能及生命質(zhì)量的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年4月青海紅十字醫(yī)院收治的腦梗死后吞咽障礙患者90例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男29例，女16例;年齡40～75歲，平均年齡（61.32±4.63）歲;病程7～90 d，平均病程（33.26±4.80）d;出血性中風(fēng)10例，缺血性中風(fēng)35例;伴語言功能障礙32例，面神經(jīng)功能障礙13例;右側(cè)偏癱15例，左側(cè)偏癱30例;觀察組中男32例，女13例;年齡40～75歲，平均年齡（63.17±4.25）歲;病程7～90 d，平均病程（35.17±4.39）d;出血性中風(fēng)13例，缺血性中風(fēng)32例;伴語言功能障礙35例，面神經(jīng)功能障礙10例;右側(cè)偏癱17例，左側(cè)偏癱28例;2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦CT或MRI檢查可見有責(zé)任梗死病灶，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損;同時，臨床上經(jīng)電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙，伴有吞咽困難、飲水發(fā)嗆、進食緩慢，或合并有構(gòu)音障礙、咽反射遲鈍、聲音嘶啞等癥狀。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中痰熱互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者見肢體偏癱伴吞咽困難，言語謇澀，飲水嗆咳，口渴不欲飲，面色黧黑，舌暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者年齡40～75歲，男女不限，病程為7～90 d，且首次發(fā)病;2）經(jīng)MRI或頭顱CT診斷為腦梗死;3）經(jīng)電視透視吞咽檢查診斷為吞咽功能障礙;4）各項生命體征平穩(wěn);5）意識清楚，能配合檢查和治療;6）不存在顯著的誤吸危險;7）家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20161024）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)證型不符者;2）排除腫瘤、重癥感染者;3）排除嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者;4）舌肌萎縮者;5）其他疾病引起的吞咽障礙者;6）近期應(yīng)用肌肉松弛劑等影響吞咽功能者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）交流溝通有障礙，意識不清，不能配合檢查、治療者;2）臨床資料不全者;3）生命體征不穩(wěn)定者;4）治療期間病情惡化或出現(xiàn)其他重大不良事件及并發(fā)癥而需要中斷康復(fù)治療者;5）依從性差，不能完成基本療程或難以隨訪者。

1.6 治療方法 2組患者均給予急性腦梗死后控制血糖、血壓、血脂、抗感染、神經(jīng)保護劑、抗血小板聚集、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)藥物治療。

對照組患者在此基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練，主要包括：1）攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者吞咽障礙的程度及階段選擇食物的形態(tài)，患者取軀干30°仰臥位，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，頭部前屈，攝食訓(xùn)練時一般先以3～4 m進行少量測試，后酌情增加。2）功能性康復(fù)訓(xùn)練：主要包括下頜及舌部運動練習(xí)、舌肌訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運動訓(xùn)練、口唇閉鎖練習(xí)等，重點強調(diào)患者每日三餐前半小時對口腔進行冷熱交替刺激?；颊呷∽换虬胱?，先用38～43 ℃的生理鹽水棉球?qū)谇粌?nèi)兩頬肌肉、舌肌、腭肌、雙唇肌肉組織、舌底等部位的相關(guān)吞咽肌群進行順時針環(huán)形局部按摩，每個部位按摩3～5次，后用0 ℃的生理鹽水棉球重復(fù)按摩，循環(huán)重復(fù)5 min。1次/d，共30 min/次，5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練4周為1個療程。

觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯合滌痰湯加減內(nèi)服治療，方藥組成如下：麻黃、紅花、丹參、地龍、膽南星、茜草各10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍、川芎、石菖蒲、枳實、郁金15各g，雞血藤12 g，姜黃連8 g，細(xì)辛3 g，半夏、淡竹茹、陳皮各9 g，白僵蠶、炒山楂、甘草各6 g。隨癥加減，陰虛者加生地黃、玄參;風(fēng)甚者加天南星;氣虛甚者加炒黨參、炒白術(shù);每日1劑，所有中藥均統(tǒng)一取自我院中藥房代煎，水煎后去渣取汁，早晚各1次分服，連續(xù)治療4周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療前后采用吞咽造影檢查（VFSS）評分[10]評定吞咽障礙程度，分值為0～10分，得分愈高，則吞咽功能障礙程度愈輕。2）用神經(jīng)功能缺損程度評分量表（NIHSS）[11]對治療前后的神經(jīng)功能缺損程度進行評價。3）治療前后采用洼田飲水試驗[10]評定患者的吞咽功能：患者取坐位，飲水30 mL后觀察其吞咽、嗆咳情況，并進行分級、評分。I級（1分）：一次在5 s內(nèi)將水飲下，且無嗆咳;Ⅱ級（2分）：2次以上將水飲下，飲水有停頓或變慢，吞咽有輕度費力，無嗆咳;Ⅲ級（3分）：可1次飲完，但飲水明顯變緩慢，且有嗆咳;Ⅳ級（4分）：2次以上飲完，有嗆咳;Ⅴ級（5分）：不能全部飲用完，且頻繁嗆咳。評分愈低，則吞咽功能愈好。4）采用吞咽生命質(zhì)量問卷（SWAL-QOL）[12]評價與生命質(zhì)量相關(guān)的11個領(lǐng)域共44個項目，主要包括食物選擇、進食意愿、進食時間、吞咽負(fù)擔(dān)、心理健康、飲食恐懼、語言交流、社會功能等，采用Likert5級評分，并按照線性原則轉(zhuǎn)換成0～100的度量標(biāo)準(zhǔn)，即按0分、25分、50分、75分、100分進行計分，得分越高，生命質(zhì)量越好。5）記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：飲水試驗提高≥2級，癥狀基本消失，吞咽障礙改善;有效：飲水試驗提高1～2級，癥狀、吞咽障礙有所好轉(zhuǎn);無效：各方面改善不明顯，甚至病情加重[10]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，如符合正態(tài)分布和方差齊性組間對比用獨立樣本t檢驗，如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)秩和檢驗進行比較，等級資料經(jīng)秩和檢驗，雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腦梗死后吞咽障礙患者療效比較 觀察組的有效率91.11%顯著高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者VFSS、洼田飲水試驗比較 治療前，2組患者的吞咽障礙程度VFSS、洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的吞咽障礙程度VFSS評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;洼田飲水試驗評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者神經(jīng)功能、吞咽生命質(zhì)量評分比較 ? 治療前，2組患者的神經(jīng)功能、吞咽生命質(zhì)量SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分則較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;吞咽生命質(zhì)量SWAL-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者吞咽功能分級比較 治療前，2組患者的咽功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的吞咽功能分級顯著優(yōu)于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 治療過程中均無患者退出本研究，2組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦梗死所引起的吞咽障礙多為功能性吞咽障礙，主要是因急性腦梗死導(dǎo)致周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)功能障礙，致使參與進食的肌肉失去了相關(guān)神經(jīng)支配，而中樞神經(jīng)具有一定的重組能力和可塑性，且吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)，當(dāng)一側(cè)受損后另一側(cè)可代償其功能，這為神經(jīng)肌肉電刺激治療提供可能[13]。臨床上強調(diào)不僅須預(yù)防因吞咽障礙引起的并發(fā)癥，且須及早改善發(fā)生吞咽障礙患者的攝食-吞咽功能。吞咽功能訓(xùn)練是利用神經(jīng)促通技術(shù)、神經(jīng)元再塑原理，經(jīng)面口唇、頰部及舌部進行主動和被動的運動，從而加快患者吞咽和構(gòu)音器官的血液循環(huán)，改善咽部肌肉的協(xié)調(diào)性、靈活性，且能夠促進口咽部感覺運動障礙恢復(fù)，強化吞咽反射，提高肌肉自主運動功能，預(yù)防咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，從而緩解卒中后吞咽障礙癥狀[14]。另外，本文在吞咽功能訓(xùn)練中加入對有關(guān)的吞咽肌群的冷熱交替刺激，能有效提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，引發(fā)局部肌肉黏膜主動收縮，促進神經(jīng)元軸突再生，興奮運動通路上的各級神經(jīng)元，同時還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮[15]。

中醫(yī)無吞咽障礙之病名，臨床多根據(jù)其癥狀表現(xiàn)而歸屬于“中風(fēng)”后“喉痹”“暗痱”“噎膈”“舌謇”等范疇?；颊叨嘁蛘龤獠蛔?，風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物趁虛而入，導(dǎo)致

氣機郁滯，痰濁乃生，久而化瘀，瘀滯不去，郁熱乃成，且痰濁、瘀血等病邪阻滯經(jīng)絡(luò)，并逐漸累及腦絡(luò)，致使舌竅失靈，故可見語言、吞咽發(fā)生障礙，呈現(xiàn)“痰瘀互結(jié)”之象[16-17]。正如《醫(yī)林繩墨》中所云：“涎痰壅盛，則舌強而難吞”。又如《諸病源候論·風(fēng)舌強不得語候》中所云：“今心脾二臟受風(fēng)邪，故舌強不得語也”。本文所用補陽還五湯合滌痰湯加減方中麻黃辛溫走表，輕揚上達(dá)，善通九竅，散風(fēng)寒，調(diào)血脈，通腠理，使邪有出路;黃芪益氣扶正，益衛(wèi)固表，增強機體抵抗力，防止外邪侵襲;當(dāng)歸可養(yǎng)血補血，雞血藤補中有行，可補血活血，二者主入血分，行中有補，補中有動，活血而不傷氣，補血而不滋膩，且活血而無耗血之慮;丹參、赤芍、紅花主入血分，功可活血祛瘀、通絡(luò)消腫、理氣止痛;川芎為血中氣藥，為走竄之藥，可行血，主入絡(luò)祛風(fēng);黃連苦寒直入中焦，長于清瀉中焦?jié)駸?，舒暢中焦氣機;細(xì)辛入腎經(jīng)，辛香走竄，而足少陰腎經(jīng)“循喉嚨、夾舌本”，擅宣泄郁滯、利咽開音;白僵蠶味辛行散，功擅祛風(fēng)化痰、通絡(luò)散結(jié);地龍為蟲類藥，有清熱熄風(fēng)、利水消腫、通行經(jīng)絡(luò)之效;膽南星、半夏重在清熱化痰、熄風(fēng)定驚，善解風(fēng)痰熱滯;竹茹善清燥開郁;瘀滯久者，必內(nèi)生化熱，故加入茜草寒涼，入血能通瘀活絡(luò)，為行血涼血之要藥;石菖蒲通心竅、交心腎，具有益腎健腦、開竅寧神之功;山楂酸甘化陰，有健脾和中、化瘀通絡(luò)之功;郁金為氣中血藥，功可清肝泄熱，疏肝行氣、活血止痛;陳皮燥濕化痰，健脾行氣;甘草健脾養(yǎng)胃、調(diào)和諸藥。全方寒溫同用，氣血并調(diào)，攻補兼施，共奏行氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

本次研究結(jié)果顯示，加用補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療的患者的有效率更高（P<0.05）;吞咽障礙改善更為明顯，患者的吞咽障礙程度VFSS評分、吞咽生命質(zhì)量SWAL-QOL評分明顯升高（P<0.05）;神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分及洼田飲水試驗評分則明顯降低（P<0.05）;且患者的吞咽功能分級明顯改善（P<0.05）。這說明，加用補陽還五湯合滌痰湯加減聯(lián)合治療利于促進腦梗死后吞咽障礙（痰瘀互結(jié)證）患者吞咽功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，提高患者的生命質(zhì)量，其效果優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練。推斷其原因可能在于，補陽還五湯合滌痰湯加減謹(jǐn)守腦梗死后吞咽障礙患者“痰瘀互結(jié)”的病機特點，遣方用藥中具有黃芪、丹參、紅花、雞血藤、川芎等具有促進受損神經(jīng)元修復(fù)與再生的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪總苷可上調(diào)局灶性腦缺血組織BDNF的表達(dá)，提高神經(jīng)元的抗損傷能力[18];丹參、紅花、雞血藤等活血化瘀藥物具有抗凝，改善微循環(huán)，增加血流灌注，擴張冠狀動脈等多種藥理作用，可有效減少腦組織的缺血再灌注損傷，具有良好的抗腦缺血損傷、保護神經(jīng)組織及細(xì)胞等作用[19];不僅如此，活血化瘀藥物還可通過影響干細(xì)胞的旁分泌效應(yīng)，抑制腦缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和血管再生[20]。川芎及其復(fù)方制劑在改善腦缺血引起的腦損傷方面療效顯著，具有促進神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、改善腦血流、降低免疫炎性反應(yīng)、抗自由基損傷、調(diào)控凋亡基因的表達(dá)、調(diào)控核錄因子кB（Nuclear Factor-kappa B，NF-кB）表達(dá)、降低氨基酸興奮性毒性等藥理作用，能充分發(fā)揮腦神經(jīng)保護作用[21]。由此，可以推斷，加用補陽還五湯合滌痰湯加減收效良好的原因可能在于通過提高神經(jīng)元的抗損傷能力，改善大腦皮質(zhì)的缺血狀態(tài)，促進受損神經(jīng)元修復(fù)與再生而恢復(fù)大腦皮質(zhì)干束的調(diào)節(jié)作用，從而促進吞咽功能的恢復(fù)。但是由于本文樣本量有限，且未進行隨訪研究，缺乏對后期病死率的探討，且組方藥物的具體起效機制尚需后期大樣本研究進一步證實。

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（2018-09-17收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）