健脾生血湯治療氣不攝血型慢性特發(fā)性 血小板減少性紫癜的臨床研究

鐘新林　蔡江龍　楊立芳　鄧美容

〔摘要〕 目的 觀察健脾生血湯治療氣不攝血型慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）的臨床療效。方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的100例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組50例，兩組分別采用激素強的松治療和健脾生血湯合激素強的松治療，3個月為1療程，連用2個療程。比較治療前后兩組血小板計數(shù)、血小板治療療效、中醫(yī)癥狀積分、中醫(yī)證候療效及副反應(yīng)情況。結(jié)果 血小板計數(shù)比較：兩組治療后血小板計數(shù)均有所上升（P<0.05），治療組血小板計數(shù)上升幅度高于對照組（P<0.05）;血小板治療療效比較：對照組總有效率為82.0%，治療組為90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;中醫(yī)癥狀積分比較：兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均有所下降（P<0.05），治療后對照組中醫(yī)癥狀積分減少幅度小于治療組（P<0.05）;中醫(yī)證候療效比較：對照組總有效率為82.0%，治療組為92.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;副反應(yīng)比較：對照組副反應(yīng)發(fā)生率為100.0%，治療組為54.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 健脾生血湯能改善氣不攝血型慢性ITP患者的中醫(yī)證候，有效增加血小板計數(shù)，改善或消除激素副作用，有推廣應(yīng)用價值。

〔關(guān)鍵詞〕 特發(fā)性血小板減少性紫癜;氣不攝血;健脾生血湯

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.023

Clinical Efficacy of Jianpi Shengxue Decoction in Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura with Qi Failing to Control Blood

ZHONG Xinlin1， CAI Jianglong2， YANG Lifang2， DENG Meirong1

（1. Hengyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hengyang， Hunan 421001， China; 2. Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of Jianpi Shengxue Decoction in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP） with Qi failing to control blood. Methods A total of 100 patients with chronic ITP with Qi failing to control blood were equally and randomly divided into control group and treatment group. The control group was given the glucocorticoid prednisone， while the treatment group was given Jianpi Shengxue Decoction combined with prednisone. Both groups were given two courses of treatment （3 months for a course）. The changes in platelet count， response in platelet， traditional Chinese medicine （TCM） symptom score， response in TCM syndrome， and side effects after treatment were compared between the two groups. Results Comparison of platelet count： after treatment， both groups showed a significant increase in platelet count （P<0.05）， and the treatment group had a significantly greater increase in platelet count compared with the control group （P<0.05）; comparison of response in platelet： there was a significant difference in overall response rate between the control group and the treatment group （82.0% vs 90.0%， P<0.05）; comparison of TCM symptom score： after treatment， both groups showed a significant decrease in TCM symptom score （P<0.05）， and the control group had a significantly less decrease in TCM symptom score compared with the treatment group （P<0.05）; comparison of response in TCM syndrome： there was a significant difference in overall response rate between the control group and the treatment group （82.0% vs 92.0%， P<0.05）; comparison of side effects： there was a significant difference in the incidence rate of side effects between the control group and the treatment group （100.0% vs 54.0%， P<0.05）. Conclusion For patients with chronic ITP with Qi failing to control blood， Jianpi Shengxue Decoction can effectively increase platelet count and ameliorate or eliminate the side effects of hormone therapy， so it holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 idiopathic thrombocytopenic purpura; Qi failing to control blood; Jianpi Shengxue Decoction

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP） 是一種最常見的出血性內(nèi)科疾病，主要病因是人體的防御機(jī)制對血小板抗原過于敏感，在人體兩大免疫系統(tǒng)的作用下，過度的破壞血小板并且抑制血小板的正常生成，出現(xiàn)血小板減少、皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)[1]。臨床上的分型與分期為：新診斷的ITP、持續(xù)性ITP（持續(xù)時間在3～12個月）、慢性ITP（持續(xù)時間大于或等于12個月）、重癥ITP和難治性ITP。成人病程多為慢性過程，慢性ITP的一線治療藥物是糖皮質(zhì)激素，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，無法從根本上對癥治療，激素治療相對于其他治療效果較好。血小板下降幅度大的病人，常采用大劑量激素治療。若患者對激素不敏感或激素治療效果不佳時，則改用二線治療藥物如血小板生成素、CD20單克隆抗體等，或采用脾切除。但是，這些治療方法因價格貴、創(chuàng)傷性強、副反應(yīng)大，難以讓患者接受。中醫(yī)治療慢性ITP臨床止血效果好，毒副反應(yīng)小，但療效較慢，反應(yīng)時間長。因此，本研究選用健脾生血湯治療慢性氣不攝血型ITP[2]，臨床應(yīng)用療效較好，具有優(yōu)劣勢互補效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

將2015年4月～2017年11月在衡陽市中醫(yī)醫(yī)院就診的100位慢性ITP患者，通過隨機(jī)對照原則將患者分為對照組和治療組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、病程和治療前血小板計數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 所選患者均參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次血常規(guī)檢測血小板計數(shù)降低;（2）脾臟不增大或僅輕度增大;（3）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查巨核細(xì)胞增加或正常，有成熟障礙;（4）滿足下列5項中的任意一點：①潑尼松治療有效;②切脾治療有效;③PAIgG增多;④PAC3增多;⑤血小板壽命縮短;（5）獲得性血小板減少癥患者除外。

1.2.2? 氣不攝血型診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]教材制定慢性ITP氣不攝血型，自擬其證候：（1）主癥：皮膚下紫斑或淡紅斑，反復(fù)出血，神疲乏力，氣短，自汗;（2）兼癥：納少，大便不成形;（3）舌苔脈象：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。診斷中主癥必有皮膚有淡紅斑或紫斑，同時有1項或以上其他癥狀;兼癥中有1項或以上的癥狀;綜合舌脈象則可診斷為氣不攝血型。

1.2.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）年齡19～69歲，男女不限;（2）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（4）經(jīng)治療后血小板計數(shù)恢復(fù)正常值，近期再次降低者;（5）簽署知情同意書。

1.2.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]? （1）有糖皮質(zhì)激素治療的禁忌癥，如糖尿病、高血壓、冠心病;（2）依從性差，不愿服用中藥者;（3）有心、肝、腎等器官功能不全者;（4）合并嚴(yán)重腦出血，導(dǎo)致意識障礙，無法依從研究人員。

1.3? 治療方法

1.3.1? 基礎(chǔ)治療? 治療期間，兩組均使用相同輔助用藥：氨甲苯酸（湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1503062，規(guī)格：100 mg/支）;氨基己酸（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號：1531212，規(guī)格：2 g/支）;維生素K1（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，批號：20150826，規(guī)格：10 mg/支），根據(jù)病情調(diào)整輔助用藥的用量。

1.3.2? 對照組? 激素口服方案：強的松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：150550，規(guī)格：5 mg/片，）1 mg/（kg·d），早8∶00和晚6∶00各1次，藥物起效后（查血小板計數(shù)正常）有規(guī)律的減量，1周減少1片，當(dāng)減至口服劑量低于20 mg/d的患者，1周減少1/2片或每2周減少1片，直到停藥。病情反復(fù)者強的松重新用至1 mg/kg。

1.3.3? 治療組? 在對照組的治療上加用健脾生血湯，其組成為：黃芪25 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，黃精20 g，小薊15 g，白茅根25 g，仙鶴草25 g，黃芩10 g，黃柏10 g，甘草10 g。由我院中藥制劑中心統(tǒng)一抓藥，統(tǒng)一煎煮，統(tǒng)一包裝，1劑分為2袋，早晚餐前各1袋溫服，3個月為1個療程，連用2個療程。

1.4? 檢測及觀察指標(biāo)

1.4.1? 血小板計數(shù)檢測? 在治療前后檢測血小板計數(shù)，并參照血小板治療療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

1.4.2? 中醫(yī)證候觀察? 觀察治療前后兩組患者氣不攝血型中醫(yī)證候，并根據(jù)中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)記錄臨床癥狀積分。

1.4.3? 副反應(yīng)觀察? 在兩組患者治療期間，嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生激素治療帶來的副反應(yīng)，并參照副反應(yīng)評定中相關(guān)規(guī)定評定等級。

1.5? 療效評價

1.5.1? 血小板治療療效標(biāo)準(zhǔn)? 參照第2屆全國血液病學(xué)術(shù)會議制定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評定：（1）顯效：血小板計數(shù)達(dá)到正常范圍且無出血表現(xiàn)，保持3個月以上;（2）良效：血小板計數(shù)≥50×109/L，或比第1次含量多30×l09/L，無出血表現(xiàn)，保持2個月以上;（3）進(jìn)步：血小板計數(shù)有所增多，出血表現(xiàn)較前明顯減輕，保持2周以上;（4）無效：血小板計數(shù)無明顯增多，出血表現(xiàn)較治療前無明顯減輕或加重?？傆行轱@效、良效和進(jìn)步的總例數(shù)[6]，總有效率=總有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2? 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)? 治療期間，觀察氣不攝血型的癥狀和體征并記錄其積分，其證候分級積分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。具體證候分級積分見表2，其證候療效由療效積分率決定。

療效積分率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：療效積分率≥95%;（2）顯效：療效積分率70%～94%;（3）有效：療效積分率 30%～69%;（4）無效：療效積分率<30%。中醫(yī)證候的總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.3? 副反應(yīng)評定[8]? （1）極重度：激素治療帶來嚴(yán)重并發(fā)癥（如消化性潰瘍出血或穿孔、誘發(fā)或加重感染、內(nèi)分泌功能紊亂、精神興奮等）的患者須立即停用激素，并對癥治療，終止實驗;（2）重度：臨床癥狀明顯（如肌無力、免疫功能減退、低血鉀、血糖高、血壓高等）的患者須有規(guī)律地減少激素用量，積極治療并發(fā)癥，繼續(xù)實驗;（3）中度：臨床出現(xiàn)外貌、生理上改變（如滿月臉、痤瘡、胃酸反流、腹脹、月經(jīng)紊亂、失眠等），必要時減少用量，并治療其并發(fā)癥，繼續(xù)實驗;（4）輕度：胃腸道不適、體重增加、食欲亢進(jìn)、肥胖、偶感頭痛等，對身體和治療沒有明顯的影響，對癥治療而不要減量;（5）無副反應(yīng)：無自覺癥狀或體征。評定時如患者患有一個等級里面的一項，就采取該等級;如患有2個等級或以上的副反應(yīng)，則只采取最高等級。

1.6? 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，由“x±s”表示，計數(shù)資料采用？字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后血小板計數(shù)比較

在整個治療過程中，兩組血小板計數(shù)均增加（P<0.05），且治療組的血小板計數(shù)上升幅度明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2? 兩組患者血小板治療療效比較

治療后對照組患者的血小板總有效率82.0%，治療組總有效率90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3? 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分均有下降（P<0.05），治療組相對于對照組下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.4? 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

對照組的中醫(yī)證候總有效率82.0%，治療組的中醫(yī)證候總有效率92.0%，兩組患者證候療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.5? 兩組患者副反應(yīng)情況比較

治療組副反應(yīng)發(fā)生率為54.0%，顯著低于對照組的100%（P<0.05）。見表7。

3 討論

ITP是一種病因未確定的出血性疾病，多見于兒童和青年，其中女性居多[9]，其病因大多是自身免疫過強使血小板破壞而減少，出現(xiàn)一系列出血表現(xiàn)。該病主癥為皮膚黏膜下出血，屬中醫(yī)“血證”“紫斑”等疾病范疇。目前人們較為認(rèn)可的ITP的發(fā)病原因為本虛標(biāo)實、虛實夾雜[10]。本虛者主要是指脾、腎臟氣虛， 標(biāo)實者主要是指外感熱毒、瘀血內(nèi)結(jié)等，虛實夾雜者主要是指因難以清除體內(nèi)血小板抗體，機(jī)體因血小板被破壞而出現(xiàn)虧虛。本病病程長，久病則虛，而脾主統(tǒng)攝血液運行，氣行則血行，脾氣虧虛則統(tǒng)攝無力，而發(fā)為血證。中醫(yī)認(rèn)為人體氣血主要靠脾臟生成，若脾臟虛弱則血液生成不足。氣不攝血型慢性ITP患者，由于出血癥狀反復(fù)發(fā)作，且病程久，氣隨血脫，加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)[11]，故脾虛氣不攝血為本病臨床常見證型。治以健脾為主，佐以益氣、生血[12]，故中醫(yī)治法當(dāng)以健脾益氣、生血止血[13]。

本研究中納入證型為氣不攝血型，其中醫(yī)臨床癥狀為皮膚下紫斑或淡紅斑，反復(fù)出血，氣短，自汗，納少，大便不成形，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱等，本研究采用健脾生血湯治療本病[2]，該方由黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、黃精、小薊、白茅根、仙鶴草、黃芩、黃柏、甘草組成。方中黃芪益氣，當(dāng)歸補血，兩者共為君藥既能生血又能攝血;黨參、白術(shù)、黃精則為臣藥，有健脾益氣之效，加強黃芪益氣功效，其中，黨參和白術(shù)除了補氣健脾，還能加強脾胃運化，使后天之本功效大增[14];小薊、白茅根、仙鶴草、黃芩、黃柏則為佐藥，起止血、清熱瀉火之效;甘草則調(diào)和諸藥;諸藥合用，有健脾益氣、生血止血之功效，能改善本病的中醫(yī)臨床癥狀?，F(xiàn)代中藥藥理研究顯示：黃芪與當(dāng)歸用量比為2.5∶1時能升高血小板計數(shù)[15]、增強機(jī)體免疫等作用，黃芪含有的黃芪甲甙能減輕炎癥導(dǎo)致的血管通透性的程度，減低出血風(fēng)險，白術(shù)除了能使體內(nèi)的血糖、血脂降下來，還有加強人體免疫、抗炎的作用[16]，故健脾生血湯能提高氣不攝血型慢性ITP的血小板水平，有效地減輕或消除激素的副作用。本研究表明：健脾生血湯能有效增加血小板計數(shù)，改善慢性ITP氣不攝血型的臨床癥狀，減輕或消除激素的副反應(yīng)。

綜上所述，健脾生血湯聯(lián)合激素治療氣不攝血型慢性ITP，能明顯改善其中醫(yī)證候，升高血小板計數(shù)，減輕或減少激素副反應(yīng)，且治療費用低，無創(chuàng)傷性，患者更容易接受，有臨床推廣意義。

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