淺析重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應(yīng)用策略

劉凱鳳

[摘要]伴隨重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，在ICU方面的建設(shè)日漸完善，入住ICU病人也逐漸增多。大部分病人于ICU均經(jīng)歷過(guò)呼吸困難、疼痛與焦慮及躁動(dòng)等問(wèn)題，這部分不適感于機(jī)械通氣的病人當(dāng)中更加顯著。60%-90%的病人選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛來(lái)對(duì)疼痛與躁動(dòng)加以緩解與管理，此療法已變成ICU病人綜合治療關(guān)鍵的一部分。怎樣適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛早已是此領(lǐng)域相關(guān)專家深入研究的一項(xiàng)內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]ICU，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）17-0208-02

機(jī)械通氣屬于一項(xiàng)維持生命最為關(guān)鍵的一個(gè)方法，一般機(jī)械通氣病人的病情均比較嚴(yán)重，時(shí)常存在身體疼痛與煩躁及焦慮等問(wèn)題。為降低ICU機(jī)械通氣病人疾病的應(yīng)激與機(jī)體的代謝及氧耗，預(yù)防出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗情況，國(guó)內(nèi)外的指南都推薦使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療法Ⅲ。怎樣獲取適度鎮(zhèn)靜且預(yù)防過(guò)度的鎮(zhèn)靜造成相應(yīng)危害極為關(guān)鍵。所以，經(jīng)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，有效管控疾病各因素與重癥醫(yī)治策略所引起的各種傷害類的刺激、確保病人安全和舒適度已變成重癥醫(yī)療最基本的目的，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的策略也逐步變成重癥醫(yī)學(xué)關(guān)鍵探究問(wèn)題。

1ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的一般策略

1.1持續(xù)鎮(zhèn)靜對(duì)靜脈持續(xù)的輸注鎮(zhèn)靜的藥物，其平穩(wěn)血藥濃度和間歇輸藥比較，對(duì)管控鎮(zhèn)靜更為有利。持續(xù)輸藥的時(shí)候應(yīng)以滴定方式給以鎮(zhèn)靜劑，不然會(huì)使得藥物積存，使病人機(jī)械通氣與ICU住院的時(shí)間變長(zhǎng)，對(duì)病人日常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查造成影響。

1.2每天中斷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜每日中斷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（DIs）指的是短時(shí)間暫停、保持或暫停靜脈注入鎮(zhèn)痛劑與鎮(zhèn)靜劑。此方法能對(duì)藥物最低的有效劑量加以明確，預(yù)防藥物積存，使病人早日清醒，提升病人停止鎮(zhèn)靜與機(jī)械通氣時(shí)耐受的程度。Kress-JP等首次調(diào)查了DIS且于隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)當(dāng)中得知，行DIS組的病人需嗎啡與咪唑安定藥量較低，能制約過(guò)度的鎮(zhèn)靜，降低機(jī)械通氣與ICU住院的時(shí)間。并且DIS臨床的實(shí)行率較低，這關(guān)鍵是因缺少護(hù)理方面的輔助與可能出現(xiàn)心理上后遺癥及提升自行拔管方面的風(fēng)險(xiǎn)。Burry L等分析9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)認(rèn)為還無(wú)充分憑證顯示，行DIS機(jī)械通氣病人于機(jī)械通氣和ICU住院的時(shí)間及出現(xiàn)不良事件的幾率等方面存在顯著優(yōu)勢(shì)。所以，其安全與有效性還需試驗(yàn)加以明確。

1.3程序化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

醫(yī)生和護(hù)士共同組成程序性的鎮(zhèn)靜隊(duì)伍且加以培訓(xùn)。護(hù)士把各策略與效果的評(píng)價(jià)在監(jiān)護(hù)的記錄單上加以記錄且錄至電子表格當(dāng)中。其實(shí)施的方案如下：（1）按照病人各自特征經(jīng)醫(yī)生和護(hù)士一起將個(gè)性化的鎮(zhèn)靜計(jì)劃制定出來(lái)。（2）醫(yī)生將醫(yī)囑開(kāi)出來(lái)以后，護(hù)士使用NRS與ATICE系統(tǒng)對(duì)病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)的同步性、面部覺(jué)醒與放松及理解性上不定時(shí)加以評(píng)估，按照評(píng)估的結(jié)果，對(duì)藥物的劑量與應(yīng)用的方式自行加以調(diào)整，確保病人處在最好狀態(tài)。（3）在遭遇不明確項(xiàng)的時(shí)候，組長(zhǎng)來(lái)加以復(fù)評(píng)且對(duì)用藥情況加以叮囑。（4）在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與機(jī)械通氣指南前提下，按照個(gè)體化性來(lái)確定撤機(jī)與撤鎮(zhèn)靜劑的時(shí)間。

1.4每日喚醒國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南均表示行每日喚醒的方案。每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療當(dāng)中屬于一個(gè)必不可少的策略。每日喚醒可提前使機(jī)械通氣的病人拔管、縮短住院的時(shí)間并減少出現(xiàn)計(jì)劃外拔管幾率，在很大的程度上預(yù)防出現(xiàn)藥物積存于并發(fā)癥等。其對(duì)病人加以言語(yǔ)的指令且對(duì)病人的反應(yīng)加以判斷，進(jìn)而按照個(gè)體不同對(duì)藥物的劑量加以調(diào)整。使得病人長(zhǎng)期處在鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下。但可能會(huì)引起各類并發(fā)癥，對(duì)病人代謝造成影響，對(duì)生理防御的反射與循環(huán)的功能產(chǎn)生抑制。故每日喚醒可給病人提供比較理想化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的計(jì)劃。

1.5基于鎮(zhèn)痛而鎮(zhèn)靜是于充分鎮(zhèn)痛前提下，無(wú)鎮(zhèn)靜或是應(yīng)用最低劑量鎮(zhèn)靜劑。其方法是病人于氣管插管之后的一天里，僅于有需要的時(shí)候給以靜脈注射5 mg或是2.5mg嗎啡。若病人不適，不對(duì)其制約，而是口頭上加以安撫。若病人發(fā)生譫妄，則靜脈注射5mg或是2.5mg、1mg氟哌啶醇。若病人還是不適，則應(yīng)用丙泊酚6小時(shí)，可對(duì)其重復(fù)使用且不可多于3次。應(yīng)用此策略，可降低鎮(zhèn)靜劑使用的量和臨床上出現(xiàn)的不良事件。

1.6早期目標(biāo)得到導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）EGDS是于鎮(zhèn)痛前提下上，醫(yī)生按照病人狀況對(duì)鎮(zhèn)靜的目標(biāo)加以預(yù)設(shè)，通常是RASS等于-2-1，護(hù)士按照預(yù)設(shè)的目標(biāo)與鎮(zhèn)靜的評(píng)分對(duì)鎮(zhèn)靜劑的劑量加以滴定的策略。這需要于氣管插管以后12小時(shí)之內(nèi)機(jī)械通氣的時(shí)間超過(guò)1天的患者加以干預(yù)，醫(yī)生對(duì)病人加以個(gè)性化的管理，保持鎮(zhèn)靜劑劑量于0-1.5ug/（kg·h），護(hù)士按照RASS鎮(zhèn)靜的評(píng)分（4h/次）對(duì)藥物的劑量加以滴定，有需要的時(shí)候追加最低有效劑量丙泊酚，使其滿足理想鎮(zhèn)靜的水準(zhǔn)。Shehabi Y等隨機(jī)對(duì)機(jī)械通氣病人早期目標(biāo)的導(dǎo)向鎮(zhèn)靜和常規(guī)的鎮(zhèn)靜其安全、可行性以對(duì)比得知，早期目標(biāo)的導(dǎo)向鎮(zhèn)靜可行且安全，達(dá)到早期輕度的鎮(zhèn)靜要求，苯二氮卓類藥與丙泊酚用量有所降低，并且病人身體的約束需要亦有所降低。

2ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的綜合策略

2.1集束化的策略（1）ACDEF集束化，其是在循證醫(yī)學(xué)前提下干預(yù)的策略，包含每天喚醒、有關(guān)的藥物使用、呼吸同步、譫妄的治療與監(jiān)測(cè)與功能的鍛煉及早期運(yùn)動(dòng)。其實(shí)施需經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士及呼吸與物理的治療師一起加入，能使ICU病人出現(xiàn)獲得性的譫妄與乏力的幾率得以下降，減少病人機(jī)械通氣與住院餓時(shí)間且使治療與護(hù)理的質(zhì)量得以提升。并且使對(duì)疼痛管理、預(yù)防與評(píng)估以及家庭參人兩方面得以加強(qiáng)，彰顯出了對(duì)疼痛治療上的優(yōu)先性與家屬參入的關(guān)鍵勝。其屬于給ICU的病人供以全方位的護(hù)理手段，可對(duì)使用的資源加以優(yōu)化，促使ICU的病人盡早的參加至家庭以及及功能鍛煉活動(dòng)當(dāng)中去，促使病人早日康復(fù)。（2）PAD集束化策略，譫妄與躁動(dòng)疼痛屬于緊密關(guān)聯(lián)的3項(xiàng)概念，若對(duì)其中任何的一項(xiàng)有所忽視，則都有可能使得病人狀況有所惡化。此策略是經(jīng)跨學(xué)科的隊(duì)伍一起設(shè)計(jì)并且達(dá)成相關(guān)的協(xié)議，經(jīng)護(hù)士按照這一協(xié)議對(duì)病人PAD的情況加以系統(tǒng)管理和評(píng)估策略，于這一策略當(dāng)中，護(hù)士會(huì)起到關(guān)鍵作用。Barr J等與指南當(dāng)中認(rèn)為，應(yīng)用PAD集束化的策略能對(duì)ICU病人在護(hù)理方面有所優(yōu)化，這也有可能屬于預(yù)防過(guò)度的鎮(zhèn)靜最優(yōu)策略。

2.2eCASH策略（1）eCASH是把病人當(dāng)作中心實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。舒適化、早期、以鎮(zhèn)痛當(dāng)作前提、最低劑量的鎮(zhèn)靜，并且給病人在人文方面充分關(guān)懷。其實(shí)施的策略包含有效的鎮(zhèn)痛與早期的干預(yù)。與鎮(zhèn)痛相比較，鎮(zhèn)靜作用延之后位，并經(jīng)非藥物的干預(yù)和人文關(guān)懷，比如對(duì)睡眠加以改善與早期活動(dòng)及強(qiáng)化和醫(yī)護(hù)、親人之間的溝通和交流，更進(jìn)一步達(dá)到eCASH的目的。eCASH最關(guān)鍵的前提是充分且有效的加以鎮(zhèn)痛，其著重強(qiáng)調(diào)對(duì)病人鎮(zhèn)痛加以調(diào)控的治療方式。對(duì)鎮(zhèn)痛劑量的調(diào)整是主要按照主管醫(yī)護(hù)來(lái)確定的，如此不但會(huì)增加醫(yī)護(hù)的工作量，也時(shí)出現(xiàn)由于未到位觀察而引起藥物的劑量不夠或是太多的情況，達(dá)不到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最好效果。PCA與eCASH以病人當(dāng)作中心核心的策略，能達(dá)到個(gè)體差異的要求。（2）eCASH的理念是著重對(duì)ICU病人行淺鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵性。對(duì)于機(jī)械通氣病人，醫(yī)護(hù)通常由于防止出現(xiàn)脫管等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其行深鎮(zhèn)靜，以為此治療更加安全。然而eCASH的理念強(qiáng)調(diào)若無(wú)深鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證，于鎮(zhèn)痛前提下，就算病人機(jī)械通氣也需選擇淺鎮(zhèn)靜的治療策略。病人受益重點(diǎn)就是無(wú)鎮(zhèn)靜與淺鎮(zhèn)靜策略，可以減少ICU住院時(shí)間、減少上機(jī)插管時(shí)間、減少并發(fā)癥。

3小結(jié)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以有效地減輕患者在機(jī)械通氣過(guò)程中的疼痛、焦慮及躁動(dòng)，極易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗情況，使醫(yī)護(hù)有效的工作遭受阻礙，病人氧耗量有所增加，對(duì)處理原發(fā)病造成影響。故鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療方案尤為關(guān)鍵。當(dāng)前ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的傾向策略是于鎮(zhèn)痛前提下輕度的鎮(zhèn)靜，并將病人當(dāng)作中心，利用相應(yīng)評(píng)估的工具嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人狀況，改善病人的睡眠，盡早撤機(jī)，尊重與愛(ài)護(hù)病人，鼓勵(lì)其早期加以活動(dòng)，并對(duì)醫(yī)生和護(hù)士加以培訓(xùn)和教育，進(jìn)而提升病人者治療依從性與搶救成功的幾率，于相應(yīng)程度上減小病人死亡的幾率。