譚新華教授從陰陽(yáng)論治男性不育癥經(jīng)驗(yàn)淺析

周海亮 何清湖 周青 周興 李波男 譚新華

〔摘要〕 男性不育癥是臨床常見(jiàn)男性疾病之一，發(fā)病因素多，病情復(fù)雜，而在治療上頗為困難，治療周期較長(zhǎng)。譚新華教授熟諳中醫(yī)經(jīng)典，受張景岳治療男科疾病學(xué)術(shù)思想影響，并在“陽(yáng)化氣，陰成形”理論指導(dǎo)下，認(rèn)為男性不育癥與陰陽(yáng)失衡密切相關(guān)，且常兼雜其他病證。譚教授治療男性不育癥，辨證上工于陰陽(yáng)，明辨虛實(shí);辨病上細(xì)察病因，謹(jǐn)守病機(jī);施治上量方化裁，功簡(jiǎn)藥專?？傮w療效堪佳，以此文并結(jié)合案例試析譚教授臨證經(jīng)驗(yàn)。

〔關(guān)鍵詞〕 男性不育癥;陰陽(yáng);譚新華

〔中圖分類號(hào)〕R256.56? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.013

Brief Analysis on TAN Xinhua's Experience in Treating Male Infertility from the

Theory of Yin-Yang

ZHOU Hailiang1， HE Qinghu1*， ZHOU Qing2， ZHOU Xing2， LI Bonan1， TAN Xinhua2

（1.College of Integrated Chinese and Western Medicines， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Male infertility is one of the most common male diseases in clinic， with many pathogenic factors， complicated conditions and long treatment cycle. Professor TAN Xinhua is familiar with classics in Chinese medicine， influenced by ZHANG Jingyue's academic thought of treating male diseases. Under the guidance of the theory of "Yang transforming into Qi， while Yin constituting form"， he believes that male infertility is closely related to the imbalance between Yin and Yang and often mixed with other diseases and syndromes. On syndrome differentiation， Professor TAN pays close attention to Yin-Yang when treating male infertility， and clearly differentiates its deficiency and excess; on disease differentiation， he has an insight into the cause of disease， and abides by the pathogenesis carefully; on the treatment， his prescriptions are formulated according to actual circumstances， with simple functions and special medicines. The overall efficacy is good. This paper tries to analyze Professor TAN's clinical experience combined with cases.

〔Keywords〕 male infertility; Yin-Yang; TAN Xinhua

夫婦婚后同居1年以上，有正常規(guī)律的性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因，造成女方不能受孕，或能使女方受孕但不能成功分娩者稱為男性不育癥，是由一種或多種疾病因素、理化因素及不良生活方式影響生殖系統(tǒng)各環(huán)節(jié)導(dǎo)致的一種病證[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“無(wú)子”“不嗣”范疇。

譚新華教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、湖南省名中醫(yī)、國(guó)家首批、第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作60余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)于外科及男性疑難雜病如男性不育癥、陽(yáng)痿、早泄、前列腺炎、遺精等診治，精于臨證，辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)整體觀念，臨床療效顯著，并形成了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想，筆者幸得機(jī)緣，跟診譚教授，受益匪淺，現(xiàn)將譚老師治療男性不育癥臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 工于陰陽(yáng)，明辨虛實(shí)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本，本于陰陽(yáng)”，“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，確立陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，并且使陰陽(yáng)理論與醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，《素問(wèn)·生氣通天論》：“陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂;陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”，揭示了陰陽(yáng)關(guān)系反映在人體病理方面的相互制約與對(duì)立，并以陰陽(yáng)消長(zhǎng)來(lái)形象地反映疾病的變化發(fā)展態(tài)勢(shì)[2]?！鹅`樞·天年》謂“以母為基，以父為楯”，“先天之精”是稟受于父母的生殖之精，決定先天體質(zhì)基礎(chǔ)及特點(diǎn)，《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^： “人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，譚新華教授認(rèn)為“種子求嗣類似農(nóng)家稼穡”，健康飽滿的種子才能孕育健康的生命，弱精秕糠焉能孕育生子，故男性不育者以腎陰陽(yáng)虛衰多見(jiàn)。張景岳[3]認(rèn)為調(diào)和陰陽(yáng)為治療男性疾病之根本方法，在《類經(jīng)》中明確提出了“水火命門”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為太極來(lái)源于無(wú)極，動(dòng)為靜始，靜為動(dòng)初，動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，動(dòng)極為靜，靜極而動(dòng)，二者不斷變化，形成陰陽(yáng)兩儀，而又陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。如此這般變化無(wú)窮，維持萬(wàn)物生生不息;“腎與命門，本同一氣，治火治水，多同腎氣”，如命門火衰，腎陰陽(yáng)失調(diào)，男子生殖器官失于溫養(yǎng)，生殖機(jī)能低下，故無(wú)子。目前臨床上普遍認(rèn)為男性不育癥病位在腎，累及心、肝、脾，腎虛是本，肝郁、血瘀、濕熱為標(biāo)[4]，譚新華教授認(rèn)為本病屬于虛實(shí)夾雜證，即八綱辨證以陰陽(yáng)為總綱，虛證屬陰偏勝證，實(shí)證屬陽(yáng)偏勝證;因虛致實(shí)者當(dāng)扶正以固本，鼓邪外出，因?qū)嵵绿撜弋?dāng)虛實(shí)兼顧，祛邪的同時(shí)補(bǔ)虛固本，避免傷正。譚教授臨證洞察虛實(shí)，明辨陰陽(yáng)，遣方用藥，陰陽(yáng)相濟(jì)，而生化無(wú)窮，《景岳全書·新方八陣》有論述“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭。”所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)主動(dòng)而升散，促進(jìn)萬(wàn)物氣化而生長(zhǎng)，陰主靜而凝聚，促進(jìn)萬(wàn)物孕育而成形，陰陽(yáng)平衡萬(wàn)物方能生息不斷，孕育生新[5]，如《醫(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》言：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化?！?/p>

2 細(xì)察病因，謹(jǐn)守病機(jī)

中醫(yī)古籍中對(duì)男性不育癥病因病機(jī)亦有相關(guān)論述，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“男子脈浮弱而濇，為無(wú)子，精氣清冷?！闭J(rèn)為本病屬虛勞之證，腎陽(yáng)偏衰不能溫煦，精失溫養(yǎng)，故陰不能成形。先天腎精有腎陰與腎陽(yáng)之分，若先天不足，或后天失養(yǎng)，或虛勞病萎之后，均可造成腎陰陽(yáng)失調(diào)，從而導(dǎo)致不育癥?！夺t(yī)述·求嗣》如是述：“濕多則精不純”，“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍(lán)田、毓麟蘭室？”，濕為陰邪，重濁趨下，易襲陰位，臨床多見(jiàn)寒濕，亦可濕郁化熱轉(zhuǎn)化為濕熱，濕邪易阻礙氣機(jī)，困遏脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虧虛，后天運(yùn)化失常，則腎先天之精難續(xù)，故致不育;郁者情致不舒也，肝郁氣機(jī)不暢，則失疏泄，即筋脈瘀阻，致腎精不能充養(yǎng)，陰器失用，此類病機(jī)不育者往往會(huì)合并性功能障礙一同出現(xiàn)?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》言：“君火以明，相火以位”，君相安位，心陽(yáng)盛則命火旺，若心腎陰陽(yáng)失衡，則水火不濟(jì)，精虧神逸;岳甫嘉《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》言：“種子者貴乎腎水之充足，尤貴乎心火之安寧，乃今之艱嗣者，皆責(zé)乎腎水之不足，而不咎乎心火之不寧，何也？腎精之妄泄，由乎心火所逼而然，蓋心為君火，腎為相火，而相火奉行君火之命令焉，是以無(wú)子者，雖病在腎，而責(zé)本在于心”。腎水應(yīng)上濟(jì)于心火，心火宜下交于腎水，如此則心腎相交，水火既濟(jì)，心神安寧，腎精寧謐，施泄有時(shí)，才能種子毓麟[6]。

譚教授遍閱名醫(yī)古籍，總結(jié)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)學(xué)角度將不育癥病因病機(jī)高度概括為“陰陽(yáng)失衡、脾腎虛衰、五臟失調(diào)”?！吨T病源候論·妊娠候》曰：“經(jīng)云：陰搏陽(yáng)別，謂之有子。此是氣血和調(diào)，陽(yáng)施陰化也?！弊T老師認(rèn)為陰陽(yáng)平衡，氣血乃調(diào)，則陽(yáng)化氣陰成形，人體之陰陽(yáng)是物質(zhì)變化的先決條件，進(jìn)而推動(dòng)精血化生，填充生殖之精發(fā)揮正常生殖功能;腎為先天之本，藏先天之精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，為后天提供活力資助，脾為后天之本，主運(yùn)水谷精微，為氣血生化之源充養(yǎng)先天，若脾腎虛衰則腎精不足，氣血生化無(wú)源，則無(wú)以化氣成形、孕育生子;腎陰、腎陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之本，腎陰陽(yáng)失衡則五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào);因此男性不育癥與五臟相關(guān)，其中脾腎為主;本病病性為虛實(shí)夾雜，本虛為主，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)”，脾腎虧虛，五臟陰陽(yáng)失調(diào)，則標(biāo)實(shí)毒邪內(nèi)生，如濕熱、痰濁、血瘀等，聚于下焦，毒害生殖機(jī)能。

譚新華教授治病求證不泥古，善于借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)如生殖系彩超、精液生化檢測(cè)等，衷中參西，整體審察，四診合參，將男性不育癥病因分為器質(zhì)性改變不育、功能性不育、先天缺陷性不育、特發(fā)性不育四個(gè)方面。（1）器質(zhì)性改變致不育。如中重度精索靜脈曲張、后天獲得性生殖器損傷等;（2）先天缺陷性不育。先天發(fā)育異常和睪丸位置異常，如先天性無(wú)睪癥、隱睪、先天性睪丸發(fā)育不全癥、基因缺陷不育癥等;（3）功能性不育?？捎盟幬镏委熁謴?fù)生育功能的病癥如性功能障礙、男性附性腺感染、內(nèi)分泌失調(diào)等;（4）特發(fā)性不育。病因不明：包括特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥、特發(fā)性畸形精子癥、特發(fā)性無(wú)精子癥。譚教授時(shí)常告誡學(xué)生，要帶著辯證思維學(xué)習(xí)中醫(yī)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)該善于借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)非藥物可行性疾病及時(shí)進(jìn)行診治，以免貽誤病機(jī)。

3 量方化裁，功簡(jiǎn)藥專

譚新華教授精醫(yī)道求古訓(xùn)，精準(zhǔn)辨證，抓住疾病靶點(diǎn)裁方用藥;根據(jù)男性不育癥病機(jī)特點(diǎn)，以陰陽(yáng)同治、脾腎為本、兼顧五臟為治則，以補(bǔ)虛為主，疏肝健脾理氣、行氣活血祛瘀、清熱解毒利濕為輔。譚教授臨床治療男性不育癥采用補(bǔ)腎益精法，主要藥物有熟地黃、山茱萸、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子等藥物加減，根據(jù)不同兼證加入專藥：（1）腎陰虛證，治以填精益髓、滋陰補(bǔ)腎，加入龜甲膠、鹿角膠合五子衍宗丸加減，此組方為純補(bǔ)血肉有情之品，補(bǔ)腎精、真陰之不足，補(bǔ)陰方中加入溫陽(yáng)藥，而有“陽(yáng)中求陰”之義;（2）腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓，加入鹿角膠、肉桂、附子、淫羊藿、仙茅合五子衍宗丸加減，此組方特點(diǎn)為益火之源，以培腎陽(yáng)，加入補(bǔ)陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥相兼為用，即“陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮”陰中求陽(yáng)之義;（3）肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，理氣養(yǎng)血健脾，加入柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、香附、郁金、合歡花等疏肝健脾理氣藥，肝木為病，易傳于脾，加強(qiáng)疏肝理氣的作用，可使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，肝脾同調(diào)，氣血兼顧;（4）血脈瘀阻證，治以活血通竅，加入橘核、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、穿山甲等，活血化瘀、通竅生精以助育;（5）濕熱下注證，治以清熱利濕解毒，加入龍膽草、澤瀉、梔子、茵陳、萆薢、魚腥草、當(dāng)歸、大血藤、茯苓、白術(shù)等，本方清利并行，補(bǔ)中有泄，分清化濁，標(biāo)本同治，分清利濕之中寓有滋陰養(yǎng)血之功，共奏清熱利濕，滋陰生精助育之功。譚教授工于辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，不拘于一方一藥，靈活用藥，療效確切。

4 案例舉隅

賀某，男，34歲，2018年 7 月6日初診。夫妻結(jié)婚1年余，同居，未避孕，女方一直未孕。在外院查精液常規(guī)：液化時(shí)間30 min，PR 24.5%，NP 6.2%，總活率為30.7%。目前癥狀：時(shí)常右耳耳鳴，下身怕冷，精液呈果凍狀，房事時(shí)間稍短，早泄，體型偏胖，一般情況尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。辨證為腎陽(yáng)虛、腎精不足證。證型分析：右耳耳鳴為腎精不足的表現(xiàn)，精液呈果凍狀，再結(jié)合舌脈象，為腎陽(yáng)虛衰，腎室虛寒之證，腎主封藏，陽(yáng)虛而精關(guān)不固，故而早泄。治以溫腎壯陽(yáng)，填精益髓。處方：肉蓯蓉10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黨參10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，女貞子15 g，甘草6 g，枸杞子10 g，白術(shù)10 g，山楂10 g，六神曲6 g。30劑，水煎服，囑：一月后復(fù)查精液。2018年8月7日二診，服上藥后，耳鳴消失，精液外觀形態(tài)正常，仍有輕度早泄，未訴特殊不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩;精液常規(guī)檢查：量2.3 mL，液化時(shí)間30 min完全液化，活動(dòng)率a級(jí)26%，b級(jí)30%，總活率63.5%，精液質(zhì)量基本達(dá)標(biāo)。原方加減，繼服以鞏固療效，處方：熟地黃10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，黨參10 g，五味子10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，金櫻子30 g，芡實(shí)20 g，甘草6 g，枸杞子10 g，白術(shù)10 g，山楂10 g，六神曲6 g。15劑，水煎服。一個(gè)月后告知女方已懷孕。

按：《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問(wèn)·上古天真論》云：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……?！薄澳I虛”是男性不育癥的病理基礎(chǔ)，“補(bǔ)腎”從古至今都是中醫(yī)治療男性不育癥的重要方法[7]。本案患者以腎精不足、精氣清冷之下身畏冷、精液呈果凍狀、脈沉緩、精子活率低見(jiàn)癥，又有早泄之癥，因而婚后1年余未孕。治當(dāng)補(bǔ)虛填精，方中以熟地黃為君藥，繼用茯苓、白術(shù)、黨參補(bǔ)脾益氣，培補(bǔ)后天，加入淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉以溫腎壯陽(yáng)，再加入枸杞子、山茱萸、山藥、菟絲子、沙苑子以滋陰補(bǔ)腎固精，金櫻子、芡實(shí)、煅龍骨、煅牡蠣益腎固精，收斂固澀，加入山楂、六神曲健脾消食寓有降脂減肥之義。全方陰陽(yáng)同治，補(bǔ)陽(yáng)為主，加入補(bǔ)陰藥，陰中求陽(yáng)，補(bǔ)腎強(qiáng)精，故能有子。

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