宮腔內人工授精術的概括及進展

田 宇，杜海燕

（內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，內蒙古 包頭 014010）

不孕癥發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)不同存在差異，世界衛(wèi)生組織1995年統(tǒng)計結果，全球不孕癥發(fā)病率為10%～15%，某些發(fā)展中國家高達30%[1]。我國目前雖尚無不孕癥發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)及人群分布，但不孕不育己經(jīng)成為全世界普遍存在的問題，而且有逐年增加的趨勢。近年來，人類輔助技術（Assisted Reproductive Technology，ART）的發(fā)展，使不孕癥的治療方法多樣化，治愈成功率明顯提高。目前人類輔助技術主要包括宮內受精、體外受精-胚胎移植、人工授精、移植前遺傳學診斷等[2]。其中，人工授精（Rrtificial Insemination，AI）是應用最廣泛的一種人類輔助生殖技術。

按照授精部位的不同，分為6種：陰道內人工授精、宮頸管內人工授精、宮腔內人工授精、輸卵管內人工授精、卵泡內人工授精以及腹腔內人工授精。相關數(shù)據(jù)表明，IUI是一種的成功率優(yōu)于其他種類AI的人工授精方式[3]。

IUI是一種常用的人工授精方法，它是借助導管將處理過的精子送入宮腔，使精子與卵子自然結合。因IUI手術操作簡單，屬非侵入性操作，并發(fā)癥少[4]，且價格低廉、經(jīng)濟方便，接近自然受孕，得到很多不孕癥患者的青睞[5]。但IUI的妊娠成功率一直徘徊在8%～22%，其影響因素有很多，且尚存在爭議[6]。

1 IUI的適應癥

根據(jù)患者個體情況，嚴格掌握IUI適應癥，排除禁忌癥，是提高妊娠率的關鍵之一。目前IUI作為AI中應用最廣泛的一種人類輔助生殖技術，對部分男性少、弱精癥、排卵障礙、女性宮頸因素、子宮內膜異位癥、免疫因素、不明原因的不孕癥治療等有較好療效[7]。但接受IUI的女方患者必須提前進行碘油造影或宮腹腔鏡檢查，保證子宮無畸形，并且至少1側輸卵管良好。同時為了避免過多時間、精力、金錢等的不必要投入，臨床工作者亦應嚴格掌握其適應癥。

2 影響IUI妊娠率的相關因素

目前，影響IUI妊娠率的因素尚存在爭議，可能與患者年齡、不孕年限、不孕原因，精子的數(shù)量和質量、優(yōu)勢卵泡數(shù)、是否排卵治療、患者的內分泌狀況、子宮內膜發(fā)育狀況、黃體功能以及人工授精的時間與技術操作等諸多方面有關。

2.1 年齡

一般認為，女性年齡的增長對妊娠的有害效應是呈線性相關的[8]。年齡對IUI的成功率有顯著影響，隨著年齡增大，妊娠成功率逐漸降低。對于女性不孕患者來說，可能是隨著年齡的增大，卵巢儲備功能降低、卵子的質量下降、異常卵子增多、紡綞體分裂過早、受精率下降、黃體功能下降、以及子宮內膜的容受性降低等不利因素累積增多，導致IUI妊娠率降低；對于男性不育患者來說，可能是隨著年齡增長精子質量下降、活率降低、畸形率增加，治療不及時、不恰當導致心理壓力增大等原因。相關研究表明[9]，35歲以后妊娠率下降較為明顯，而年齡＞40歲的患者妊娠率常常低于10%[10]。也有人認為38歲可作為影響IUI成功率的閾值[11]，總之，年齡對妊娠率的影響是毋庸置疑的，對于年齡大、有生育要求的患者應盡早選擇合適的助孕方式，以免錯過最佳治療時機。

2.2 不孕年限

隨著不孕年限的增加，不孕患者的受孕能力逐漸下降，有研究顯示，3年或3年以上的不孕患者的妊娠率顯著降低[12]。另有報道稱，不孕年限＞10年者不適合行IUI治療[13]。除了與患者的卵巢儲備功能降低及精液的質量下降有關外，這可能與治療不及時或者不恰當，而隨著年齡增大，患者心理壓力增大有關，因此，對于年輕不孕者，建議盡早積極主動的進行臨床治療。

2.3 不孕原因

相關研究表明[14]，因宮頸因素與性功能障礙導致的不孕患者行IUI助孕，妊娠成功率較高。排卵障礙、不明原因不孕使用IUI的妊娠率顯著高于輸卵管因素，而排卵障礙患者的IUI妊娠率則又高于子宮內膜異位癥以及免疫因素不孕患者，輸卵管因素患者妊娠率則相對較低[15]。因此，對于子宮內膜異位癥及輸卵管因素不孕患者建議采用更積極的治療方案。

2.4 精子的數(shù)量和質量

臨床中對于適合進行IUI的最低精子數(shù)目前尚無具體定論，但精子肯定是影響IUI妊娠率的主要因素之一。男方精液經(jīng)過處理后，PR精子數(shù)10×106可以作為衡量IUI妊娠率的閾值[16]。相關研究顯示，PR精子數(shù)在5×106～10×106這個區(qū)間妊娠率最高[17]。另外，精子也不是越多越利于受精，過多的精子在運送途中相互摩擦，使到達輸卵管內的優(yōu)質的精子數(shù)減少，受孕機會相應降低。因此，分別對女方因素引起的不孕、部分男方因素引起的不育患者，選取恰當?shù)姆绞教幚砭海侨〉肐UI成功的關鍵之一。

精液體外處理的方法有洗滌法、標準上游法、離心法。張斕等[18]認為，少、弱精，心理因素，射精功能異常，液化異常，免疫性因素等男性因素引起的不育，適合用離心法，而精液活力、活率太低等男方因素，排除女方因素，宜采用洗滌法，女方因素引起的不孕，如多囊卵巢、排卵障礙等，排除男方因素，宜采用標準上游法篩選優(yōu)質精子。

2.5 是否排卵治療

接受IUI的不孕患者大體可分為兩類，即女方月經(jīng)規(guī)律或排卵正常者，可以采用自然周期行IUI，并不會降低妊娠率；若卵泡發(fā)育成熟障礙或發(fā)育不良或多次自然周期不能受孕，則根據(jù)患者不同情況選擇合適的促排卵方案。相關研究表明[19]，促排卵周期可使IUI獲得更高的臨床妊娠率，一方面的原因考慮是促排卵治療糾正了部分排卵障礙性不孕；另一方面可能是促排卵治療增加了卵泡的數(shù)量；再者，采用人絨毛膜促性腺激素（HCG）觸發(fā)排卵，能準確掌握排卵時機進行IUI治療，增加了妊娠機率。付志紅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞37歲促排周期與自然周期臨床妊娠率無顯著差異，所以，認為年齡＞37歲患者行IUI治療時，應謹慎采用促排卵治療。因此，對于排卵異?；颊?，促排卵并選擇合適的方案，可有效的提高IUI的妊娠率。

2.6 排卵個數(shù)與優(yōu)勢卵泡數(shù)

相關數(shù)據(jù)顯示，卵泡個數(shù)≥2個的人工授精周期妊娠率，明顯高于單個卵泡的周期妊娠率[21]。分析其原因，可能與排卵數(shù)量增加，可使更多的卵子進入輸卵管，增加了精卵結合的概率，從而提高了受孕率有關。促排卵過程中多個優(yōu)勢卵泡妊娠率高于單個卵泡，優(yōu)勢卵泡數(shù)目增加可能是導致妊娠率升高的主要原因之一，但2個以上的卵泡妊娠率并無差異。在臨床工作中，促排卵治療可能引起卵巢過度刺激癥（OHSS）及多胎妊娠的發(fā)生，因此，追求高臨床妊娠率的同時也應考慮其安全性，應嚴格控制優(yōu)勢卵泡數(shù)目，當有3個以上大卵泡發(fā)育時，建議放棄本周期，從而預防多胎妊娠并提高IUI的妊娠率。

2.7 子宮內膜厚度

適當?shù)淖訉m內膜厚度是妊娠的保護因素，決定IUI治療成功的關鍵。在注射HCG日經(jīng)陰道超聲檢測子宮內膜厚度，可以成功預測IUI妊娠率，當內膜厚度在9～12 mm時妊娠率較最高[22]。因此，陰道超聲監(jiān)測子宮內膜厚度，在IUI之前，若能通過有效治療措施改善子宮內膜厚度，可有效提高IUI妊娠成功率。

2.8 IUI時機及IUI周期數(shù)

對于IUI時機的選擇，有學者認為[23]，在排卵前、排卵后分別進行IUI，可增加到達輸卵管的精子數(shù)量，提高IUI妊娠率。亦有相關研究表明[24]，根據(jù)實際卵泡情況，1個治療周期中，在排卵前或排卵后共進行1次IUI治療，既可以減少患者不必要的精神壓力、身體痛苦和經(jīng)濟負擔，又可以避免重復授精時導管和介質對子宮的刺激以及可能對已經(jīng)形成的受精卵造成影響。對于IUI周期數(shù)，國外一些專家認為，一組不孕患者至少接受9次IUI治療仍有臨床意義[25]。而國內有學者認為，若接受2～3次IUI治療后仍未成功者，則需要考慮其他治療方式[15]。因此，目前對IUI時機的選擇及周期數(shù)仍尚無定論。

綜上所述，不孕不育給個人、家庭、社會帶來了諸多負面問題，受環(huán)境污染和不良生活習慣等影響，不孕癥的發(fā)病率不斷呈現(xiàn)上升趨勢。IUI作為ART的發(fā)展的一項重要里程碑，因為其獨特優(yōu)點也給很多家庭帶去了福音，并積累了諸多臨床經(jīng)驗。但IUI仍處于發(fā)展階段，其妊娠成功率相對較低仍是目前臨床工作者亟待解決的問題。因此，在臨床工作中，應根據(jù)患者的實際情況，合理選擇IUI助孕方案，提高妊娠率成功率。