醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及面臨的挑戰(zhàn)

趙慧函 何雨 應(yīng)燕萍

摘 ?要：文章以西方醫(yī)學(xué)教育近150年的發(fā)展歷程為基礎(chǔ)，在工業(yè)化和現(xiàn)代化的大背景下，研究醫(yī)學(xué)教育從愚昧逐步走向科學(xué)，從經(jīng)驗教學(xué)走向規(guī)范教學(xué)的整個歷程，研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的合理性，并分析我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)，為我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展和改革提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)科學(xué);醫(yī)學(xué)教育;醫(yī)學(xué)史

中圖分類號：G640 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）11-0074-03

Abstract： Based on the development history of Western medical education for nearly 150 years， and under the background of industrialization and modernization， the study focused on the whole process of medical education from ignorance to science， from experiential teaching to standardized teaching， researched the rationality of modern medical education， and analyzed the current situation and challenges of medical education in China as to provide reference for the development and innovation of medical education in China.

Keywords： medical science; medical education; medical history

西方醫(yī)學(xué)在清末年間傳入舊中國，從那時起，人們逐漸認(rèn)識并接受了西方醫(yī)學(xué)。西醫(yī)傳入中國后，在近現(xiàn)代中國社會的醫(yī)療服務(wù)、管理體制、醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)教育等方面引起重大變革[1]。時至今日，西醫(yī)成為被大眾普遍接受并廣泛使用的首選醫(yī)療手段，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但是西醫(yī)從產(chǎn)生，發(fā)展，到當(dāng)今成為自然科學(xué)中的一個大的門類，也僅有150年歷史。探究西醫(yī)的發(fā)展歷程，從中總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，將對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供重要參考。在過去的150年里， 醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域出現(xiàn)了巨大的進(jìn)步。這些變化源于醫(yī)學(xué)先驅(qū)們的自我發(fā)展， 他們隨著時間的推移逐漸形成科學(xué)的思維方式并指導(dǎo)實踐。這些醫(yī)生已經(jīng)越來越多地站在醫(yī)學(xué)研究的前列， 將每一個科學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展納入到醫(yī)療保健的實踐中。他們建立了系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)化的教育課程，使醫(yī)學(xué)界能夠通過醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)， 培訓(xùn)具有專業(yè)知識、專業(yè)技能和專業(yè)態(tài)度的醫(yī)學(xué)生。這些醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后， 有能力參與科學(xué)研究， 將研究成果轉(zhuǎn)化成醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗并納入更多現(xiàn)實因素來完善醫(yī)學(xué)理論， 這都基于他們的醫(yī)療實踐。與上個世紀(jì)相比， 今天的醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)歷了一個全新的蛻變。醫(yī)學(xué)已經(jīng)從一個基于教條的專業(yè)門類轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€基于事實的科學(xué)研究和臨床觀察的統(tǒng)一體。

在第二十世紀(jì)之前， 存在著大量的理論來解釋健康和疾病， 每一個都與另一種相沖突。1900年以后，醫(yī)學(xué)科學(xué)便在幾個有聲望的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醞釀， 然而宗派主義和教條主義繼續(xù)在隨后三十年里繼續(xù)發(fā)揮重要作用， 以這樣的教義為代表的有順勢療法， 自然療法， 折衷主義療法。每個教條都提出了基本的實踐原則， 并在觀察的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改。1900年美國就有22所順勢療法醫(yī)學(xué)院;波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 哈內(nèi)曼醫(yī)學(xué)院，和紐約順勢醫(yī)學(xué)院是其中的代表， 其以順勢療法為基礎(chǔ)， 后來成功轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)。

在二十世紀(jì)初， 科學(xué)思想和科學(xué)醫(yī)學(xué)在德國已深深扎根。然而， 在美國， 一般的醫(yī)生仍然基于一些謬誤的教條和武斷的判斷給病人開出處方。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的課程不包括也不支持科學(xué)方法， 或試圖用實驗結(jié)果來強(qiáng)化他們的教條。

早在十九世紀(jì)中葉， 美國就開始出現(xiàn)一批進(jìn)步醫(yī)學(xué)領(lǐng)袖。他們認(rèn)識到必須提高醫(yī)生地位， 并主張采取政府行為來管理醫(yī)學(xué)。在 1846年， 紐約州的醫(yī)學(xué)協(xié)會呼吁成立一個全國性的醫(yī)療組織， 聲稱這將有助于提高美國的醫(yī)學(xué)教育水平。該組織于第二年成立為美國醫(yī)學(xué)協(xié)會。其宗旨是： “培養(yǎng)和推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)”和 “提高醫(yī)學(xué)教育水平”。在接下來的50年里， 情況一如往常， 然而在 1902年， 美國醫(yī)學(xué)協(xié)會主席約翰·韋斯博士任命了一個醫(yī)療教育委員會。第二年， 該委員會在 “醫(yī)學(xué)協(xié)會的第一個目標(biāo)” 中重申， 該組織的成立是為了提高醫(yī)療教育的水平。

在早期（1850年-1900年）的美國， 大多數(shù)醫(yī)學(xué)院為私有學(xué)院，且獨立于大學(xué)之外。這兩個因素將醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)隔離起來。當(dāng)時最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)院是在德國，并且是大學(xué)的一部分。以維也納和柏林為中心的德國大學(xué)， 受到科學(xué)界的高度尊敬。美國醫(yī)生經(jīng)常前往德國， 法國和英國進(jìn)行學(xué)習(xí)?；貒?， 他們效仿歐洲大學(xué)醫(yī)學(xué)院的做法推廣醫(yī)學(xué)教育[2]。受卡爾路德維希生理學(xué)實驗室的影響，亨利·鮑迪奇在萊比錫學(xué)習(xí)結(jié)束后，在美國組建實驗室，并在隨后成為了哈佛大學(xué)的實驗醫(yī)學(xué)研究所的前身。同樣， 威廉·韋爾奇與路德維希一起學(xué)習(xí)， 后來又成為約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的院長和其醫(yī)院的創(chuàng)始醫(yī)師之一。他寫道： “我希望約翰·霍普金斯能引進(jìn)德國的方法。”

在二十世紀(jì)早期，由于主要的醫(yī)學(xué)期刊絕大多數(shù)是德語撰寫，美國的內(nèi)科醫(yī)生也創(chuàng)建了幾本高質(zhì)量的美國醫(yī)學(xué)期刊， 以傳播醫(yī)學(xué)研究的成果。《美國醫(yī)學(xué)雜志》是美國和歐洲備受推崇的期刊， 于1827年由艾薩克·海斯博士創(chuàng)辦?！睹绹t(yī)學(xué)協(xié)會雜志》于 1883年創(chuàng)刊。斯特恩醫(yī)生在1913年參加了倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會的會議后，經(jīng)過精心籌備，創(chuàng)辦了美國醫(yī)師學(xué)院， 目的是促進(jìn)醫(yī)生之間的科學(xué)信息交流[3]。

在1905年前后，僅高中文憑即可獲得美國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院入學(xué)資格。哈佛大學(xué)最早于1901年要求學(xué)士學(xué)位作為入學(xué)條件[4]。醫(yī)學(xué)院的學(xué)生大多需要完成兩年制的課程， 而且很少在病床邊接觸病人。學(xué)生與教授的交流機(jī)會很少， 教學(xué)通常是在大型階梯教室進(jìn)行。有時會邀請病人向?qū)W生進(jìn)行現(xiàn)場展示。

在1910年， 卡內(nèi)基基金會發(fā)布了一份關(guān)于美國醫(yī)學(xué)教育的公報， 由亞伯拉罕. 弗萊克斯納撰寫。它被稱為弗萊克斯納報告，是對當(dāng)時低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育的準(zhǔn)確描述。這成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)生變革的契機(jī)。弗萊克斯納報告超過346頁，指出當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育缺乏一個系統(tǒng)和統(tǒng)一的方法，沒有適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)學(xué)前教育以及最低限度的基于病人的學(xué)習(xí)。他還描述了造成這種情況的因素， 并提出了糾正的建議。但是， 弗萊克斯納對內(nèi)科醫(yī)學(xué)不吝褒揚(yáng)之詞， 把它描述為臨床教學(xué)的主干。

在隨后的30年中， 醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域慢慢開始出現(xiàn)變革。醫(yī)學(xué)院強(qiáng)制要求將醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)期限延長至四年， 并將其納入自然科學(xué)課程[4]。他們隸屬于大學(xué)和教學(xué)醫(yī)院， 在醫(yī)學(xué)院的最后兩年中進(jìn)行臨床實習(xí)， 讓學(xué)生親自診治病人[5]。無法適應(yīng)這些變化的學(xué)校悉數(shù)關(guān)閉。

此外， 更重要的是， 醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生通過參加醫(yī)院的派駐任務(wù)，進(jìn)行額外的專門教育培訓(xùn)。其中以半年或一年的實習(xí)較為常見， 更長期的培訓(xùn)項目不多見。約翰霍普金斯醫(yī)院是仿照德國醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)而建立起來的， 包括全日制教學(xué) （“全時系統(tǒng)” full-time system）， 床邊教學(xué)， 臨床觀察和實驗室科學(xué)。它還納入了多年度培訓(xùn)體系。它在1889年5月6日開業(yè)， 并且在5月15日收到了它的第一個患者， 一個主動脈瘤患者。該病例由接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生接診。接受住院培訓(xùn)的醫(yī)生直接在床邊評估治療效果及診斷試驗的有效性。這是醫(yī)學(xué)行為走向科學(xué)規(guī)范的起點。治療和診斷將不再僅僅基于理論。因此， 研究生醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運而生。約翰霍普金斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授奧斯勒認(rèn)為， 他在研究生教育中所擔(dān)任的重要角色是他對醫(yī)學(xué)最重要的貢獻(xiàn)[6]。

盡管約翰霍普金斯大學(xué)建立了一個現(xiàn)代的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度， 但美國的醫(yī)學(xué)教育者并沒有迅速設(shè)立許多其他類似的多年度住院醫(yī)師培養(yǎng)制度。這主要是因為他們最初致力于建立嚴(yán)謹(jǐn)和有聲望的醫(yī)學(xué)院， 后來由于兩次世界大戰(zhàn)而中斷。醫(yī)生可以在所謂的研究生醫(yī)學(xué)院參加一個濃縮課程， 以代替在醫(yī)學(xué)專科的實習(xí)期。這些課程通常僅持續(xù)數(shù)星期。美國在1914年有17個研究生醫(yī)學(xué)院，紐約州和伊利諾伊州各有五個。在1934年， 賓夕法尼亞州立大學(xué)只有五個三年期或更長的住院醫(yī)師培養(yǎng)項目在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會的研究生醫(yī)療教育委員會注冊。

在二戰(zhàn)結(jié)束后的十多年里，為了培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才，三年及更長時間的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度才逐步確立并推廣至今。

醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)研究生教育的建立， 是近150年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)展。其培養(yǎng)了數(shù)以萬計的合格醫(yī)師， 他們以醫(yī)學(xué)的科學(xué)實踐為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床活動。他們對科學(xué)的所有領(lǐng)域都具有開放性的見解， 并且每年都將醫(yī)學(xué)研究擴(kuò)展到更加廣闊的領(lǐng)域。

西方醫(yī)學(xué)教育起步早、發(fā)展快，給我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了參考與借鑒。而我國醫(yī)學(xué)教育起步晚，發(fā)展相對滯后，對醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識、理解以及實踐仍不夠充分、深入。1987年，我國出版了第一部醫(yī)學(xué)教育理論專著即《醫(yī)學(xué)教育學(xué)》，這為推動醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)科學(xué)實踐的發(fā)展有著重要的意義。2004年，我國教育學(xué)者指出高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)是高等教育學(xué)科的重要分支學(xué)科，是以研究培養(yǎng)高級醫(yī)藥專門人才的教育活動作為研究對象的一門新興學(xué)科[7]。其實早在很早以前，西方學(xué)者已提出：醫(yī)學(xué)教育雖是一個領(lǐng)域，而不是一門學(xué)科，但是隨著時代的發(fā)展及演變過程，醫(yī)學(xué)教育將會成為一門學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育需要開展大量的研究和實踐[8]。但是目前醫(yī)學(xué)教育仍是一個相對比較年輕的學(xué)科[9]，學(xué)科建設(shè)離不開臨床實踐及循證研究，更離不開醫(yī)學(xué)教育者們實踐投入及團(tuán)結(jié)協(xié)作[10]。醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)實踐相輔相成，相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，協(xié)同發(fā)展。我國將借鑒西方醫(yī)學(xué)教育理論，并基于我國社會主義國家的基本國情，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐活動的開展，持續(xù)推動我國醫(yī)學(xué)教育學(xué)科的建設(shè)。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的實施，我國醫(yī)學(xué)教育更是面臨著前所未有的臨挑戰(zhàn)與機(jī)遇。醫(yī)學(xué)教育體系必須以現(xiàn)代化科技發(fā)展為支撐，適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步夯實當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)，促進(jìn)“新醫(yī)科”建設(shè)，構(gòu)建未來醫(yī)學(xué)教育新體系。但是，現(xiàn)階段我國醫(yī)學(xué)界以及相關(guān)學(xué)者對高等醫(yī)學(xué)研究的關(guān)注度相對偏低，導(dǎo)致高等醫(yī)學(xué)教育研究及醫(yī)學(xué)實踐相對落后[11]?？梢?，我國教育工作者、研究人員應(yīng)更加關(guān)注高等醫(yī)學(xué)教育，促使其在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)揮應(yīng)有的推動作用，不斷發(fā)展、逐步完善醫(yī)學(xué)教育新體系，聚焦“新醫(yī)科”建設(shè)，順應(yīng)科技進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)變革、以及中國高等教育的戰(zhàn)略改革[12]，促使醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)質(zhì)的飛越，以培養(yǎng)更多高層次醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)臨床實踐，確保人民健康，助力健康中國戰(zhàn)略的實施。

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