血管麻痹機(jī)理對(duì)心臟手術(shù)快速康復(fù)影響因素分析*

梁雅君 馬想明 姬銀明 張向東 蔣治中

摘要：目的：探索血管麻痹發(fā)生的病理生理學(xué)內(nèi)在機(jī)制與可能影響因素。方法：選擇相關(guān)文獻(xiàn)與分子生物學(xué)對(duì)血管麻痹發(fā)生機(jī)制研究結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)分析。結(jié)果：血管麻痹是心臟術(shù)后影響快速康復(fù)的主要機(jī)制之一，可以通過臨床藥物治療，優(yōu)化圍術(shù)期整體管理來降低血管麻痹的發(fā)生率。結(jié)論：心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血管麻痹綜合征時(shí)，亞甲藍(lán)和血管加壓素應(yīng)用較多，但血管加壓素治療更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血管麻痹綜合征;心臟手術(shù);快速康復(fù)

中圖分類號(hào)：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

血管麻痹綜合征（vasoplegiasyndrome，VS）是心臟手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，具有較高發(fā)病率和死亡率，其特點(diǎn)是深血管舒張和全身血管阻力的喪失導(dǎo)致低血壓。血管麻痹的發(fā)病機(jī)制涉及接觸、凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)的激活以及白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的活化，導(dǎo)致血管張力的調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致心臟術(shù)后血管痙攣，治療主要需要加壓素。血管麻痹相關(guān)報(bào)道最早見于1909年的文獻(xiàn)報(bào)道，潛在的危險(xiǎn)因素包括輸血、體外循環(huán)、器官移植、創(chuàng)傷和敗血癥以及使用特定藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑、肝素、胺碘酮、抑肽酶和魚精蛋白。VS的發(fā)病可能有多種機(jī)制途徑，如誘導(dǎo)性一氧化氮過度產(chǎn)生，ATP依賴性鉀通道的激活，血管加壓素V_la受體的下調(diào)，核因子-κb的激活。目前的治療策略包括靜脈應(yīng)用兒茶酚胺、加壓素、亞甲藍(lán)和大劑量氫氧鈷胺。其他治療方法包括ATP敏感性鉀通道阻滯劑、核因子-κb抑制劑、靛藍(lán)胭脂紅和高壓氧治療，VS與圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率相關(guān)性明顯。

1臨床VS發(fā)病機(jī)制

VS存在于各種休克晚期，包括感染性、心源性、出血性及過敏性休克。發(fā)病機(jī)制為血管對(duì)升壓藥的低反應(yīng)性（如炎癥反應(yīng)、一氧化氮（NO）、鉀通道和鈣通道、腎上腺體質(zhì)激素以及自由基等）在失血性休克、心源性休克（包括心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后患者）及過敏性休克中也較為常見，在缺血-再灌注（如心跳驟?；蚨喟l(fā)傷）時(shí)更為普遍。VS也稱“血管舒張性休克”，血管麻痹的病理生理學(xué)是多因素的，作者認(rèn)為VS發(fā)生機(jī)制可能有以下幾種：

1.1神經(jīng)免疫通路

休克狀態(tài)主要與室旁核的交感神經(jīng)系統(tǒng)和室旁核下丘腦-垂體-腎上腺軸的初始激活有關(guān)，通過刺激Ba-10和化學(xué)感受器和炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）α、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-6。這兩個(gè)系統(tǒng)都是共激活的，激活結(jié)果包括從淋巴器官中的交感神經(jīng)末端釋放去甲腎上腺素、腎上腺體質(zhì)腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇。垂體后葉加壓素的釋放也受具有自主神經(jīng)系統(tǒng)特征的壓力受體和化學(xué)受體的控制，血管加壓素增加了下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活。血管加壓素和血管緊張素Ⅱ在血管平滑肌的外周水平協(xié)同作用，以增加鈣濃度，在休克初始階段這些系統(tǒng)共同參與維持血管反應(yīng)性。VS神經(jīng)免疫通路主要是交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)激活與DyutututoA綜合征，心血管變異性抑制狀態(tài)與心動(dòng)過速，兒茶酚胺水平的過度升高伴隨伴隨的腎上腺素受體脫敏，以及促炎癥狀態(tài)不良結(jié)果，導(dǎo)致休克狀態(tài)下血管對(duì)加壓素的低反應(yīng)性。

1.2 G-蛋白偶聯(lián)受體通路

腎上腺素、血管加壓素1（V₁）和血管緊張素Ⅱ₁型受體（AT₁）參與調(diào)節(jié)血管張力是G蛋白偶聯(lián)受體。在休克狀態(tài)下，腎上腺素能、V₁和AT₁受體經(jīng)脫敏，持續(xù)激動(dòng)劑激活，通過早期激活甚至在短暫激動(dòng)劑刺激之后，三種主要血管升壓素對(duì)血管反應(yīng)性降低。已知α-腎上腺素受體對(duì)各種分子如內(nèi)毒素的親和力降低增強(qiáng)脫敏。AT₁受體在實(shí)驗(yàn)性感染性休克后第一小時(shí)內(nèi)下調(diào)，這一過程與低血壓和低全身血管阻力有關(guān)。AT₁受體下調(diào)，通過AT₁受體相關(guān)蛋白ARAP₁的缺失表達(dá)。V₁受體對(duì)敏感激動(dòng)劑刺激應(yīng)答遲鈍，與休克狀態(tài)低循環(huán)灌注時(shí)血管升壓素在血液中濃度有關(guān)。

1.3 第二信使通路的改變

除脫敏過程外，其他機(jī)制也與血管升壓素的血管低反應(yīng)性密切相關(guān)。在血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）休克狀態(tài)下，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)增強(qiáng)引發(fā)NO含量激增。內(nèi)毒素和促炎細(xì)胞因子也增加iNOS表達(dá)和NO產(chǎn)生。NO激活環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）、鈣敏感鉀通道、鉀ATP通道和肌球蛋白輕鏈磷酸酶，有助于血管舒張。

1.4 重癥感染患者相關(guān)皮質(zhì)醇缺乏

嚴(yán)重疾病相關(guān)的皮質(zhì)類固醇功能不全（CIRCI）發(fā)生在50%的感染性休克患者中，對(duì)血管對(duì)加壓素的低反應(yīng)性有重要影響，這與皮質(zhì)醇合成不足、組織對(duì)皮質(zhì)醇的抗性和過度的促炎反應(yīng)、下丘腦一垂體后葉損傷有關(guān)。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌可能受到休克引起的垂體軸的解剖損害，腎上腺壞死和/或出血可能繼發(fā)于感染性休克。促炎因子分泌會(huì)影響ACTH釋放，當(dāng)TNFα和IL-1在感染性休克中大量釋放，可抑制ACTH和皮質(zhì)醇的產(chǎn)生。CIRCI對(duì)休克狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響廣泛，血管反應(yīng)性低，腦垂體解剖損害可能會(huì)影響ACTH分泌。體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣綜合征在發(fā)病后36～48小時(shí)持續(xù)，則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。VS與感染性休克相似，其改變是由細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子α介導(dǎo)的，血管擴(kuò)張綜合征的出現(xiàn)增加了手術(shù)的發(fā)病率，從而增加了術(shù)后早期患者的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 心臟手術(shù)對(duì)于VS發(fā)生機(jī)制影響

原位心臟移植術(shù)后VS是一種罕見但高度致死不明原因綜合征，其特征是嚴(yán)重的難治性低血壓、代謝性酸中毒和全身血管阻力降低。心臟手術(shù)術(shù)前使用正性肌力藥可預(yù)防術(shù)后VS發(fā)生率。術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，VS與早期的高死亡率有關(guān)。

2 臨床對(duì)VS治療

臨床治療VS是心臟手術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注臨床目標(biāo)之一，目前對(duì)于術(shù)后VS治療主要分為以下治療途徑：

2.1腎上腺素能血管升壓素的應(yīng)用

血管低反應(yīng)性相關(guān)低血壓明顯與死亡率顯著相關(guān)。容量復(fù)蘇后，兒茶酚胺應(yīng)用是膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)。這種治療類包括多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和苯腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用。

2.1.1去甲腎上腺素

去甲腎上腺素可以增加平均動(dòng)脈壓而不增加心率。去甲腎上腺素優(yōu)點(diǎn)主要包括：（1）藥效學(xué)與腎上腺素和苯腎上腺素血管舒張作用相同，強(qiáng)于多巴胺;（2）去甲腎上腺素不作用于β₂腎上腺素能受體，不增加乳酸水平，可用于指導(dǎo)復(fù)蘇;（3）去甲腎上腺素增加心臟指數(shù)而不增加心率，不增加心肌耗氧量;（4）去甲腎上腺素僅作用于α₁腎上腺素受體，對(duì)心臟β₁腎上腺素能受體起作用，因此可能保留心室一動(dòng)脈耦合功能。

2.1.2 應(yīng)限制使用苯腎上腺素

苯腎上腺素是一種純?chǔ)?sub>1腎上腺素能激動(dòng)劑，它有可能產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮。在大鼠感染性休克模型中，苯腎上腺素應(yīng)用與內(nèi)源性心功能不良有相關(guān)性。美國2000余家去甲腎上腺素短缺的醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，治療感染性休克患者最常用的選擇性加壓素是苯腎上腺素，短缺期間人住這些醫(yī)院的患者住院死亡率較高。

2.2 血管加壓素

嚴(yán)重感染性休克患者使用血管加壓素的機(jī)理是是膿毒性休克中存在相對(duì)加壓素缺乏，加入外源性血管加壓素通過作用于非腎上腺素受體來恢復(fù)血管張力，增加血壓，從而降低去甲腎上腺素的需求，并且可能對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生有良好的影響。大劑量血管加壓素與心臟、手指和內(nèi)臟缺血有關(guān)。比較去甲腎上腺素和加壓素治療心臟手術(shù)后VS，作者發(fā)現(xiàn)加壓素組的房顫發(fā)生率較低，且兩組之間的指端缺血、腸系膜缺血、低鈉血癥或心肌梗死發(fā)生率沒有差異。這表明血管加壓素可以用作心臟術(shù)后血管麻痹性休克的一線血管升壓劑，并改善臨床結(jié)果。

2.3 血管緊張素Ⅱ

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血管緊張素II的產(chǎn)生。血管緊張素II通過與特定GPCR結(jié)合，即AT₁和AT₂結(jié)合而起作用。AT₁受體激活介導(dǎo)的主要血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括血管收縮、醛固酮分泌、加壓素釋放和心臟重塑。研究發(fā)現(xiàn)48h時(shí)后，血管緊張素II組心血管序貫性器官衰竭評(píng)估評(píng)分的平均改善程度高于安慰劑組（P=0.01）。

2.4亞甲藍(lán)

抑制過多產(chǎn)生NO和cGMP的活性可能是治療頑固性心源性休克在心臟搭橋術(shù)、感染性休克、中毒和過敏反應(yīng)患者中的關(guān)鍵。亞甲基藍(lán)（MB）具有多種作用，能對(duì)抗內(nèi)皮一氧化氮合酶活性，還能直接清除NO并抑制鳥苷酸環(huán)化酶活性。MB用于治療心臟手術(shù)后的血管性麻痹、藥物中毒、過敏性休克和肝移植后再灌注綜合征。在心源性休克患者中，用精氨酸與安慰劑相比，非選擇性iNOS抑制在30天內(nèi)未能降低死亡率。有研究認(rèn)為MB是血管內(nèi)皮細(xì)胞中NO合成酶的有效抑制劑，導(dǎo)致NO釋放減少和全身血管阻力增加。血管麻痹人群使用MB后，VS患者除了全身血管阻力（SVR）逐漸增加和心臟指數(shù)（CI）下降外，平均MAP也有所改善，早期給予MB可減少腎功能衰竭和降低手術(shù)死亡率，也能改善CPB誘導(dǎo)的血管痙攣綜合征患者的存活率。

2.5 心臟手術(shù)中對(duì)于VS發(fā)生防治方法

心臟手術(shù)術(shù)前管理通過鍛煉、飲食、心理治療和戒煙來提高患者儲(chǔ)備能力。執(zhí)行預(yù)案可以減少出血、預(yù)防手術(shù)傷口感染、降低心臟和呼吸功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)。糾正術(shù)前貧血，術(shù)前避免使用苯二氮卓類藥物，手術(shù)準(zhǔn)備的最新管理是在手術(shù)前一天晚上和進(jìn)人手術(shù)室前2小時(shí)內(nèi)給藥含簡單和復(fù)雜碳水化合物（麥芽糖糊精）的液體，使用碳水化合物的液體可以降低焦慮水平，能預(yù)防術(shù)后低血容量、胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，并改善肌肉功能。

手術(shù)期間，應(yīng)保持常溫。低溫延長藥物代謝，引起凝血障礙，引起寒戰(zhàn)，增加氧需求與認(rèn)知障礙可能，增加手術(shù)部位感染發(fā)生率。吸入麻醉藥應(yīng)以最小肺泡濃度（MAC）0.8-1.0%和域異丙酚3mg/kg/h的劑量使用（七氟醚、地氟醚）。阿片類藥物選舒芬太尼（累積劑量5-10ug/kg）、芬太尼（累積劑量5-15ug/kg）和瑞芬太尼（0.2-0.75ug/kg·min），劑量應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整。肌松藥應(yīng)選擇羅庫溴銨（0.6-1.0mg/kg插管劑量;0.075-0.15-維持劑量），順阿曲庫銨（0.1-0.4mg/kg-插管劑量;0.03-0.15-維持劑量）。積極預(yù)防術(shù)后疼痛，皮膚切開前靜脈注射非阿片類鎮(zhèn)痛藥。術(shù)中保護(hù)性肺通氣，麻醉期間呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)維持在5cm H₂0水平，對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者（要求呼吸混合液中的氧濃度>50%）應(yīng)改變通氣參數(shù)，潮氣量為理想體重的6毫升公斤，應(yīng)采用肺復(fù)張手法，4小時(shí)后應(yīng)行肺通氣。對(duì)于液體治療，可以參考液體導(dǎo)向治療酌情應(yīng)用。

完善術(shù)后疼痛治療，多模式鎮(zhèn)痛是治療的首選。早期鎮(zhèn)痛，最小鎮(zhèn)靜，最大人文關(guān)懷（ECASH）是最佳圍手術(shù)期護(hù)理。其次是房顫，約30%患者會(huì)受到房顫影響。心房顫動(dòng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）卒中、急性腎功能衰竭需要腎臟替代治療、住院時(shí)間延長和死亡率的危險(xiǎn)因素?；颊邞?yīng)于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后接受β受體阻滯劑，β-受體阻滯劑應(yīng)個(gè)體化用藥。

2.6 術(shù)后護(hù)理對(duì)于VS發(fā)生機(jī)制影響

接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者在術(shù)后通常會(huì)喪失心肺容量。研究CABG患者能容量和肺容量以及呼吸肌功結(jié)果發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（G1和G2）組術(shù)后第6天的6min步行距離顯著高于對(duì)照組，出院后30d仍高于對(duì)照組。在第30天，G1和G2的最大攝氧量也較高，而組肺功能恢復(fù)情況相似。術(shù)后護(hù)理顯著提高了CABG后1月的恢復(fù)，這也說明了術(shù)后護(hù)理對(duì)術(shù)后VS有影響。

3 心臟手術(shù)VS對(duì)于心臟快速康復(fù)的影響

心臟手術(shù)后快速康復(fù)是一個(gè)基于證據(jù)的跨學(xué)科過程，標(biāo)準(zhǔn)化的過程包括（1）術(shù)前病人教育;（2）碳水化合物在全麻前2小時(shí)飲用;（3）多模式阿片類藥物保留鎮(zhèn)痛;（4）目標(biāo)導(dǎo)向圍手術(shù)期胰島素輸注;（5）嚴(yán)格的腸道方案。心臟麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生都同意遵循成人心臟外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化途徑，這種心臟手術(shù)方法能夠持續(xù)地導(dǎo)致早期康復(fù)、降低成本和提高患者滿意度?？焖偻ǖ绬卧岣吡薎CU和心臟外科的效率。隨著心臟手術(shù)的發(fā)展，越來越多的病人將適合采用快速康復(fù)法。新西蘭心臟快速康復(fù)治療方案，并沒有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)和低故障率的零日放電快速軌道治療。

4 心臟手術(shù)VS治療未來方向

4.1塞利加壓素

血管加壓素可刺激所有血管加壓素受體亞型（例如：V_1a、V_1b和V₂受體），可能通過刺激V₂受體產(chǎn)生嚴(yán)重的不良副作用（液體積聚、微血栓形成、血管擴(kuò)張）。塞利加壓素為短效選擇性V_1a受體激動(dòng)劑，能降低這些缺點(diǎn)，不誘發(fā)促凝血的血友病因子釋放。Maybaue研究發(fā)現(xiàn)液體積聚可被精氨酸加壓素所弱化，這種作用可被塞利加壓素所逆轉(zhuǎn)。當(dāng)塞利加壓素與去氨加壓素聯(lián)用時(shí)，液體積聚可恢復(fù)到類似于膿毒癥用血管加壓素治療水平。早期使用塞利加壓素作為一線升壓藥治療可改善MAP、心臟指數(shù)、血乳酸水平、肺水腫和液體平衡，與血管加壓素和去甲腎上腺素相比，存活率更高。第二階段研究結(jié)果表明，塞利加壓素能夠降低去甲腎上腺素的劑量需求。塞利加壓素劑量增加可減少總體過量的液體平衡，并與更高的無呼吸機(jī)使用天數(shù)、休克糾正和患者住院前7天的存活率有關(guān)。

4.2 大劑量去甲腎上腺素

大劑量去甲腎上腺素與超額死亡率相關(guān)的定義值為0.5～2ug·kg^-1·min^-1，證據(jù)表明最大值為lug·kg^-1·min^-1。這一劑量可能與潛在不良影響有關(guān)，兒茶酚胺藥效學(xué)特征是線性效應(yīng)增加，大劑量不會(huì)達(dá)到飽和。增加血管加壓素可以減少去甲腎上腺素劑量，與降低嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無關(guān)。臨床醫(yī)生也應(yīng)該考慮增加去甲腎上腺素劑量作為一種可能的治療選擇在難治性低血壓患者。

4.3α₂激動(dòng)劑

在休克狀態(tài)下，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活抑制與受體脫敏有關(guān)。α₂激動(dòng)劑如可樂定或右美托咪定（比可樂定更強(qiáng)200倍）通過結(jié)合突觸前α₂腎上腺素能受體，這些激動(dòng)劑也誘導(dǎo)去甲腎上腺素分泌的負(fù)反饋。最近在小型和大型動(dòng)物身上進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過減少中樞交感神經(jīng)活動(dòng)，給予α₂激動(dòng)劑也可以恢復(fù)對(duì)血管收縮劑，還應(yīng)考慮α₂激動(dòng)劑的直接血管收縮作用。

4.4 選擇性β₁阻滯劑

β₁阻滯劑能恢復(fù)血管對(duì)加壓素應(yīng)答。2013年，Mo-relli等人證明選擇性β₁受體阻滯劑艾司洛爾在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的感染性休克患者中可有效降低心率而無明顯副作用，觀察到艾司洛爾組注射去甲腎上腺素的劑量與安慰劑組相比減少。2016年Morelli等人發(fā)現(xiàn)艾司洛爾治療的敗血癥性休克患者中，心率的降低與動(dòng)脈彈性的改善有關(guān)，從而恢復(fù)室-動(dòng)脈耦合。實(shí)驗(yàn)性感染性休克中，艾司洛爾在大鼠體內(nèi)的輸注，也不會(huì)導(dǎo)致心率降低，與未經(jīng)治療的動(dòng)物相比，艾司洛爾具有更好的體內(nèi)外血管反應(yīng)性。

4.5糖皮質(zhì)激素

研究表明，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可恢復(fù)血管升壓素的血管反應(yīng)性，這可能是通過花生四烯酸級(jí)聯(lián)的非基因組抑制和NF-κb轉(zhuǎn)錄因子的核易位的基因組抑制，糖皮質(zhì)激素還抑制iNOS和COX₂的合成。小劑量糖皮質(zhì)激素通過α腎上腺素受體基因表達(dá)的增加來恢復(fù)對(duì)去甲腎上腺素的血管反應(yīng)性。臨床試驗(yàn)表明，小劑量氫化可的松在膿毒性休克患者中的使用可使患者對(duì)苯腎上腺素的血管反應(yīng)性正?；?。如果血流動(dòng)力學(xué)和兒茶酚胺能夠恢復(fù)穩(wěn)定性，SSC推薦用靜脈小劑量氫化可的松來治療感染性休克。在難治性感染性休克的情況下，可以給予小劑量氫化可的松（每天200毫克）。

4.6 加壓素聯(lián)合用藥

臨床治療VS時(shí)，最佳血管升壓療法包括作用于不同受體的藥物的組合，最小化每個(gè)藥物劑量。這種方式在VAST和AthoS-3研究中間接測試，其中去甲腎上腺素用量在加入血管加壓素或血管緊張素II時(shí)降低。該組允許減少去甲腎上腺素總劑量，這種劑量的減少與不良事件減少無關(guān)。

4.7 腎上腺體質(zhì)素阻斷

腎上腺髓質(zhì)素在膿毒性休克治療中具有雙向性。一方面，腎上腺髓質(zhì)素補(bǔ)充改善內(nèi)皮屏障功能，減輕全身炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)綿羊內(nèi)毒素血癥的低動(dòng)力循環(huán)和肺動(dòng)脈高壓。另一方面，高水平的腎上腺體質(zhì)素與膿毒癥和心源性休克的短期死亡率有關(guān)。腎上腺髓質(zhì)素結(jié)合與休克相關(guān)能量代謝障礙有關(guān)，并減少硝化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)衰減，與腎功能不全和器官損傷相關(guān)。

4.8 基因組學(xué)和藥物基因組學(xué)的作用

藥物基因組學(xué)可以應(yīng)用于提高膿毒癥和膿毒性休克藥物的有效性和安全性，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和皮質(zhì)類固醇，基因組變異與這些藥物相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)β₂腎上腺素能受體基因多態(tài)性與感染性休克患者腎上腺素能受體激動(dòng)劑的改變及死亡率有關(guān)，該變體僅存在于5%至7%的人群中。鑒于對(duì)血管痙攣的認(rèn)識(shí)的提高，臨床治療可能從單獨(dú)應(yīng)用去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為兩個(gè)或更多血管加壓素的多模式策略。

5 討論

VS特點(diǎn)是全身血管阻力低，心輸出量正?；蛏?，對(duì)體積膨脹反應(yīng)差。大劑量血管升壓劑通常需要在術(shù)后維持足夠的血壓。最常用的血管升壓藥是去甲腎上腺素、血管加壓素和苯腎上腺素。雖然對(duì)亞甲基藍(lán)的研究比對(duì)加壓素的研究多，但對(duì)血管加壓素研究認(rèn)為，血管加壓素對(duì)VS的作用是明顯的;術(shù)后血管麻痹是指術(shù)中低血壓或術(shù)后低血壓（停搏后6小時(shí)內(nèi)），全身血管阻力降低（<800dynes/sec/cm⁵），充盈壓降低，右房壓<5mm Hg，左房壓<10mmHg，心排血量正常或增加（心臟指數(shù)>2.5L/min/m²）。VS的主要治療目標(biāo)是將全身血管阻力恢復(fù)到正常水平;亞甲基藍(lán)和加壓素都能達(dá)到這一目標(biāo)。多數(shù)研究認(rèn)為心臟手術(shù)后血管麻痹與預(yù)后不良有關(guān)，死亡率高。血管活性藥物的使用一直被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)管理的基石，血管加壓素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管床有影響，但亞甲藍(lán)的作用主要是血管床內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的作用。血管痙攣的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，以及CPB持續(xù)時(shí)間的增加、灌注時(shí)間延長、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)低和炎性過程如敗血癥休克、全身炎癥反應(yīng)。在體外循環(huán)術(shù)后頑固性血管性麻痹中，當(dāng)臨床低血壓對(duì)不同類型兒茶酚胺難以耐受時(shí)，血管升壓素可被認(rèn)為是消除血管痙攣性低血壓的一種選擇。