狂犬病門診Rab和RIG注射中容易出現(xiàn)的問(wèn)題及其對(duì)策

何淑英

[摘要]本文是作者根據(jù)自己從事狂犬病疫苗（Rab）接種和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射十多年的工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了目前狂犬病門診Rab和RIG注射中容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題，并有針對(duì)性地提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]狂犬病門診，Rab和RIG注射，問(wèn)題，對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R392 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）20-0210-02

眾所周知，“被患病動(dòng)物咬傷后，患病動(dòng)物攜有的致病病毒，可以引發(fā)狂犬病。全世界每年有近3萬(wàn)人死于狂犬病，犬咬傷是主要原因。隨著人們生活水平日益提高，近年來(lái)豢養(yǎng)寵物的人越來(lái)越多，被犬咬傷、被貓抓傷等情況愈來(lái)愈普遍?！翱袢?bào)告死亡數(shù)一直位居我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲校o人民群眾生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。”一旦判定為狂犬?、蠹?jí)暴露，除必須注射狂犬病疫苗（Rab）外，還應(yīng)“傷后以狂犬病免疫球蛋白（RlG）作傷口周圍浸潤(rùn)注射”。因此，狂犬病門診注射Rab和RIG的人數(shù)與日俱增。

尤其是自從長(zhǎng)生生物科技公司狂犬疫苗造假事件發(fā)生以來(lái)，社會(huì)各方面對(duì)Rab接種工作非常關(guān)注，Rab和RIG注射工作規(guī)范越來(lái)越細(xì)化，各方面的要求越來(lái)越高。這就客觀上給醫(yī)院門診從事Rab和RIG注射人員極大的壓力。注射前嚴(yán)格的登記核對(duì)、周詳?shù)男獭⒖茖W(xué)的注射日程安排，注射中規(guī)范執(zhí)行技術(shù)指南、多處受傷者傷口藥量的合理分配，以及注射后的留觀等各個(gè)環(huán)節(jié)，都容不得任何失誤和差錯(cuò)。為了交流工作方法和具體經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一些常見容易發(fā)生的問(wèn)題及其具體對(duì)策總結(jié)如下，與從事門診Rab和RIG注射的同仁分享。

1狂犬病疫苗（Rab）和狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題

1.1注射前容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題無(wú)論Rab注射，還是RIG注射，注射前的工作主要有三大方面：核對(duì)登記、健康宣教和注射日程安排。（1）核對(duì)登記過(guò)程中容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題：自從Rab注射信息錄入與省疾控平臺(tái)鏈接后，核對(duì)登記信息量大，涉及面廣，操作步驟增多，稍有不慎，問(wèn)題便會(huì)出現(xiàn)。因此，現(xiàn)在門診一般都會(huì)采用人工與電腦雙重登記并且雙人核對(duì)形式。核對(duì)內(nèi)容包括：①核對(duì)病人的一般資料、知情同意書、醫(yī)囑、發(fā)票、狂犬病暴露處置卡。②核對(duì)電腦里省疾控平臺(tái)中病人接種的相關(guān)信息，并核對(duì)是否確認(rèn)接種。③核對(duì)狂犬病登記本上記錄的相關(guān)信息是否正確。④核對(duì)疫苗出入庫(kù)登記表上的相關(guān)信息是否正確。⑤有注射RIG的患者，核對(duì)與此相關(guān)的內(nèi)容。比如：名稱、劑量、批號(hào)、有效期、注射部位、操作者等。登記的項(xiàng)目包括：登記狂犬病暴露處置卡、疫苗注射記錄本、疫苗出入庫(kù)登記。在臨床操作實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，核對(duì)過(guò)程中最容易出現(xiàn)的問(wèn)題有：①無(wú)法做到百分之百的雙人核對(duì)：由于人員問(wèn)題或其他原因，往往難以完全確保每次注射前都能嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)。②核對(duì)不仔細(xì)：偶爾會(huì)出現(xiàn)諸如登記漏項(xiàng)、批號(hào)或有效期錯(cuò)誤，安排日期錯(cuò)誤、發(fā)票和醫(yī)囑核對(duì)不嚴(yán)，從而導(dǎo)致注射劑量不準(zhǔn)確等問(wèn)題。③電腦里省疾控平臺(tái)未能及時(shí)確認(rèn)接種。各種登記中則容易出現(xiàn)的問(wèn)題是：由于登記內(nèi)容涉及的數(shù)字比較多，容易寫錯(cuò);注射后觀察30分鐘，要求記錄觀察結(jié)果，偶爾會(huì)出現(xiàn)漏登情況。（2）健康宣教中容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題：根據(jù)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：狂犬病暴露者注射前的緊張和不安的情緒遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)注射其它藥物者。所以注射前的健康宣教尤為重要。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，如果客觀的、全面的進(jìn)行了注射前宣教，會(huì)消除接受注射者的緊張情緒，也會(huì)使其積極地配合注射，使注射進(jìn)行的很順利。但臨床實(shí)踐中，往往由于每個(gè)工作人員掌握的相關(guān)知識(shí)的程度不同，對(duì)疾病的理解有偏差，造成宣教中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下列問(wèn)題：①對(duì)傷情的解釋不夠客觀，造成接種者心理上的恐慌。②不同的宣教者宣教的內(nèi)容不盡相同。比如;飲食禁忌方面等。③對(duì)日期安排的宣教不到位，造成接種者不能按準(zhǔn)確的日期前來(lái)接種;特別是疫苗注射有超過(guò)安排日期后順延的規(guī)定，宣教時(shí)，對(duì)順延解釋有偏差。（3）Rab注射日期的安排中容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題：Rab注射采用“‘2-1-1程序：第O天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑?！痹诎才湃掌跁r(shí)有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，尤其是遇到二月份或當(dāng)月有31號(hào)時(shí)，此時(shí)雙人核對(duì)就顯得尤為重要。另外，對(duì)那些延遲注射的患者，其后面的注射日期常常會(huì)出現(xiàn)沒有按規(guī)定順延現(xiàn)象。

1.2注射時(shí)容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題（1）Rab按規(guī)定是肌肉注射，但臨床上常常會(huì)碰到過(guò)于肥胖的病人，注射時(shí)深淺掌握不好容易注射到皮下，繼而產(chǎn)生紅腫、硬結(jié)、疼痛等。（2）Rab粉劑，其配備的注射用水只有0.5ml，注射用水抽吸量不足，會(huì)導(dǎo)致疫苗濃度增加，注射后局部疼痛增加。（3）注射前排氣速度過(guò)快，容易浪費(fèi)藥物，導(dǎo)致藥量不足。

1.3注射后容易出現(xiàn)的主要問(wèn)題注射后最容易發(fā)生的問(wèn)題觀察疫苗不良反應(yīng)執(zhí)行困難。按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》要求，每次注射狂苗后均需要觀察30分鐘，如果接種者無(wú)不良反應(yīng)方可離開;有不良反應(yīng)，及時(shí)給予相應(yīng)處理后方可離開。但臨床上往往有相當(dāng)一部分接種者，總以各種理由不愿留觀，我們用保留其病歷卡30分鐘然后讓其再來(lái)領(lǐng)取的方式強(qiáng)制其觀察，但仍有一些接種者棄病歷卡而去。

1.4注射過(guò)程中容易出現(xiàn)的其它問(wèn)題（1）關(guān)于執(zhí)行程序接種日期方面有可能出現(xiàn)的問(wèn)題：①接種日期提前：臨床工作過(guò)程中，常有接種者還不到程序接種日期就要求接種。但在狂犬病暴露處置的任何相關(guān)資料中找不到可以提前注射的依據(jù)。②接種日期延遲：接種日期延遲在臨床工作中更常見。總是有接種者由于各種原因不能按時(shí)接種。（2）關(guān)于三級(jí)暴露者拒絕注射RIG的問(wèn)題：常有三級(jí)暴露者拒絕注射RIG的情況。作為狂犬病暴露處置工作者，我們有義務(wù)向病人講清利害關(guān)系，勸導(dǎo)病人按規(guī)范要求處置。

2解決Rab和RlG注射中易發(fā)主要問(wèn)題具體對(duì)策

從根本上講，要真正解決好Rab和RIG注射工作中的上述各類問(wèn)題，最有效的對(duì)策莫過(guò)于進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)者的衛(wèi)生職業(yè)道德修養(yǎng)，提高專業(yè)素養(yǎng)，熟練掌握《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》。但同時(shí)我們必須承認(rèn)，Rab和RIG注射畢竟是一項(xiàng)實(shí)踐性極強(qiáng)的專業(yè)操作。從實(shí)操層面，我院狂犬病門診通過(guò)近年來(lái)臨床工作中的反復(fù)實(shí)踐，摸索總結(jié)出如下幾點(diǎn)具體對(duì)策：

2.1解決核對(duì)登記時(shí)易發(fā)問(wèn)題的對(duì)策一方面，要嚴(yán)格實(shí)行雙人核對(duì)制度，尤其是注射前核對(duì)。另一方面，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。即：操作前查、操作中查、操作后查;對(duì)姓名、門診號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法、藥品批號(hào)和有效期。此外，進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)者的職業(yè)素養(yǎng)，養(yǎng)成隨時(shí)自查的習(xí)慣，隨時(shí)做好自查自糾，將問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。登記時(shí)必須按照藥瓶上的有效期、批號(hào)、醫(yī)囑上的劑量準(zhǔn)確記錄。出入庫(kù)記錄登記準(zhǔn)確，計(jì)算正確。

2.2解決健康宣教時(shí)易發(fā)問(wèn)題的對(duì)策認(rèn)真學(xué)習(xí)狂犬病暴露處置規(guī)范和疫苗說(shuō)明書，熟練掌握相關(guān)知識(shí)。努力做到宣教客觀、準(zhǔn)確、到位。此外，建立健全科室人員統(tǒng)一學(xué)習(xí)制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》的內(nèi)容，以徹底避免因操作人員不同而導(dǎo)致宣教內(nèi)容的不一致情況發(fā)生。

2.3解決接種日期安排中易發(fā)問(wèn)題的對(duì)策首先要熟練掌握《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》中相關(guān)內(nèi)容;加強(qiáng)責(zé)任心;把雙人核對(duì)制度切實(shí)執(zhí)行到位。

2.4解決注射時(shí)易發(fā)問(wèn)題的對(duì)策選擇合適的針頭，確保注射到肌肉里。排氣時(shí)切勿浪費(fèi)藥液。注射后按壓至局部不出血，防止發(fā)生出血或局部形成血腫。

2.5解決觀察注射后不良反應(yīng)執(zhí)行困難問(wèn)題的對(duì)策一方面，從醫(yī)護(hù)角色出發(fā)，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)加強(qiáng)勸導(dǎo)，耐心解釋觀察的必要性及其利害關(guān)系，以增加其依存性。另一方面，針對(duì)不同類型患者，學(xué)會(huì)換位思考，從護(hù)理心理角度出發(fā)，捕捉其拒絕觀察的主要?jiǎng)訖C(jī)，給予有針對(duì)性地心理干預(yù)。

2.6解決接種者不合理訴求問(wèn)題的對(duì)策對(duì)于要求提前接種者，一律不予允許，并解釋其按時(shí)接種的重要性。使受接種者明白“狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。”

對(duì)于延遲接種者，采用電話通知，并告知：“如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延?！?/p>

2.7解決拒絕注射狂免問(wèn)題的對(duì)策如果狂犬病暴露者執(zhí)意拒絕注射RIG，必須使其知曉：“如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑?！苯o暴露者一個(gè)考慮的時(shí)間，同時(shí)提醒超過(guò)7天就會(huì)錯(cuò)失去免疫時(shí)機(jī)。

3小結(jié)

作為一個(gè)實(shí)際臨床工作者，我們?cè)趫?zhí)行規(guī)范、原則的基礎(chǔ)上，盡可能結(jié)合臨床實(shí)際，將各種信息整合，總結(jié)出一套既不違反原則，又便于操作;既能有效避免錯(cuò)誤，又不至于反復(fù)做重復(fù)的事情的便捷有效的工作方法，杜絕差錯(cuò)，提高工作效率，保證工作質(zhì)量。

常言道：世上無(wú)難事，只怕有心人。讓我們?cè)谶@個(gè)特殊的工作崗位上，做有心人，更好的為人民服務(wù)。