兒童重癥醫(yī)學科臨床護理教學中護理風險管理的探索與思考

王祎

摘 要：護理風險管理是臨床工作中減少護理風險發(fā)生的重要措施.由于我國高等院校護理專業(yè)沒有設置護理風險管理的課程，學生在進入臨床實習前沒有進行相關專業(yè)知識的培訓，導致實習以后的工作和學習面臨很大的風險.因此在臨床帶教過程中加入護理風險管理的學習，可以在一定程度上彌補學校教育的不足.兒童重癥醫(yī)學科屬于護理風險較高的科室，到該科室實習的學生除了運用整體護理程序進行兒童危重癥相關知識的學習和實踐外，還應該加強護理風險管理的學習，帶教老師在學習過程中起到積極引導的作用.通過這樣的學習可以減少實習護士在實習過程以及以后的工作中出現(xiàn)護理差錯或護理不良事件的幾率，確?；純鹤o理安全，對將來的工作有著十分重要的意義.

關鍵詞：臨床護理教學;護理風險管理;兒童重癥醫(yī)學科

中圖分類號：R47 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2019）12-0068-03

由于我國高等院校護理專業(yè)沒有設置護理風險管理的課程，所有護理專業(yè)學生在學校沒有獲得相關專業(yè)知識的培訓[1].但是在臨床護理教學中護理風險因素卻又貫穿于整個教學過程，因此如何避免或減少教學過程中風險的發(fā)生，是臨床科室和帶教老師必須面對的問題[2].在臨床帶教過程中加入護理風險管理的學習，增強實習護士風險管理意識，即可以在一定程度上彌補學校教育的不足，又可以減少其在實習過程甚至以后的工作出現(xiàn)護理差錯或護理不良事件的幾率，確?；颊咦o理安全，對將來的工作有著十分重要的意義.兒童重癥醫(yī)學科由于所面對病患的特殊性，其潛在的風險明顯高于普通病房[3]，因此加強其實習護士風險管理能力尤為重要.我科從2014年9月開始對到科室實習的護理本科護士在依據(jù)實習大綱進行培訓的同時，加強了護理風險管理能力培養(yǎng)，共計培訓了88名實習護士，現(xiàn)將帶教體會總結如下：

1 臨床總帶教老師和一般帶教老師的要求

總帶教老師由科室分管教學的助理護士長擔任（具有護理專業(yè)碩士研究生學歷），一般帶教老師要求本科及以上學歷（全日制本科學歷和繼續(xù)教育本科學歷均可，同等條件下以全日制本科學歷的老師優(yōu)先），護師及以上職稱，從事兒童重癥監(jiān)護病房臨床護理工作3年以上，熱愛護理臨床教學，3年內(nèi)未發(fā)生過臨床教學事故和嚴重護理差錯，3年內(nèi)未被實習護士投訴過.科室每年根據(jù)帶教老師年度理論和操作考核成績以及實習護士的評價，對每一位帶教老師進行綜合評估，來確定下一學年的帶教資格.

2 教學安排

護理本科護士在我科實習時間為5周，具體教學安排如下：第1周由總帶教老師進行崗前培訓，內(nèi)容主要包括相關法律法規(guī)，院感防控知識，科室業(yè)務范圍，服務對象的特點，常用護理操作規(guī)程，常見疾病的護理常規(guī)，科內(nèi)常用儀器設備使用的注意事項等;第2-4周進行“一對一”帶教，實習護士跟隨老師一起輪上白班、中夜班，熟悉各班工作流程和職責，日常護理操作和各類護理文書書寫等，帶教老師除了按大綱要求完成理論學習和操作實踐外，要加強對實習護士風險意識的評估和培訓，每位實習護士完成一次整體護理查房;第5周由護士長和總帶教老師安排實習護士完成一次與護理風險相關的應急演練，進行出科理論和操作考核，完成出科前的討論會.

3 教學方法

3.1 通過小講座形式學習相關法律法規(guī)，加強實習護士法制觀念，牢記自己的職業(yè)范圍

隨著社會的發(fā)展，患者和家屬對治療過程和醫(yī)務人員的要求越來越來高，為了規(guī)避各種醫(yī)療風險的發(fā)生，各級醫(yī)院人員必須在各類醫(yī)療法律法規(guī)的框架內(nèi)進行醫(yī)療活動，不能越雷池一步.實習護士在學校中更多接受的是相關法律法規(guī)理論知識的培養(yǎng)，比較抽象，很難深入人心.在臨床帶教過程中，老師把各類醫(yī)療相關法律法規(guī)結合到臨床收集現(xiàn)有的、潛在的風險信息中，再同各類風險防范相關知識融合在一起，通過小講座的形式進行講授，使實習護士明白各項法律法規(guī)不是一條條枯燥的文字內(nèi)容，而是一根根在工作中無處不在的尺子，在臨床工作中遵循各項相關的法律法規(guī)可以減少護理風險的發(fā)生，從而加強她們的法制觀念.剖析相關案例，強化實習護士對護理風險事件的感性認識，做到“事前警示”，從給患兒用藥、做各種侵襲性操作、翻身等日常護理工作中的常見的事情以及履行護士職責時可能發(fā)生的安全隱患都一一進行講述，讓實習護士對護理工作中的各個環(huán)節(jié)有可能發(fā)生的事件有感性認識，了解在整個實習程中存在著許多醫(yī)療行為法律風險，明確了自己的身份意識和法定職業(yè)范圍.做為一名實習生是沒有權利單獨執(zhí)行醫(yī)囑，對患兒實施護理操作和完成護理相關文書記錄的，如果未經(jīng)帶教老師批準擅自獨立進行上述相關操作，對患兒造成損害或?qū)︶t(yī)院造成損失，同樣要承擔法律責任和經(jīng)濟賠償，對自己以后的學習和工作都會造成不良影響.從而讓實習護士自覺地在帶教老師的指導或監(jiān)督下對患兒實施護理操作，完成各項護理活動，并認真規(guī)范地記錄在護理文書中留下帶教老師和自己的親筆簽名，起到了“事前警示”的作用.

3.2 通過觀看示教片和當臨時手衛(wèi)生監(jiān)督員的形式加強醫(yī)院感染防控風險管理

兒童由于身體各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，機體的抵抗力較低，而且進入重癥醫(yī)學科的患兒由于疾病的危重性導致自身的免疫力更加低下.重癥醫(yī)學科屬于院內(nèi)感染高危科室，病原體種類多、毒力強，再加上為了治療、檢查和監(jiān)護進行的侵入性操作、安置的各種引流管，這些都是病原體入侵患兒導致患兒出現(xiàn)院內(nèi)感染的絕佳通道.如果科室的院內(nèi)感染防控制度和措施落實不到位，科室內(nèi)的醫(yī)生、護士、護理員和清潔工等工作人員缺乏相關的防控意識或防控意識不足，就很容易導致院內(nèi)感染的發(fā)生甚至爆發(fā).院內(nèi)交叉感染最主要的傳播媒介就是工作人員污染的雙手[4]，而且在所有的工作人員中護士又是接觸患兒最多的人群.因此加強院感相關知識防控也是重癥醫(yī)學科主要風險管理之一，也是實習護士在實習期間護理風險管理培訓的主要內(nèi)容之一.科室在日常帶教過程和通過書面文件向?qū)嵙曌o士宣傳院感相關知識的同時，還通過入科時觀看醫(yī)院感染控制的示教片，平時當臨時手衛(wèi)生監(jiān)督員等方式讓實習護士從被動接受院感相關知識到主動接受，甚至還能指出其他工作人員不正確的行為，降低了院感方面風險的發(fā)生.

3.3 一對一帶教過程中護理風險評估和管理的學習

跟帶教老師一起輪白班、中夜班，管理各種內(nèi)外科危重患兒，在老師指導下評估患兒會出現(xiàn)哪些護理風險，如何預防，如果發(fā)生了不良事件應該如何處理.兒童重癥醫(yī)學科日常工作常出現(xiàn)的護理風險有：（1）由于患兒無家屬陪伴，護理人員缺少慎獨精神，在日常工作中就無法嚴格落實各種護理規(guī)程、完成各項護理操作;（2）無陪病房中沒有認真執(zhí)行查對制度，容易出現(xiàn)藥物使用錯誤、配置錯誤或漏用等護理差錯;（3）交接班不清楚導致患兒貴重藥品或貴重物品丟失;（4）日常護理工作不夠嚴謹，各種導管或引流管固定不牢或固定膠布未及時更換，導致在為患兒翻身時常管道不慎滑出;（5）為了更好的固定各種管道使用了各種黏性較強的膠布，在給患兒移除膠布時如果未按要求操作極易給患兒皮膚造成醫(yī)源性損傷;（6）不按時給患兒進行翻身或翻身不到位，再加上未對易受壓部位進行妥善保護，導致不同程度的壓力性損傷發(fā)生;（7）給患兒進行降溫或保暖措施時，由于相關儀器設備使用不當，觀察不仔細，患兒出現(xiàn)凍傷或燙傷;（8）對躁動患兒使用約束帶進行約束時，沒控制好松緊度，過緊容易導致患兒出現(xiàn)皮膚損傷，過松導致約束不牢出現(xiàn)患兒抓扯管道甚至墜床的發(fā)生;（9）危重癥患兒經(jīng)常需要多通道進行輸液，靜脈穿刺難度較大，患兒自身也不懂如何保護血管和維護留置套管針，致使護理人員的工作難度加大;（10）使用各種高滲性電解質(zhì)、血管活性藥物或化療藥物等對血管損害較大的藥物時，如果護理人員輸注前保護措施不當、巡視不夠，藥物外滲未被及時發(fā)現(xiàn)、及時處理導致出現(xiàn)患兒肢體壞死等嚴重不良后果;（11）在做各種侵襲性操作時，護理人員防護措施不到位，容易出現(xiàn)職業(yè)性暴露.這一類學習老師常常占主導地位，實習護士屬于被動接受的一方.

通過整體護理查房和參加應急演練的方式加強實習護士護理風險管理的主動學習.每位實習護士在選擇一位患兒進行整體護理查房時，除了準備患兒相關病史、檢驗檢查結果和護理診斷、措施等，還要對這位患兒存在的各方面的護理風險進行評估，并提出相應的預防措施，比如：家屬對某項護理措施不滿意，患兒由于各種侵入性管道多存在較大的院感風險，患兒由于意識不清比較煩躁存在拔出各種管道的風險，患兒由于疾病的原因存在壓力性損傷的風險等.匯報后再由其他實習護士進行補充，最后老師進行補充和點評.每一期實習護士進行一次與護理風險相關的應急演練，科室準備4份腳本，內(nèi)容包括窒息、氣管導管滑脫、墜床和輸液液體滲漏，實習護士們在演練前隨機抽取1份腳本，在模型上進行操作，老師根據(jù)操作情況指定情景發(fā)展方向，是向好的方向發(fā)展還是情況進一步惡化，演練結束后老師和實習護士們一起進行討論總結經(jīng)驗教訓，讓她們把學到的知識應用到實踐中，同時還進行了團隊配合的練習.

4 實習過程中動態(tài)對實習護士風險意識進行評估和考評

入科時用自制調(diào)查問卷對每一位實習護士的風險意識進行評估;在一對一帶教過程中除常規(guī)考評表外還增加風險意識考評表，讓老師對學生的風險意識水平有全面、動態(tài)的了解，從而制定個性化的帶教方案;出科時在理論和操作考核中加入風險評估和管理的相關知識檢驗實習過程中的學習成果.除了老師的評估外，還要求實習護士自己進行評估.要求她們在上班時記錄自己在病情觀察中出現(xiàn)護理風險和在護理行為過程中發(fā)生不當行為的次數(shù)，每周進行匯總，出科前進行比較，看自己的風險意識有無提高.整個實習期間至少完成2篇反思日記，日記中記錄自己出現(xiàn)比較大的問題，分析出現(xiàn)的原因，提出避免再次發(fā)生的措施.在出科前的討論會，護士長、帶教老師們和實習護士一起討論和分析發(fā)現(xiàn)的問題，總結經(jīng)驗教訓及收獲，即培養(yǎng)和提高實習護士評估風險、處理風險的能力，又為新一年的臨床帶教工作提供了經(jīng)驗.

小結

護理風險管理是臨床工作中減少護理風險發(fā)生的重要措施.由于我國高等院校護理專業(yè)沒有專門設置護理風險管理的課程，護理專業(yè)學生在進入臨床實習前沒有進行相關專業(yè)知識的系統(tǒng)培訓，導致實習以后的工作和學習面臨很大的風險.因此在臨床帶教過程中加入護理風險管理的學習，可以在一定程度上彌補學校教育的不足.但是實習護士在每個科室的實習時間比較短暫，如何在短暫的時間內(nèi)在完成教學大綱要求的帶教內(nèi)容的同時又能加強對實習護士護理風險管理的培訓，是臨床帶教老師需要認真思考的問題.如果參與實習的科室在護理專業(yè)學生進入科室實習前對本科室的護理風險管理的內(nèi)容進行整理，不同科室根據(jù)自己的臨床特點提出主要的培訓內(nèi)容，再有學校護理學院帶教老師進行整合，再統(tǒng)一安排到教學大綱中，這樣即可以避免重復教學，又可以避免臨床科室由于教學時間不足無法完成教學內(nèi)容或完成不理想的情況出現(xiàn).這幾年我科在臨床護理教學中加入護理風險管理的學習，總結了一些經(jīng)驗和教訓，這將促使我們在以后的工作中不斷的進行改進，也希望對其他的科室有一定幫助.當然我們也的到了一些收獲，對科室而言減少的護理差錯的發(fā)生;對患兒而言安全得到了更加有效的保證;對帶教老師而言通過自己的不斷學習提高了自身素質(zhì);對實習護士而言除了掌握兒童重癥醫(yī)學科護理常規(guī)、專科技能外，還提高了護理風險評估與預判的意識，對以后的工作和學習有很大的幫助.

參考文獻：

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〔2〕韋全美，高思明.風險管理在臨床教學管理中的思路與實踐[J].護理實踐與研究，2007，4（9）：73-74.

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〔4〕何軍，王英.新生兒重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的預防護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（12）：305.