標(biāo)準(zhǔn)化病人在全科醫(yī)生模擬教學(xué)中的應(yīng)用

章云霞

摘要：本文講述了從標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的發(fā)展歷程，分析了其存在的必要性，介紹了標(biāo)準(zhǔn)化病人在歷程技能培訓(xùn)中的具體實(shí)施過(guò)程，結(jié)合自身醫(yī)院教學(xué)情況，探討標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，展望標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）;模擬教學(xué);全科醫(yī)生;醫(yī)學(xué)教育

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP），又稱為模擬病人（Simulate patients），是指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查的正常人。由于經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，這些假病人能夠一定程度上模范相應(yīng)疾病的臨床癥狀，包括某疾病特有的面部表情、行走姿勢(shì)、疼痛的程度、對(duì)疾病病史癥狀的描述。而全科醫(yī)生則扮演“準(zhǔn)醫(yī)生”進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查等醫(yī)療行為，根據(jù)這些“病人”表現(xiàn)的癥狀和體征，從而對(duì)該患者做出正確的診斷，再由評(píng)委醫(yī)師根據(jù)操作者評(píng)分和操作技巧進(jìn)行反饋。

1、標(biāo)準(zhǔn)化病人的起源及在各國(guó)的應(yīng)用概況

標(biāo)準(zhǔn)化病人自1963年由加拿大McMaster大學(xué)霍華德·博若斯博士（Howard Barrows）開(kāi)始應(yīng)用。在1991年被用于加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師資格考試。1998年ECFMG（美國(guó)國(guó)外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會(huì)）在申請(qǐng)美國(guó)住院醫(yī)師資格的國(guó)外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生考試中引入了10個(gè)病例的SP評(píng)估考試。1998年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)便在全國(guó)醫(yī)學(xué)院中首批使用了“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，目前北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等多所醫(yī)院都在臨床綜合考試中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，并已證實(shí)其評(píng)價(jià)醫(yī)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生臨床能力的有效性和可靠性【1-2】。

2、引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的必要性

由于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中臨床操作資源的匱乏、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素的影響，全科醫(yī)生在醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)總是容易陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面。尤其近年來(lái)，隨著患者的自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)及醫(yī)療糾紛的頻發(fā)，全科醫(yī)生在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中很難有機(jī)會(huì)直接在病人身上實(shí)踐，為了解決這一教學(xué)矛盾，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式不足，強(qiáng)化醫(yī)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的實(shí)際操作能力及臨床思維能力，盡快將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入全科醫(yī)生臨床實(shí)踐教學(xué)很有必要，近年安徽省將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試技能考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能考試中，這也要求各醫(yī)院和培訓(xùn)基地要加緊進(jìn)度將標(biāo)準(zhǔn)化化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)中來(lái)。

3、標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床技能培訓(xùn)中的具體實(shí)施過(guò)程

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

SP的訓(xùn)練還是依照實(shí)際病人的病歷而設(shè)計(jì)的“劇本”，并幫助“演員”身臨其境準(zhǔn)確的演成真正的患者。培訓(xùn)一個(gè)合格的SP需要以下幾個(gè)階段：1、設(shè)計(jì)病歷。培訓(xùn)教師根據(jù)典型的臨床病例編寫(xiě)“劇本”（考核病歷），其編寫(xiě)的內(nèi)容要真實(shí)的病人病情;同時(shí)編寫(xiě)出評(píng)分要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)。2、培訓(xùn)SP。對(duì)SP培訓(xùn)時(shí)，一般是先教他們一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，然后再對(duì)特定的病例進(jìn)行具體的培訓(xùn)。3、根據(jù)不同要求，培訓(xùn)不同的SP。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，SP如果是緊緊應(yīng)用于技能操作的話，是不可以對(duì)話和交流的，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，SP如果是用于病史采集和病例分析的中，是可以詢問(wèn)病史和交流交談的。這就要求我們訓(xùn)練SP熟練掌握劇本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確而且全面地觀察醫(yī)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的臨床行為。

3.2標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)教學(xué)考核

制定教學(xué)計(jì)劃安排，在全科醫(yī)生在某一科室實(shí)習(xí)期間，為每名輪轉(zhuǎn)全科醫(yī)生安排至少2次的對(duì)SP問(wèn)診和體格檢查教學(xué)培訓(xùn)。要求每名全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在60分鐘內(nèi)完成詢問(wèn)病史、體格檢查，并作出初步診斷、鑒別診斷和治療計(jì)劃。在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行SP的出科考試。

評(píng)估方法。建立科學(xué)的考核體系和嚴(yán)格的考核有力地促進(jìn)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生練習(xí)臨床技能，也是檢驗(yàn)教學(xué)方法和效果的重要手段。對(duì)所有全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可以更好地評(píng)判全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的診斷和操作能力。

4、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)過(guò)程中嗨需要注意事項(xiàng)

標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟沒(méi)有“真實(shí)病人”的癥狀和體征，與真實(shí)病人之間的差距仍然存在，在臨床工作中即使同一種基本在不同的人身上的臨床表現(xiàn)其實(shí)相差很大，而標(biāo)準(zhǔn)化病人所能夠提供的職能是最典型的病例和典型的表現(xiàn)，缺乏了真實(shí)的病例所包含的多種表現(xiàn)形式，在臨床工作中所遇到的病人所表現(xiàn)的癥狀很多是不典型的，或者是有其中某幾種表現(xiàn)，會(huì)對(duì)全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生將來(lái)實(shí)際工作中診斷帶來(lái)困擾，造成漏診或者是誤診，這需要我們?cè)谌粘＝虒W(xué)過(guò)程中，及時(shí)提醒和告訴全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生。

標(biāo)準(zhǔn)化病人可以模擬真實(shí)病人的主觀感受而不能模范真實(shí)病人的客觀臨床表現(xiàn)，能模范的病種和癥狀是有限的，SP對(duì)很多體征的表現(xiàn)是無(wú)能為力的。

SP的培養(yǎng)培訓(xùn)需要耗費(fèi)大量人力物力，訓(xùn)練成本很高，同時(shí)長(zhǎng)期扮演患者對(duì)SP的心理產(chǎn)生不健康的影響，所以在日常培訓(xùn)活動(dòng)中可以由全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪流扮演SP，這樣既可以節(jié)約成本又可以教學(xué)相長(zhǎng)。

5、標(biāo)準(zhǔn)化病人在全科醫(yī)生培訓(xùn)中的發(fā)展前景

SP有效地解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)患者不配合的局面，同時(shí)也提高了他們?nèi)漆t(yī)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，SP同時(shí)也能提高全科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力和診斷能力，從目前來(lái)看，SP已經(jīng)應(yīng)用于臨床技能考試考核，SP作為一種新的教學(xué)手段引入醫(yī)院全科醫(yī)生教學(xué)，將是我國(guó)當(dāng)前全科醫(yī)師培養(yǎng)和住院醫(yī)師培養(yǎng)中倫理與溝通教育的一個(gè)重要載體。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬生茂，張華，楊海波，葛玉榮，周晶，楊濤.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)與考核中的應(yīng)用[J].教育教學(xué)論壇，2019（02）：73-75.

[2]王敏，吳春利，龔瑜林，趙振群.標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于心內(nèi)科臨床診斷教學(xué)的探析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（S1）：45-48.

[3]韓冰，王鵬鵬.模擬教學(xué)法應(yīng)用于在崗全科醫(yī)生培訓(xùn)中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（32）：1-2.