集束化護(hù)理對(duì)提高失智老人居家自理能力的探索

王辰嬿 何菁

[摘要]在全球老齡化形勢下，失智癥患病率顯著增加。本綜述總結(jié)了居家失智癥老人自理能力的現(xiàn)狀;分析了居家失智癥老人缺失自理能力的因素，探索如何運(yùn)用集束化護(hù)理提高失智老人居家自理能力。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理：失智老人：自理能力

失智癥主要是由于機(jī)體的神經(jīng)功能發(fā)生退行性病變所致，主要臨床表現(xiàn)有判斷力下降、智力減退、記憶力下降等，導(dǎo)致患者的生活能力嚴(yán)重退化，影響了患者的正常生活。根據(jù)《世界阿爾茨海默病2015年報(bào)告》，失智癥是當(dāng)今包括未來人類所面臨的最大的全球公共健康和社會(huì)保健挑戰(zhàn)之一。目前全球平均每三秒就有一人罹患失智癥，每年新增病例月990萬，意味著每3.2秒增加一例。推估至2050年全世界失智癥人口將達(dá)到1億3150萬。

1 失智癥老人居家療養(yǎng)現(xiàn)狀

由于我國醫(yī)療保障體制尚不健全以及傳統(tǒng)文化的影響，絕大多數(shù)癡呆患者接受家庭照顧。一項(xiàng)針對(duì)我國多地區(qū)的調(diào)查顯示，近96%的失智癥患者選擇采取居家療養(yǎng)的方式。失智癥老人存在自理能力缺失、認(rèn)知能力缺乏、居家環(huán)境不合適的現(xiàn)狀，易發(fā)生進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行動(dòng)困難等問題，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀況。

國外研究現(xiàn)狀表明：美國近二十年來長期照護(hù)趨向于以家庭及社會(huì)為基礎(chǔ)的服務(wù)模式，從1980年到1990年，考量發(fā)展以家庭及社區(qū)為基礎(chǔ)的失智癥照護(hù)和支持性服務(wù)，改善急性及主要醫(yī)療照護(hù)與整合醫(yī)療照顧和家庭，社區(qū)的照顧。提出了失智癥健康照護(hù)及支持性服務(wù)整合模式。歐洲很多國家都趨向于家庭式小型化失智癥照顧模式。日本極力推薦“團(tuán)體家屋”（group home）養(yǎng)老模式。其照護(hù)原則是盡量讓老人在可辨認(rèn)的生活空間里過正常化生活，以保持老人剩余的生活能力。

2 居家失智癥老人缺失自理能力的因素

2.1認(rèn)知能力的缺乏失智癥老人會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知能力缺乏，按失智癥患者的功能損害程度不同，目前臨床上通常將患者分為輕度癡呆、中度癡呆或重度癡呆。不同程度的失智癥患者認(rèn)知能力也會(huì)有不同程度的缺乏。

輕度癡呆：此階段患者的日常生活能力部分受損，需要幫助維持的改善工具性日常生活能力。

中度癡呆：此階段患者認(rèn)知功能逐漸減退，日常生活能力降低，需要幫助患者應(yīng)對(duì)生活中的各種障礙。

重度癡呆：此階段患者基本喪失生活自理能力，需要重點(diǎn)關(guān)注其口腔衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況、排泄，避免吸入性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2消極的心理狀態(tài)失智癥因起病緩慢，治療效果差，嚴(yán)重危害老年人的心身健康。常表現(xiàn)為食欲下降，睡眠不佳，情緒低沉、孤獨(dú)、焦慮、抑郁等消極悲觀的情緒反應(yīng)?；颊卟煌潭却嬖谝蕾囆睦恚彩露夹枰藥椭?，完全適應(yīng)了在別人的照料下生活，形成了依賴性。

2.3不恰當(dāng)?shù)木蛹噎h(huán)境 居家護(hù)理的實(shí)現(xiàn)，離不開社區(qū)護(hù)理支援體系的構(gòu)建，以及居家環(huán)境的改善。失智癥老人的居家環(huán)境面臨以下問題：舊小區(qū)存在移動(dòng)不便、安全隱患等問題，新小區(qū)存在無障礙設(shè)施不到位、地面防滑構(gòu)造不合理等問題。如何為老人創(chuàng)造安全放心的居住空間，是不容忽視的問題，同時(shí)也能減輕家人護(hù)理者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。隨著失智癥老人人數(shù)比例的不斷增多，有越來越多的失智癥老人需要居家護(hù)理，居家生活環(huán)境的完善變得越來越重要。

3 提高失智老人居家自理能力的集束化護(hù)理

3.1集束化護(hù)理的概念 集束化護(hù)理干預(yù)理念來源于美國，它是指一組干預(yù)措施的集合，每一項(xiàng)措施均經(jīng)過了臨床證實(shí)，干預(yù)措施之間具有相關(guān)性，能共同改善被干預(yù)者的狀況。有研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者采取家庭延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能有效提高患者生活質(zhì)量與生活自理能力，降低患者感染、跌倒以及誤吸的發(fā)生率。

3.2蒙臺(tái)梭利教育理論干預(yù)近幾年，國外研究者開始探索將蒙臺(tái)梭利教育理論應(yīng)用于老年癡呆患者中，發(fā)現(xiàn)該方法能減少患者的精神行為癥狀，并提高其生活質(zhì)量。蒙臺(tái)梭利教育理論包含感官教育、生活教育、語言教育、數(shù)學(xué)教育、科學(xué)文化教育。教具內(nèi)容簡單化，易于操作，教具針對(duì)性強(qiáng)。教具材料取自患者的生活日用品，如衣服、桌子、碗、筷子、湯勺、錢包等，讓患者感受到一個(gè)真實(shí)的周邊環(huán)境。有研究表明基于蒙臺(tái)梭利教育理論干預(yù)可提高失智癥患者的認(rèn)知功能，可提高失智癥患者的生活質(zhì)量。

3.3認(rèn)知刺激療法結(jié)構(gòu)化的認(rèn)知刺激療法（cognitivestimulation therapy，CST）作為一項(xiàng)非藥物干預(yù)，被納入英國國家臨床優(yōu)化研究所（NICE）頒布的臨床指南來治療癡呆癥CS丁則是目前運(yùn)用廣泛的認(rèn)知刺激項(xiàng)目之一。CST是指讓患者參與一系列能提高認(rèn)知功能和社會(huì)綜合功能的干預(yù)性活動(dòng)措施，形式以討論時(shí)事、往事回憶、詞組游戲等多個(gè)主題的活動(dòng)來刺激認(rèn)知功能，主要包括回憶治療，現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向，社會(huì)活動(dòng)和感覺運(yùn)動(dòng)。有研究表明CST能夠改善AD患者的認(rèn)知功能，日常生活能力以及生活質(zhì)量。

3.4敘事護(hù)理 敘事護(hù)理是通過對(duì)患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)對(duì)生活、疾病故事意義的重構(gòu)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而對(duì)其實(shí)施護(hù)理干預(yù)的一種新興護(hù)理模式。具體為：對(duì)患者進(jìn)行訪談，每周進(jìn)行2-3次，每次時(shí)間大約為30min。在訪談的過程中引導(dǎo)患者進(jìn)行敘事，使其對(duì)內(nèi)心的真實(shí)想法盡情講訴，在患者講述過程中，給予患者支持和陪伴，找到患者心理問題的癥結(jié)所在，然后誘導(dǎo)患者回憶起以往相似的經(jīng)歷、想法以及感受的來歷、經(jīng)過、影響以及結(jié)果。引導(dǎo)患者尋找生命中被忽視的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)、積極事物來替代故事，建立積極事件，進(jìn)而對(duì)患者當(dāng)前的消極情緒進(jìn)行改寫，使患者可以重整自我，為新的生活留出充足的心理空間。

3.5改善居家環(huán)境

通過對(duì)住宅設(shè)施做一些改變以滿足患者的身體需要，可以確?；颊呔蛹爷燄B(yǎng)時(shí)更安全，更獨(dú)立。

日本早稻田大學(xué)大島千帆等日本相關(guān)專家結(jié)合以護(hù)理支援專門員和家人護(hù)理者為對(duì)象的大規(guī)模調(diào)研和研究成果，提出了失智癥老人居家生活環(huán)境改善的7個(gè)方向性：①預(yù)防事故確保安全。②行動(dòng)方便自理支援。③空間物件配置簡單易懂。④生活安穩(wěn)維持意欲。⑤確保家人生活和護(hù)理方便。⑥徘徊失禁的應(yīng)對(duì)方法。⑦舒適環(huán)境。

4結(jié)論

如今在大城市中，年齡在75歲以上的老年人，他們?nèi)匀徽J(rèn)為“窮家難舍，熟地難離”。對(duì)于居家的失智癥老人，我們“懂”他們比“愛”他們更為重要。所以，在世界衛(wèi)生組織的重要文獻(xiàn)《關(guān)于長期照護(hù)政策的國際共識(shí)》中強(qiáng)調(diào)：為了“確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)”。

失智老人居家自理能力應(yīng)是全方位進(jìn)行提高的，其中包括個(gè)性化護(hù)理干預(yù)、改善居家環(huán)境、消除安全隱患，重視患者對(duì)親情、陪伴及安全感的渴望，給予患者尊嚴(yán)，從而提高其生活質(zhì)量，提高失智老人居家自理能力。