失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價量表的編制及信效度檢驗

楊燕清，肖惠敏

老齡化進程的加劇與失能老年人口的增長相伴隨。龐大的失能老年群體造成社會養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增加，且家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老成為必然選擇[1]。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種由政府和社會力量依托社區(qū)，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，為居家老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等社會化服務(wù)，是介于家庭養(yǎng)老和社會機構(gòu)養(yǎng)老之間的一種運用社區(qū)資源開展老年服務(wù)的養(yǎng)老方式[2]。不僅解決了家庭養(yǎng)老服務(wù)非專業(yè)化的困擾，也避免了機構(gòu)養(yǎng)老成本高、親情淡薄及失能老年人適應(yīng)障礙等問題。雖然社區(qū)居家養(yǎng)老具有投資少、成本低、服務(wù)廣、價格低、見效快等特點，但目前存在社區(qū)服務(wù)人員配置不足、服務(wù)水平有待提高、服務(wù)環(huán)境有待改善等問題，仍使失能老年人及其家屬對社區(qū)居家養(yǎng)老存在擔(dān)憂[3]。因此，準確、有效地評估我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平十分重要。國內(nèi)學(xué)者對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估進行了大量研究，但由于各城市地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡，現(xiàn)有評估工具理論模型多種多樣[4-5]，未形成統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估工具。且目前的研究多適用于整體老年人，沒有專門針對失能老年人的評估工具。本研究旨在構(gòu)建適用于失能老年人的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評價量表，為我國失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量研究提供評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 選取福州市、廈門市和三明市接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人及家庭照顧者為質(zhì)性訪談和問卷調(diào)查的研究對象。失能老年人納入標準：①年齡≥60歲；②失能(至少1項Katz指數(shù)[6]評定為“部分依賴”或“完全依賴”)；③正在接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)；④知情同意，自愿參與本研究。失能老年人排除標準：①認知或精神障礙；②溝通交流障礙。家庭照顧者納入標準：①由失能老年人指定承擔(dān)主要照顧任務(wù)；②年齡≥18歲；③自愿參與本研究。排除標準：①認知或精神障礙；②溝通交流障礙。

1.2方法

1.2.1擬定初始量表 以SERVQUAL理論的5個維度為框架[7]擬訂訪談提綱，征求2名專家的意見對訪談提綱進行修訂。采用目的抽樣法，于2016年4～7月選取失能老年人和家庭照顧者進行半結(jié)構(gòu)訪談。以資料“飽和”為原則[8]，當被訪者的訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新的有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價的信息時，確認資料達到飽和，結(jié)束訪談。本研究共訪談失能老年人15名，家庭照顧者20名。將錄音資料謄寫成文本，應(yīng)用質(zhì)性內(nèi)容分析法[9]對文本進行分析?；谫|(zhì)性訪談資料，本研究提煉出有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和可及性6個主題，18個服務(wù)質(zhì)量評價副主題。遵循指標體系的構(gòu)建原則，經(jīng)研究小組討論，初步擬定包含6個維度和36個條目的初始量表。

1.2.2形成預(yù)調(diào)查量表 本研究邀請15名專家，對初步擬定的評價指標進行論證。專家入選條件：①從事老年相關(guān)工作或研究≥5年；②本科以上學(xué)歷；③具有一定積極性，愿意參與本研究。來自我國香港、湖南、陜西、廣東、重慶、安徽、浙江、福建。男1人，女14人；年齡35～64(45.20±7.64)歲；工作年限(22.53±9.58)年；高級職稱14人，中級1人；博士8人，碩士5人，本科2人。15名專家全部從事老年護理工作，其中從事護理教育工作8名，社區(qū)護理工作5名，護理管理工作2名。專家對指標重要性評價采用Likert 5級評分法(1為最不重要，5為最重要)，同時咨詢專家對條目的刪除、增加及修改意見。指標篩選標準為：重要性賦值均數(shù)>3.50且變異系數(shù)≤0.25。對未達到篩選標準的條目，結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組討論后進行刪除和修改。本研究共進行2輪專家函詢。2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，提出建設(shè)性意見的專家比例分別為86.66%和46.66%。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.85，大于0.7[11]，咨詢結(jié)果可靠。2輪函詢的肯德爾系數(shù)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)專家意見及指標統(tǒng)計結(jié)果對指標進行刪除、增加、修改，形成包含6個維度、32個條目的服務(wù)質(zhì)量評價預(yù)調(diào)查量表。選取失能老年人、家庭照顧者各5名，測試量表的可讀性，進行文字修改、潤色。采用Likert 5級評分法設(shè)定問卷的評價標準(1=非常不同意，5=非常同意)。所有條目均采用正向計分。

1.2.3形成量表 采用方便抽樣法，于2016年11月至2017年2月選取福州市、廈門市、三明市接受居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人及家庭照顧者進行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放問卷196份，回收有效問卷183份(失能老年人問卷90份，照顧者問卷93份)。隨機抽取30名研究對象進行特殊編號，間隔2周再次調(diào)查，檢驗問卷的重測信度。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2007軟件錄入數(shù)據(jù)并雙人核對，采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)量表編制方法學(xué)[10]，采用離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法、t檢驗、因子分析法、Cronbach′s α系數(shù)法對條目進行篩選，只要其中1種統(tǒng)計學(xué)方法符合刪除標準，該條目即被刪除。量表的信度評價采用內(nèi)部一致性信度和重測信度，效度評價采用結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料 失能老年人90人，男48人，女42人；年齡60～歲10人，70～歲22人，80～歲44人，90～97歲14人。文化程度：小學(xué)以下29人，初中25人，高中或中專21人，大專以上15人。失能程度：輕度77人，中度9人，重度4人。家庭照顧者：配偶32人，子女37人，其他21人。社區(qū)居家服務(wù)支付方式：免費9人，自費61人，單位購買9人，政府補貼11人。接受服務(wù)時長：<1年13人，1～年10人，2～年24人，3～年22人，4～年13人，5～10年8人。家庭照顧者93人中，男34人，女59人；年齡28～歲14人，50～歲27人，60～歲17人，70～歲20人，80～90歲15人?；橐鰻顩r：在婚87人，非在婚6人。文化程度：小學(xué)以下20人，初中25人，高中或中專34人，大專以上14人。需要照顧的老年人數(shù)量：1個32人，2個61人。與失能老年人的關(guān)系：配偶37人，子女40人，其他16人。照顧時長：<1年13人，1～年54人，5～17年26人。日照顧時長：1～ h 21人，4～h 29人，8～h 20人，12～18 h 23人。

2.2量表條目分析與篩選 根據(jù)5種條目篩選標準，6個條目符合刪除標準。其中，“服務(wù)價格合理”“有適當?shù)膬?yōu)惠政策”雖符合刪除條件，但研究表明，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)價格的可承受性影響服務(wù)接受者對服務(wù)的需求和服務(wù)質(zhì)量的感知，是服務(wù)質(zhì)量評價的重要指標[11-12]。結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組討論，決定予以保留。最終刪除4個條目，保留28個條目。

2.3量表的結(jié)構(gòu)效度分析 量表的KMO值為0.871，Bartlett球形檢驗χ2=2 750.052，達到顯著水平(P=0.000)，表明適合進行因子分析。采用主成分分析法經(jīng)過5次探索性因子分析后，提取特征值大于1的6個因子，對總方差的累積貢獻率為67.368%。5輪探索性因子分析后，根據(jù)刪除標準刪除5個條目，量表最終保留23個條目。量表的因子分析結(jié)果，見表1。

2.4量表的信度分析 量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.922，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.633～0.874。2次測量的Pearson積差相關(guān)系數(shù)為0.716(P=0.000)。

3 討論

由于不同城市、地區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、功能和環(huán)節(jié)存在差異，目前學(xué)者構(gòu)建的服務(wù)質(zhì)量評價體系依據(jù)不同、框架設(shè)計差異較大[13]。SERVQUAL評價模型以顧客的期望和感知作為服務(wù)質(zhì)量評價標準，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各個服務(wù)行業(yè)，如酒店餐飲、旅游、保險、圖書館、高校、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域等，其信度和效度已被研究證實[14]。但有學(xué)者指出，由于服務(wù)類別、對象和文化環(huán)境存在差異，在應(yīng)用到某一特定領(lǐng)域時，需結(jié)合行業(yè)特點對量表進行適當調(diào)整和修改[15]。因此，本研究以SERVQUAL評價模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的特點，針對失能老年群體及其家庭照顧者的實際需求和感受，通過質(zhì)性訪談、德爾菲專家咨詢、條目篩選和信效度檢驗等，成功構(gòu)建失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價量表，為失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價提供研究工具。

失能老年人是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的重點服務(wù)對象，相比于一般老年人，他們需要更多的照護資源，對社區(qū)居家服務(wù)的專業(yè)性、多元化要求更高。忽視失能老年群體的特殊照顧需求和服務(wù)感知，不利于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、失能老年人生活質(zhì)量的提高。此外，主要家庭照顧者既是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的見證者,也是受益者，從他們的角度解讀服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵與結(jié)構(gòu)，評價服務(wù)質(zhì)量水平，有助于促進服務(wù)質(zhì)量的改進。

本研究構(gòu)建的量表包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和可及性6個維度，全面涵蓋失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的各個方面。問卷條目23條，數(shù)量合理，避免虛弱的失能老年人在作答時出現(xiàn)疲憊、隨意作答和不愿配合等情況。條目的設(shè)計針對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)接受者，因而是一個“以服務(wù)對象為中心的量表”，體現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)以人為本的理念。量表結(jié)合專家評議和預(yù)測試老年人反饋結(jié)果進行反復(fù)修訂，保證內(nèi)容科學(xué)嚴謹?shù)耐瑫r，使條目的表述更通俗易懂，符合失能老年人的認知水平，可推介使用。本研究顯示，量表的結(jié)構(gòu)效度滿意，Cronbach′s α系數(shù)及重測信度基本滿足量表標準。

表1 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣和變量共同性

注：提取方法為主成分分析法；旋轉(zhuǎn)法為具有Kaiser標準化的正交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)在7次迭代后收斂。

4 小結(jié)

本研究嚴格遵守量表編制的原則和步驟，綜合運用5種條目篩選的方法，在充分考慮專家意見的基礎(chǔ)上，對條目作出審慎、可靠的取舍，保證了條目篩選的合理性及科學(xué)性。研制的失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價量表能反映設(shè)計時所依據(jù)的理論框架，信效度較好。量表可用于評估失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，為社區(qū)居家失能老年人服務(wù)質(zhì)量管理提供參考，以促進失能老年人養(yǎng)老質(zhì)量的提高。本研究樣本量較小，個別維度的內(nèi)部一致性系數(shù)低于0.8，尚需進一步完善。