縣域醫(yī)共體管理干部培訓課程需求調(diào)查分析

盧貴鑫 齊 奕 孔抗美 夏歐東 劉克賢

1 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣東廣州 510515;2 廣東省醫(yī)院協(xié)會 廣東廣州 510110; 3 廣東現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所 廣東廣州 510110; 4 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 廣東廣州 510282

2016年,WHO成員國共同提出構(gòu)建PCIC模式,即“以人為本的整合型醫(yī)療服務”,也是基于價值(value-based)的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式[1],其最終目的是解決世界各國衛(wèi)生資源總量短缺且配置不均衡的現(xiàn)象[2]。早在2015年,我國已處于分級診療制度的初級階段探索[3],2017年,國務院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》的頒布,標志著城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)成為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系“一架馬車的四個輪子”[4]。2019年,國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局全面啟動緊密型縣域醫(yī)共體試點建設(shè)工作,出臺《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導方案》[5];2023年2月,國家衛(wèi)健委等六部門出臺《關(guān)于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點工作的通知》[6];中共中央辦公廳和國務院辦公廳《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)再次強調(diào)“堅持強化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌,推進縣域醫(yī)共體建設(shè)”[7],顯然,整合型醫(yī)療服務體系已成為我國醫(yī)療改革的前進方向[8]。截止2021年初,全國754個試點縣中達到緊密型醫(yī)共體建設(shè)標準的占比達七成以上(535個),共累計建成4 028個醫(yī)共體[9]。其中,廣東省縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)過近3年的探索與發(fā)展,整體取得了顯著成效,如2020年廣東省縣域內(nèi)住院率達85%以上,較2015年提升5.5%[10]。當然,醫(yī)共體建設(shè)的所有縣域并非齊頭并進,鄭彩云等[11]學者對2021年廣東省縣域醫(yī)共體的建設(shè)現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn),緩慢推進的縣域占到半數(shù)以上,這說明縣域醫(yī)共體建設(shè)已面臨改革發(fā)展的“深水區(qū)”,迫切需要對存在的問題和阻礙“對癥下藥”。因此,本研究在文獻梳理和專家咨詢的基礎(chǔ)上,總結(jié)醫(yī)共體建設(shè)的熱點問題主要包括醫(yī)共體的治理機制、一體化管理、醫(yī)保支付改革等[12],設(shè)計適合縣域醫(yī)共體管理干部的培訓課程并對其需求進行調(diào)查分析,目的是為縣域醫(yī)共體建設(shè)探索并建立適宜推廣的健全的長效培養(yǎng)機制,通過搭建學習資源平臺,幫助廣大縣域醫(yī)共體領(lǐng)導干部提升管理水平,實現(xiàn)管理人才隊伍專業(yè)化、職業(yè)化,培養(yǎng)具有管理科學和經(jīng)驗的醫(yī)共體管理者,從而強化縣域醫(yī)療服務能力,推動縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取廣東省縣域醫(yī)共體管理干部為調(diào)查對象,包括醫(yī)共體牽頭醫(yī)院管理干部和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理干部(以下簡稱分院管理干部)。本研究于2023年3月7—12日利用問卷星平臺發(fā)放調(diào)查問卷,收集問卷數(shù)據(jù)共1 573份,有效問卷1 569份,有效率為99.75% 。

1.2 調(diào)查方法

在文獻研究和專家咨詢的基礎(chǔ)之上,結(jié)合廣東省縣域醫(yī)共體建設(shè)情況,設(shè)計調(diào)查問卷進行預調(diào)查,根據(jù)預調(diào)查結(jié)果對問卷補充完善,最終形成正式問卷,其主要的調(diào)查內(nèi)容包括:①基本情況:性別、年齡、學歷、工作年限、醫(yī)共體成員單位、接受醫(yī)共體管理培訓課程的意愿程度;②培訓課程需求:醫(yī)共體政策解讀和戰(zhàn)略布局、全面推進醫(yī)共體一體化管理、醫(yī)保支付改革(DIP付費)、縣域醫(yī)療資源優(yōu)化配置(分級診療)、醫(yī)共體信息化建設(shè)與管理、醫(yī)共體內(nèi)外部治理與協(xié)調(diào)、醫(yī)共體績效考核設(shè)計、國家基本公共衛(wèi)生管理、醫(yī)防協(xié)同融合管理、醫(yī)共體文化建設(shè)與群眾健康工作;③管理能力需求:政策解讀能力、科學決策能力、組織領(lǐng)導能力、協(xié)調(diào)溝通能力、資源整合能力、開拓創(chuàng)新能力;④培訓形式需求:培訓師資、培訓方式、培訓周期。經(jīng)檢驗,問卷的信效度良好,其中“培訓課程需求”的Cronbach′s a系數(shù)為0.906,KMO值為0.937;“管理能力需求”的Cronbach′s a系數(shù)為0.789,KMO值為0.821;“培訓形式需求”的Cronbach′s a系數(shù)為0.798,KMO值為0.864。

1.3 統(tǒng)計學分析

問卷星獲取的數(shù)據(jù)導至Excel 2010,再將之錄入SPSS 25.0軟件進行整理與分析。采用描述性統(tǒng)計、多重響應分析以及2檢驗對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計推斷,P<0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

1 569份有效問卷中,接受醫(yī)共體管理培訓課程的意愿人群占比95.90%,調(diào)查對象的基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象的基本情況 (1 569人)

2.2 調(diào)查對象對培訓課程需求情況

經(jīng)多重響應分析結(jié)果顯示,縣域醫(yī)共體管理干部最期望增加的培訓課程是“全面推進醫(yī)共體一體化管理”,其余課程需求由高到低依次為:醫(yī)共體績效考核設(shè)計、縣域醫(yī)療資源優(yōu)化配置(分級診療)、醫(yī)共體政策解讀和戰(zhàn)略布局、醫(yī)共體信息化建設(shè)與管理、國家基本公共衛(wèi)生管理、醫(yī)共體文化建設(shè)與群眾健康工作、醫(yī)共體內(nèi)外部治理與協(xié)調(diào)、醫(yī)保支付改革(DIP付費)、醫(yī)防協(xié)同融合管理(圖1);同時,在全面推進醫(yī)共體一體化管理內(nèi)容模塊中,人員統(tǒng)籌管理課程最受期待,其次分別為質(zhì)量統(tǒng)一管理、業(yè)務統(tǒng)一管理、財務統(tǒng)一管理、藥械統(tǒng)一管理(圖2)。

圖1 縣域醫(yī)共體管理干部對培訓課程的需求排序

圖2 醫(yī)共體管理干部對醫(yī)共體一體化管理不同內(nèi)容板塊的需求

牽頭醫(yī)院管理干部和分院管理干部除了在“國家基本公共衛(wèi)生管理”“醫(yī)共體文化建設(shè)與群眾健康工作”和“藥械統(tǒng)一管理”課程的需求上無統(tǒng)計學差異,在其余課程均有統(tǒng)計學差異,具體表現(xiàn)為牽頭醫(yī)院管理干部期望程度相對更高。其中,超過半數(shù)的分院管理干部認為無需增加“醫(yī)防協(xié)同融合管理”課程(表2)。

表2 不同管理干部對培訓課程需求的差異 (1 569人)

2.3 調(diào)查對象對管理能力需求情況

縣域醫(yī)共體管理干部期望提高的管理能力需求是“協(xié)調(diào)溝通能力”,其余能力需求由高到低依次為:組織領(lǐng)導能力、資源整合能力、政策解讀能力、科學決策能力、開拓創(chuàng)新能力(圖3)。其中,81.52%的管理干部充分認識到具有協(xié)調(diào)溝通能力,才能推動醫(yī)共體建設(shè)層層遞進,深化改革;但開拓創(chuàng)新能力的占比最低,相對缺乏重視。同樣,牽頭醫(yī)院管理干部對科學決策能力、組織領(lǐng)導能力和資源整合能力的學習期望程度比和分院管理干部更強烈(表3)。

圖3 縣域醫(yī)共體管理干部對管理能力的需求排序

表3 不同管理干部對管理能力需求的差異 (1 569人)

2.4 調(diào)查對象對培訓形式需求情況

縣域醫(yī)共體管理干部最期望的培訓師資是醫(yī)共體專家、教授,其次是省內(nèi)外先進醫(yī)共體負責人和省衛(wèi)健相關(guān)部門領(lǐng)導;期望的培訓方式占比相對比較均衡,其需求由高到低依次為案例分析、現(xiàn)場參觀考察、課堂講授、交流研討和優(yōu)秀干部的經(jīng)驗分享;最期望的培訓周期是每季度1次(根據(jù)工作需要安排除外),見圖4和表4。

圖4 縣域醫(yī)共體管理干部對培訓師資、方式、周期的需求排序

表4 縣域醫(yī)共體管理干部對培訓形式需求的差異 (1 569人)

3 討論

3.1 以需求為導向突出培訓課程設(shè)置的實用性

廣東省縣域醫(yī)共體建設(shè)歷經(jīng)3年,取得初步顯著成效的同時也面臨著新的挑戰(zhàn)與機遇,而目前的主要問題仍集中在行政、人員、財務、藥品、質(zhì)量、業(yè)務“六統(tǒng)一”管理,以及年薪制和績效考核方面。正如調(diào)查結(jié)果顯示,“全面推進醫(yī)共體一體化管理”“醫(yī)共體績效考核設(shè)計”“縣域醫(yī)療資源優(yōu)化配置(分級診療)”這3方面的內(nèi)容普遍受到縣域醫(yī)共體管理干部的關(guān)注;在全面推進醫(yī)共體一體化管理內(nèi)容模塊中,“人員統(tǒng)籌管理”課程最受期待。這側(cè)面說明在醫(yī)共體建設(shè)過程中,人的問題始終是如何實現(xiàn)“管理的統(tǒng)一”是最棘手的癥結(jié)所在,醫(yī)共體人才隊伍建設(shè)至關(guān)重要,也是《意見》總體要求之一[7],配套的績效考核機制和利益分配機制應及時完善,才能加速分級診療格局的形成;而“醫(yī)防協(xié)同融合管理”課程受歡迎程度相對靠后。其中,超過半數(shù)的分院管理干部認為無需增加“醫(yī)防協(xié)同融合管理”課程,原因可能是:對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說,長期處于醫(yī)療資源和服務匱乏的狀態(tài)[13],主要從事基本公衛(wèi)工作活動,而對于醫(yī)防融合概念和意義理解不到位,對國家大健康政策缺乏了解,出于工作模式的慣性產(chǎn)生保守心態(tài);可能是未能有效發(fā)揮“一類保障,二類績效”制度的激勵作用[14],所以尚未將其選為優(yōu)先發(fā)展項。有見及此,本研究設(shè)計的縣域醫(yī)共體管理干部培訓課程將“對癥下藥”:①重點講述整合型醫(yī)療服務體系下縣域醫(yī)共體的戰(zhàn)略布局與意義、實現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人執(zhí)行一體化管理的重要性和績效考核與激勵機制設(shè)計等;②針對基層管理者強調(diào)醫(yī)共體建設(shè)中醫(yī)防融合的重要性和必要性[15],可以在醫(yī)共體政策解讀和戰(zhàn)略布局模塊中增加扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)保守觀念的培訓內(nèi)容?？偠灾?以縣域醫(yī)共體管理干部實際需要為基礎(chǔ),突出課程設(shè)置的實用性,對不同的課程模塊分配有所側(cè)重,以提高培訓效果。

3.2 醫(yī)共體的高質(zhì)量發(fā)展需要提升管理干部的管理能力、協(xié)調(diào)溝通能力

牽頭醫(yī)院管理干部對大部分培訓課程內(nèi)容和管理能力的學習期望程度比分院管理干部更強烈,這間接說明在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中,牽頭醫(yī)院管理干部的積極性更高,這與其他學者研究結(jié)論一致[16-17]?？h域醫(yī)共體管理干部的管理能力影響著醫(yī)共體的生存和高質(zhì)量發(fā)展,縣域醫(yī)共體管理干部最希望提高的管理能力是協(xié)調(diào)溝通能力,占比高達八成以上。醫(yī)共體管理干部普遍認為具備協(xié)調(diào)溝通能力,打破“縣-鄉(xiāng)-村”三級人際關(guān)系壁壘,做到“一家人同心協(xié)力辦好一件事”,才能推動醫(yī)共體層層遞進、深化改革。如果說醫(yī)聯(lián)體合作單位是“朋友伙伴”,那么醫(yī)共體各成員單位則是“親子關(guān)系”,而“協(xié)調(diào)溝通能力”的培養(yǎng)便是塑造縣鄉(xiāng)村一條心的“血脈網(wǎng)”。因此,本研究將在“醫(yī)共體團隊文化建設(shè)”課程模板重點引入該方面和能力的教學與實踐;但對“開拓創(chuàng)新能力”缺乏重視,這種觀念需要及時轉(zhuǎn)變,因為醫(yī)共體建設(shè)也需要開山破斧的勇氣和開天辟地的設(shè)計新意[18-19]。開拓創(chuàng)新能力,是新時代高質(zhì)量發(fā)展的必然要求[20],縣域醫(yī)共體管理干部的培訓應當注重創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

3.3 系統(tǒng)整合個性化、多樣化的培訓形式

縣域醫(yī)共體管理干部最期望的培訓師資是醫(yī)共體專家、教授,這說明醫(yī)共體專家教授對監(jiān)測和指導全省縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)揮了重要作用。其次受歡迎的培訓師資是省內(nèi)外先進醫(yī)共體負責人,相互借鑒、交流和分享各地具備特色的醫(yī)共體探索路徑,一方面有利于解決建設(shè)過程中遇到的困難,另一方面有助于給醫(yī)共體挖掘特色典型、錯位發(fā)展、差異化發(fā)展帶來啟發(fā)。當然,邀請省衛(wèi)健相關(guān)部門領(lǐng)導授課,也超過60%的受訪者表示贊同,說明在縣域醫(yī)共體建設(shè)進入高質(zhì)量發(fā)展階段,來處高層的政策方針解讀,對于醫(yī)共體的發(fā)展方向具有重大的意義;此外,單一的教學方式已經(jīng)不能滿足目前縣級醫(yī)院領(lǐng)導干部的培訓需求?？h域醫(yī)共體管理干部希望帶著管理實際工作中的具體問題學習,通過案例分析和現(xiàn)場參觀考察向優(yōu)秀的醫(yī)共體標桿“取經(jīng)”;在時間安排合理的情況下,調(diào)查對象最期望的培訓周期是每季度1次。因此,如何系統(tǒng)整合個性化、多樣化的培訓需求是縣域醫(yī)共體管理干部培訓教學安排中需要考慮的問題。后續(xù),本研究將進一步對縣域醫(yī)共體管理干部培訓課程模塊的細化、培訓過程需求及考核方式進行探索。