黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥脊髓MRI信號(hào)改變與手術(shù)效果關(guān)系

王德訓(xùn)　王亭　郭建偉　侯建文　王其尊　李書(shū)忠

[摘要]目的探討胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）脊髓MRI T2加權(quán)像上信號(hào)改變與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。方法選取手術(shù)治療的TOLF病人69例，所有病人術(shù)前均行胸椎CT檢查證實(shí)為T(mén)OLF所致的TSS，術(shù)前均行胸椎MRI檢查明確脊髓信號(hào)情況。根據(jù)MRI所示髓內(nèi)信號(hào)情況進(jìn)行分組，脊髓內(nèi)信號(hào)正常者44例（A組），脊髓內(nèi)信號(hào)出現(xiàn)改變者25例（B組）。所有病人均行后入路胸椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)，分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)行日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分及下肢肌力評(píng)定，計(jì)算JOA評(píng)分改善率及肌力改善情況并進(jìn)行比較。結(jié)果B組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)JOA評(píng)分均低于同時(shí)期A組，各隨訪(fǎng)時(shí)間JOA評(píng)分改善率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組組內(nèi)比較，JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前、末次隨訪(fǎng)較術(shù)后3個(gè)月均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)肌力分級(jí)與術(shù)前比較，差異均有顯著性（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。結(jié)論術(shù)前存在脊髓MRI T2加權(quán)信號(hào)改變的TOLF病人，手術(shù)治療后效果明顯，但是手術(shù)效果劣于術(shù)前脊髓信號(hào)正常TOLF病人。

[關(guān)鍵詞]胸椎;椎管狹窄;黃韌帶;核磁共振成像;脊髓損傷;療效比較研究

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association of signal changes on the MRI T2`-weighted image of the spinal cord with surgical outcome in patients with thoracic spinal stenosis （TSS） caused by thoracic ossification of the ligamentum flavum （TOLF）. MethodsA total of 69 patients with TOLF who underwent surgical treatment were enrolled. All patients underwent thoracic spinal CT before surgery to confirm TSS caused by TOLF. Thoracic spinal MRI was performed before surgery to observe the signals of the spinal cord. According to the intraspinal signals on MRI， the patients were divided into group A （44 patients with normal intraspinal signals） and group B （25 patients with changes in intraspinal signals）. All patients underwent thoracic spinal decompression and internal fixation via the posterior approach. The Japanese Orthopedic Association （JOA） score and muscle strength of the lower limbs were evaluated before surgery and at 3 months after the surgery， the improvement rate of JOA score and the improvement in muscle strength were calculated and compared between groups. ResultsCompared with group A， group B had a significantly lower JOA score before surgery， at 3 months after surgery， and at the last follow`-up， as well as a significantly lower improvement rate of JOA score at each follow`-up （t=3.459-4.357，P<0.01）. Both groups had a significant improvement in JOA score from before surgery to 3 months after surgery and from 3 months after surgery to the last follow`-up （F=114.473，34.983;P<0.01）. Both groups had a significant change in muscle strength at 3 months after surgery and at the last follow`-up （χ2=55.280，15.055;P<0.05）. ConclusionPatients with TOLF who have changes in spinal cord signals on T2`-weighted MRI before surgery tend to have a good outcome after surgery， but their surgical outcomes are poorer than patients with normal spinal signals before surgery.

[KEY WORDS]thoracic vertebrae; spinal stenosis; ligamentum flavum; magnetic resonance imaging; spinal cord injuries; comparative effectiveness research

胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）是一種發(fā)病率低且起病隱匿的臨床病癥，多表現(xiàn)為T(mén)OLF壓迫脊髓平面以下出現(xiàn)軀體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，如下肢疼痛、麻木無(wú)力甚至是大小便障礙等[1`-2]。目前， TOLF尚無(wú)明確有效的保守治療方式，手術(shù)治療為公認(rèn)的首選治療方式[2]。CT結(jié)合MRI是診斷TOLF所致TSS首要的檢查方法，既能判斷椎管內(nèi)黃韌帶骨化物的大小、位置、累及節(jié)段等情況，還能判斷毗鄰脊髓的受壓及損傷情況[3`-4]。正常脊髓MRI的T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上表現(xiàn)為中等信號(hào)強(qiáng)度，但是某些病程長(zhǎng)、壓迫嚴(yán)重的病人MRI顯示信號(hào)改變，而在T2加權(quán)像上則多顯示高信號(hào)強(qiáng)度的條索狀或斑塊樣改變，其發(fā)生率為41%～79%[5]。脊髓信號(hào)改變對(duì)于病人術(shù)后療效的影響，不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，且多見(jiàn)于頸椎疾病報(bào)道[6]。本文對(duì)TOLF所致TSS脊髓內(nèi)信號(hào)改變與術(shù)后療效關(guān)系進(jìn)行分析，探討MRI脊髓內(nèi)信號(hào)改變與TOLF所致TSS病人術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2018年1月在我院行胸椎后路椎板切除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)的TOLF所致TSS病人69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT檢查證實(shí)存在TOLF;②術(shù)前MRI證實(shí)存在胸椎脊髓受壓情況;③存在脊髓受壓導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀;④所有病人均接受了胸椎后路椎板切除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎或者腰椎疾患的病人;②合并胸椎間盤(pán)突出或者胸椎后縱韌帶骨化;③合并糖尿病或者其他周?chē)窠?jīng)病變病人;④其他脊柱疾病或者腫瘤疾病病人。根據(jù)病人MRI的T2加權(quán)像上脊髓信號(hào)變化分為2組。脊髓內(nèi)信號(hào)正常者44例為A組，男19例，女25例;年齡36～76歲，平均（59.4±10.3）歲;病程2～48個(gè)月，平均12個(gè)月;術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分5～8分，平均（6.5±1.0）分;術(shù)前下肢肌力Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)27例，Ⅴ級(jí)4例。脊髓信號(hào)改變者25例為B組，男10例，女15例;年齡44～82歲，平均（63.7±1.0）歲;病程4～42個(gè)月，平均12個(gè)月;術(shù)前JOA評(píng)分4～8分，平均為（6.1±1.1）分。術(shù)前下肢肌力Ⅲ級(jí)者11例，Ⅳ級(jí)者14例。兩組病人年齡、性別、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

所有病人麻醉后取俯臥位，C型臂X線(xiàn)機(jī)行術(shù)前定位，常規(guī)消毒鋪巾后，以責(zé)任節(jié)段為中心行后入路正中切口，逐層分離筋膜、椎旁肌至兩側(cè)關(guān)節(jié)突附近，充分暴露責(zé)任節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突，在手術(shù)節(jié)段兩側(cè)椎弓根植入椎弓根螺釘，使用高速磨鉆沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)磨薄骨質(zhì)，直至椎板骨質(zhì)呈半透明狀態(tài)，然后在椎板最薄處使用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)，期間用神經(jīng)剝離子分離保護(hù)硬膜囊，防止硬膜囊與骨化黃韌帶粘連導(dǎo)致術(shù)中硬膜破裂;無(wú)法分離者則在保護(hù)硬膜囊的基礎(chǔ)上盡量打磨椎板骨質(zhì)。在責(zé)任節(jié)段兩側(cè)放置鈦棒固定后，透視椎弓根釘棒固定位置良好，生理鹽水沖洗手術(shù)視野，放置20 mm直徑引流管，雙極電凝止血出血點(diǎn)，依次關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3手術(shù)療效評(píng)價(jià)

兩組分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)用JOA評(píng)分 [7]評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)功能，以術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)的胸椎JOA評(píng)分以及JOA評(píng)分改善率（IR）分級(jí)變化評(píng)價(jià)手術(shù)療效。IR=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）÷（胸椎JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。手術(shù)療效評(píng)價(jià)：以IR≥75%為優(yōu)， 50%～74%為良， 25%～49%為中，<25%者為差。兩組病人分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)，采用LOVETT肌力分級(jí)評(píng)估下肢肌力，以下肢肌力分級(jí)變化評(píng)估手術(shù)療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， Kolmogorov`-Smirnov正態(tài)分布檢驗(yàn)法檢驗(yàn)變量的分布，滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有病人術(shù)前均存在TOLF的影像學(xué)證據(jù)（圖1a1、b1），T9/10、T10/11椎間盤(pán)層面黃韌帶骨化。但是A組病人MRI T2加權(quán)像可見(jiàn)黃韌帶增生肥厚，而脊髓內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)（圖1a2），T9/10～T11/12椎間盤(pán)層面椎管矢狀徑變窄，椎管內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。B組病人的MRI T2加權(quán)像中不僅可見(jiàn)黃韌帶增生肥厚，還可見(jiàn)脊髓內(nèi)有長(zhǎng)條狀或者斑片狀的高信號(hào)影（圖1b2），T9～T11椎間盤(pán)層面黃韌帶增厚，相應(yīng)的椎間盤(pán)層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤(pán)層面脊髓內(nèi)異常信號(hào)。病人分組和隨訪(fǎng)時(shí)間之間存在交互作用（F組別×?xí)r間=5.006，P<0.05），隨著手術(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間的增加，兩組JOA評(píng)分均增加，兩組病人術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，末次隨訪(fǎng)的IR優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。B組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)JOA評(píng)分均低于同時(shí)期A組，各隨訪(fǎng)a1：T9/10`-T11/12椎間盤(pán)層面黃韌帶骨化，椎間矢狀徑變窄;a2：T9/10、T10/11椎間盤(pán)層面黃韌帶肥厚，T9/10～T11/12椎間盤(pán)層面椎管矢狀徑變窄，椎管內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào);b1：T10/11層面黃韌帶骨化，相應(yīng)水平椎管前后徑和有效面積較小;b2：T9～T11椎間盤(pán)層面黃韌帶增厚，相應(yīng)的椎間盤(pán)層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤(pán)層面脊髓內(nèi)異常信號(hào)。

時(shí)間IR低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)肌力分級(jí)與術(shù)前比較，差異均有顯著意義（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

TOLF所致TSS椎管內(nèi)MRI信號(hào)改變很早就被學(xué)者們注意到，已有研究結(jié)果顯示TOLF病人中MRI T2加權(quán)像上高信號(hào)改變的發(fā)生率為41%～79%[5，8]。LIAO等[9]研究顯示，24例TOLF病例中有11例出現(xiàn)不同程度的MRI T2加權(quán)像高信號(hào)改變，占病例總數(shù)的45.8%。本文研究顯示，TOLF所致TSS病人術(shù)前MRI T2加權(quán)像上出現(xiàn)斑片狀或長(zhǎng)條狀高信號(hào)改變25例，占總數(shù)的36.2%，與文獻(xiàn)結(jié)果不一致原因可能與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前，手術(shù)是TOLF所致TSS首選的治療方案[10`-12]，但是針對(duì)椎管內(nèi)脊髓MRI信號(hào)改變與術(shù)后療效的分析報(bào)道多見(jiàn)于頸椎疾病方面，而關(guān)于TOLF所致TSS脊髓MRI信號(hào)改變與手術(shù)療效關(guān)系的報(bào)道較少，且對(duì)術(shù)前脊髓信號(hào)改變是否影響術(shù)后療效的認(rèn)識(shí)存在分歧[13`-15]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊髓MRI信號(hào)的改變與脊髓局部受壓有關(guān)[16`-17]。經(jīng)過(guò)充分手術(shù)減壓，脊髓水腫將會(huì)消失，隨后神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，脊髓內(nèi)MRI信號(hào)改變與術(shù)后療效并無(wú)明顯相關(guān)性。有研究指出，脊髓信號(hào)改變是由于脊髓發(fā)生水腫變性等可逆性變化導(dǎo)致，在解除脊髓機(jī)械性壓迫后，脊髓水腫信號(hào)會(huì)迅速消失，因此脊髓信號(hào)升高與病人手術(shù)預(yù)后無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[8，18`-19]。

本文研究結(jié)果顯示，相同時(shí)間點(diǎn)脊髓信號(hào)改變組的JOA評(píng)分及IR顯著低于脊髓內(nèi)信號(hào)正常組，差異有顯著性;并且脊髓信號(hào)改變組術(shù)后3個(gè)月LOVETT肌力評(píng)分較術(shù)前、末次隨訪(fǎng)較術(shù)后3個(gè)月雖然都有一定的改善，但是其改善程度低于無(wú)信號(hào)改變組，說(shuō)明術(shù)前脊髓存在MRI T2加權(quán)像上高信號(hào)改變的病人，預(yù)后要差于術(shù)前脊髓無(wú)MRI T2加權(quán)信號(hào)改變病人。有研究顯示，術(shù)前合并脊髓MRI T2加權(quán)像高信號(hào)病人IR低于術(shù)前脊髓信號(hào)正常組，推測(cè)其原因可能與脊髓受損傷程度有關(guān)[20]。脊髓病理性變化與受壓時(shí)間密切相關(guān)，因此我們推測(cè)受壓時(shí)間也是影響術(shù)后療效的重要因素，脊髓受壓時(shí)間越長(zhǎng)，脊髓發(fā)生不可逆損傷可能性越大，越容易出現(xiàn)脊髓壞死、液化等情況[21]。有研究結(jié)果表明，術(shù)前病人脊髓信號(hào)改變往往是由于脊髓壞死、空洞等不可逆損傷導(dǎo)致的，脊髓壞死、液化、空洞等均是不可逆的病理變化，即使是通過(guò)手術(shù)對(duì)受壓脊髓進(jìn)行充分解壓，其不可逆的病理變性也不能得到恢復(fù)，脊髓T2加權(quán)像高信號(hào)術(shù)后不易恢復(fù)正常，甚至受損脊髓會(huì)因?yàn)榻獬龎浩群蟪霈F(xiàn)缺血再灌注損傷而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步受損[22`-23]。術(shù)前MRI T2加權(quán)像高信號(hào)改變提示脊髓變性，可逆性的脊髓變性在解除壓迫后脊髓T2加權(quán)像上高信號(hào)可得到不同程度的恢復(fù)[24`-27]。即使脊髓功能得到一定程度的恢復(fù)，也預(yù)示著術(shù)后恢復(fù)緩慢，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)較差;存在MRI T2加權(quán)像上高信號(hào)改變的病人術(shù)后神經(jīng)功能可得到一定程度的恢復(fù)，但是改善程度較脊髓信號(hào)正常病人差。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。①由于TOLF起病隱匿、癥狀進(jìn)展緩慢等原因，病人脊髓硬膜囊受壓的時(shí)間無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，而脊髓MRI信號(hào)改變及其程度與脊髓受壓時(shí)間密切相關(guān)，脊髓MRI信號(hào)改變提示已經(jīng)出現(xiàn)脊髓水腫、脊髓軟化或脊髓空洞。在脊髓受壓初期多出現(xiàn)脊髓水腫或脊髓軟化，術(shù)后解除壓迫病人神經(jīng)功能恢復(fù)較迅速[28];而一旦壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則可能會(huì)出現(xiàn)脊髓空洞壞死等不可逆的病理變化，多預(yù)示著術(shù)后恢復(fù)不良[25，29`-30]。②脊髓MRI T2加權(quán)像上信號(hào)改變程度暫無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一些臨界性脊髓信號(hào)改變尚缺乏共識(shí)，因此導(dǎo)致脊髓MRI信號(hào)改變分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)制定出現(xiàn)爭(zhēng)議[31`-32]。這些因素都為判斷脊髓MRI信號(hào)改變是否影響術(shù)后療效增加了難度[27，33]。同時(shí)，TOLF手術(shù)預(yù)后不能單純以病人影像資料加以判斷，而應(yīng)該綜合考慮病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、TOLF影像學(xué)資料及TOLF分型和累及范圍等因素[6，24]。

綜上所述，TOLF所致TSS病人無(wú)論脊髓MRI T2加權(quán)像上信號(hào)改變與否，手術(shù)治療后都能取得一定程度的恢復(fù)。但是術(shù)前脊髓存在MRI T2加權(quán)像上高信號(hào)改變的病人，預(yù)后效果要差于術(shù)前脊髓無(wú)MRI T2加權(quán)像信號(hào)改變病人。

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