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    腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血系統(tǒng)的影響和術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展

    2019-09-10 07:22:44黎杰張宏宇
    關(guān)鍵詞:開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)

    黎杰 張宏宇

    摘要:腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的重要手術(shù)形式,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是圍手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)國(guó)內(nèi)有研究提示腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者術(shù)后凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響,而國(guó)外多個(gè)研究提示腹腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的概率相較于開(kāi)腹手術(shù)低,腹腔鏡手術(shù)是否會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)告,總結(jié)腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血系統(tǒng)的影響和發(fā)生術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究,為腹腔鏡術(shù)后抗凝治療提供依據(jù)。

    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù);開(kāi)腹手術(shù);高凝狀態(tài);靜脈血血栓栓塞癥

    【中圖分類號(hào)】619.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306(2019)02-049-02

    引言

    腹腔鏡手術(shù)因切口小、切口并發(fā)癥少、術(shù)中出血少、術(shù)后痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)能達(dá)到各手術(shù)操作的要求[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE),嚴(yán)重的肺栓塞可導(dǎo)致患者死亡。不同術(shù)式的患者住院期間發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是否有區(qū)別,國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了較多病例研究;尤其是腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響和圍術(shù)期VTE的發(fā)生率方面研究數(shù)量較多。

    1.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)凝血功能的影響:

    徐晨[2]在一項(xiàng)納入317例婦科腫瘤患者的回歸性研究中提示了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)術(shù)后凝血功能均有影響,但腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)性,手術(shù)應(yīng)激小,術(shù)后PT、APTT、FIB差異均小于開(kāi)腹手術(shù)(P<0.05)。李容堂,屈紅衛(wèi)[3]等一項(xiàng)納入32例胃癌患者的回歸性研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法均會(huì)使得患者的血液呈現(xiàn)高凝的狀態(tài),且對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的凝血功能影響更大,需要在圍手術(shù)期采取預(yù)防措施。徐其銀,黃軍,陳偉平[4]的一項(xiàng)納入100例胃癌患者的前瞻性隨機(jī)病例研究,結(jié)果是腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均可使患者的血液處于高凝狀態(tài),且腹腔鏡術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)更加明顯;隨訪結(jié)果表明,腹腔鏡組患者的血栓發(fā)生率為52.0%,高于開(kāi)腹組的24.0%。該研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后患者高凝因素可能為術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧挂痨o脈淤滯,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),使血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間處于刺激狀態(tài),導(dǎo)致血液高凝。臧金林,史路路,李紅梅[5]等納入100名結(jié)直腸癌患者的研究提示結(jié)直腸癌手術(shù)后患者的凝血功能出現(xiàn)明顯變化,呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。建議術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物。但未言明手術(shù)方式。梁家強(qiáng)[6]在一個(gè)96例結(jié)直腸癌患者的回顧性研究中得到結(jié)論:結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡根治術(shù)對(duì)患者的凝血功能存在較大影響。夏建福,周宏,方陽(yáng)[7]等完成的一項(xiàng)80例直腸癌的回顧性研究,結(jié)論為腹腔鏡直腸癌手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)均可使患者血液呈高凝狀態(tài),易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn),且腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響更大,因此,應(yīng)在圍術(shù)期積極采取預(yù)防措施。上述國(guó)內(nèi)研究?jī)H一項(xiàng)婦科腫瘤的腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)對(duì)凝血功能影響較小,其余研究均考慮腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更加導(dǎo)致患者血液高凝。其中有一項(xiàng)為前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究,且隨訪中腹腔鏡手術(shù)組血栓發(fā)生率高于開(kāi)腹組。

    2.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率:

    Emma L,Paola A,Daniel L[8]的一項(xiàng)9948例子宮內(nèi)膜癌癌癥研究,61.9%接受微創(chuàng)手術(shù),38.1%接受開(kāi)放手術(shù)?;颊呓邮芪?chuàng)手術(shù)的靜脈血栓栓塞發(fā)生率0.7%,而開(kāi)腹手術(shù)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率2.2%。Ninh T.Nguyen, MD, Marcelo W[9]等納入138,595例患者,接受腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、改道手術(shù)和胃旁路手術(shù)等)或開(kāi)腹手術(shù),提示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比,圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率較低。Guoce Cui,Xiaofeng Wang, Weiwei Yao[10]等一項(xiàng)meta分析納入3058例結(jié)直腸癌患者,11個(gè)試驗(yàn)中的VTE事件進(jìn)行了探討,腹腔鏡手術(shù)組VTE發(fā)生率為13/1677(0.8%),開(kāi)腹手術(shù)組為18/1381(1.3%)。

    3.總結(jié):

    腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù),在外科領(lǐng)域的運(yùn)用十分廣泛。而VTE為手術(shù)患者一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重的肺栓塞可能導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡。綜合國(guó)內(nèi)外的各項(xiàng)研究,可以認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù),對(duì)凝血系統(tǒng)的影響較大,術(shù)后出現(xiàn)明顯高凝狀態(tài)。但腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期VTE的發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)低。

    4.討論:

    腹腔鏡手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)為切口小、痛苦少和恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要持續(xù)的二氧化碳?xì)飧箟罕WC合理的操作空間,二氧化碳?xì)飧箟簩?duì)腹部下腔靜脈、髂總靜脈等存在持續(xù)壓迫和損傷,可能導(dǎo)致下肢靜脈血流速度減慢;二氧化碳進(jìn)入血液可能干擾血液酸堿平衡等;可能導(dǎo)致了術(shù)后患者的高凝狀態(tài)。但腹腔鏡手術(shù)患者因術(shù)后疼痛少,恢復(fù)快,臥床時(shí)間較短,導(dǎo)致了圍術(shù)期VTE的發(fā)生率整體低于開(kāi)腹手術(shù)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]劉國(guó)禮.我國(guó)腹腔鏡外科的現(xiàn)狀 ———156 820 例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2001(09):49-51.

    [2]徐晨.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于婦科腫瘤患者凝血功能和免疫指標(biāo)的影響[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(10):1261-1263.

    [3]李榮堂,屈紅衛(wèi).腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響的對(duì)比研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2018,2(16):29-30.

    [4]徐其銀,黃君,陳偉平.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃癌患者的療效及對(duì)患者血凝狀態(tài)的影響[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2017,24(06):716-721.

    [5]臧金林,史路路,李紅梅,周東風(fēng).結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期凝血功能的變化[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2017,20(05):376-378.

    [6]梁家強(qiáng).腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者血清炎癥、凝血及疼痛因子水平變化[J].山東醫(yī)藥,2018,58(30):68-71.

    [7]夏建福,周宏,方陽(yáng),蔣義,楊大慶,李日增,周曉聰.直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(01):15-17+29.

    [8]Emma L, Paola A, Daniel L.Venous Thromboembolism in Minimally Invasive Compared With Open Hysterectomy for Endometrial Cancer[J].Obstet Gynecol. 2016 July ; 128(1): 121–126. doi:10.1097/AOG.0000000000001492.

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