2017－2018年上海市金山區(qū)延伸處方開具現(xiàn)狀調(diào)查及患者執(zhí)行依從性分析

冒長青 沈衛(wèi)華 郭澄

中圖分類號 R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2886-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.02

摘 要 目的：為社區(qū)延伸處方的管理和藥學(xué)服務(wù)開展提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。方法：從上海市金山區(qū)整體及其管轄的11個(gè)街鎮(zhèn)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出2017-2018年所有使用延伸處方患者的數(shù)據(jù)，采用回顧性調(diào)查方法，分析延伸處方患者的基本醫(yī)療信息、延伸處方執(zhí)行依從性（2年內(nèi)堅(jiān)持通過延伸處方進(jìn)行就診配藥）信息等數(shù)據(jù)，并分析影響依從性的因素。結(jié)果：2017-2018年金山區(qū)開具延伸處方的患者4 835例，開具率（延伸處方開具人數(shù)/開具處方人數(shù)）為2.08%，以60歲以上（4 038例，83.51%）、常見慢病患者[4 793例次，83.18%（4 793/5 763）]為主，不同街鎮(zhèn)延伸處方開具率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;金山區(qū)延伸處方患者執(zhí)行依從率總體為81.62%（62.02%～88.84%），不同性別患者的延伸處方執(zhí)行依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），年齡、疾病種類、延伸處方藥品種類數(shù)等因素對延伸處方患者執(zhí)行依從率有影響，以年齡在40歲以下、高血壓、慢性氣道疾病患者、開具1種藥品的患者的延伸處方執(zhí)行依從率低于同組其他患者（P<0.05）。結(jié)論：未來可探索利用大數(shù)據(jù)對延伸處方的執(zhí)行依從性進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中加入藥師的工作，針對依從性低的群體制訂相應(yīng)的指導(dǎo)和宣教，提高延伸處方患者用藥的合理性、有效性。

關(guān)鍵詞 上海市;金山區(qū);延伸處方;依從性;藥學(xué)服務(wù);大數(shù)據(jù)

Investigation on the Situation of Prescribing Extended Prescription and Analysis of Patient’s Compliance in Execution in Jinshan District of Shanghai from 2017 to 2018

MAO Changqing1，SHEN Weihua1，GUO Cheng2（1.Dept. of Pharmacy， Jinshan Branch of the Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 201599， China;2.Dept. of Pharmacy， Sixth People’s Hospital of Shanghai， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide theoretical basis and data support for community extended prescription management and pharmaceutical care. METHODS： Data of all patients using extended prescription from 2017 to 2018 were derived from the health information system database of Jinshan district of Shanghai and 11 streets towns under its jurisdiction. Retrospective survey was used to analyze the basic medical information of extended prescription patients and the compliance with extended prescription execution （insisting on dispensing drugs through extended prescription within 2 years）， and the factors affecting compliance were analyzed. RESULTS： From 2017 to 2018， there were 4 835 patients with Jinshan district extended prescription， with prescribing rate （number of extended prescriptions/number of prescriptions） of 2.08%， mainly patients over 60 years old （4 038 cases， 83.51%） and patients with common chronic diseases [4 793 casetimes， 83.18% （4 793/5 763）]; there was statistical significance in the prescribing rate of extended prescription among different streets and towns （P<0.05）. The overall compliance rate of extended prescription patients in Jinshan district was 81.62% （62.02%-88.84%）. There was no significant difference in compliance rate of extended prescription execution between male and female patients （P>0.05）. Age， type of disease and types of extended prescription drugs had influence on compliance rate of extended prescription patients. Compliance rate of extended prescription in patients under 40 years of age or hypertension and chronic airway disease or those who were given one kind of drug was lower than other patients in same group （P<0.05）. CONCLUSIONS： Big data can be used for monitoring the compliance of extended prescription in the future. At the same time， pharmacists participating in family doctor team formulate relevant guidance and education for poor compliance group so as to improve the rationality and effectiveness of extended prescription for patients.

KEYWORDS ? Shanghai; Jinshan district; Extended prescription; Compliance; Pharmaceutical care; Big data

隨著信息化技術(shù)的成熟和發(fā)展，信息化系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，數(shù)據(jù)成為原材料，成為了一種新型的能源，為世界經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了巨大的價(jià)值，為推動(dòng)創(chuàng)新、提高生產(chǎn)力以及效率做出了重大貢獻(xiàn)[1]。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者數(shù)量多、距離遠(yuǎn)，給患者開藥拿藥造成了不便，由此，上海市部分區(qū)率先推行延伸處方。延伸處方是在二、三級醫(yī)院開具處方中，符合上海市延伸目錄規(guī)格的藥品可配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者僅僅在相應(yīng)的社區(qū)就可以開具上級醫(yī)院開具而社區(qū)沒有的藥品，極大便利了很多慢病患者的就診、購藥[2]。目前金山區(qū)作為延伸處方開展較早的區(qū)域，延伸處方的政策實(shí)施3余年，行動(dòng)方便的患者可以去就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，根據(jù)社區(qū)醫(yī)生開具的延伸處方在相應(yīng)的藥店就可以購買到藥物，而行動(dòng)不便、住址偏遠(yuǎn)的患者，會(huì)根據(jù)其具體情況快遞上門，因此能夠吸引患者到社區(qū)就診、配藥，為居民節(jié)約了大量時(shí)間成本，同時(shí)也減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。為了解延伸處方的開展情況、使用情況和患者執(zhí)行依從性，本研究對上海市金山區(qū)2017-2018年所有使用延伸處方的患者進(jìn)行分析，為社區(qū)延伸處方的管理和藥學(xué)服務(wù)的開展提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年1月-2018年12月定點(diǎn)在金山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且使用過延伸處方的患者，通過查閱金山衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，符合條件的患者共計(jì) ? 4 835人。在研究依從性時(shí)的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期未復(fù)查或就診的、死亡的;（2）2018年11-12月份開始，第一次在社區(qū)有開具延伸處方的記錄;（3）2018年9月后未再次在醫(yī)院就診的;（4）僅在社區(qū)開具一次處方后未有任何就診數(shù)據(jù)的。結(jié)果符合依從性研究入組條件的患者共計(jì)4 580人。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查每張延伸處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、就診日期、就診地點(diǎn)、藥品種類、藥品名稱、延伸處方執(zhí)行依從性等信息。

延伸處方患者執(zhí)行依從性名詞定義：延伸處方患者執(zhí)行依從性指以患者就診數(shù)據(jù)為依據(jù)，判斷患者在2年內(nèi)是否有堅(jiān)持通過使用延伸處方進(jìn)行就診配藥，對未再次就診、未連續(xù)就診、異常開具延伸處方的情況等標(biāo)識為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)基本整理，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析采用構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)對不同組別患者的延伸處方執(zhí)行依從性進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017-2018年金山區(qū)延伸處方開具基本情況

2017年-2018年金山區(qū)開具延伸處方的人數(shù)有 ? ?4 835例，其中男性、女性之間比例為1 ∶ 0.97，年齡集中在60歲以上老人（4 038例，83.51%），開具延伸處方的疾病分布以冠心病、腦梗死、糖尿病、高血壓、慢性氣道疾病等慢病為主[4 793例次，83.18%（4 793/5 763）]，其他類疾?。ㄈ缤达L(fēng)、癌癥、胃炎、關(guān)節(jié)炎、腎病等）還未普及[970例次，16.82%（970/5 763）]，詳見表1。

2.2 2017-2018年金山區(qū)延伸處方在各街鎮(zhèn)的分布情況

金山區(qū)共計(jì)11個(gè)街鎮(zhèn)，不同街鎮(zhèn)的延伸處方開具情況也有所差別，2017-2018年金山區(qū)延伸處方開具人數(shù)前三位的是金山衛(wèi)社區(qū)、山陽社區(qū)、朱涇社區(qū)，分別為956、880、754例，最低的為呂巷社區(qū)，為82例?？紤]到各街鎮(zhèn)人口數(shù)的不同，納入2018年金山區(qū)各街鎮(zhèn)的2017年1月-2018年12月份年均就診開具處方人數(shù)，延伸處方開具率前三位的是張堰社區(qū)、金山衛(wèi)社區(qū)、山陽社區(qū)，分別為4.23%、3.70%、3.39%，最低的為呂巷社區(qū)，為0.46%，詳見表2。

2.3 金山區(qū)延伸處方患者執(zhí)行依從率各街鎮(zhèn)分布情況

將患者的延伸處方執(zhí)行依從性作為評價(jià)指標(biāo)，分析金山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸處方的執(zhí)行情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)金山區(qū)延伸處方患者執(zhí)行依從率總體為81.62%，各街鎮(zhèn)的延伸處方患者執(zhí)行依從率前三位的是金山衛(wèi)社區(qū)、呂巷社區(qū)、亭林社區(qū)，分別為88.84%、87.18%、84.69%，最低的為漕涇社區(qū)，為62.02%，詳見表3。

2.4 延伸處方患者執(zhí)行依從性的影響因素分析

不同性別的人群之間的延伸處方執(zhí)行依從率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;不同年齡的人群之間的延伸處方患者執(zhí)行依從率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），40歲以下年齡的人群延伸處方患者執(zhí)行依從率最低，僅有64.58%，其他年齡段的依從率基本相似，均在80%左右;疾病種類對延伸處方患者執(zhí)行依從率有一定的影響（P<0.05），高血壓、慢性氣道疾病患者較其他患者依從性偏低，分別為77.53%、80.20%;延伸處方藥品種類數(shù)不同，延伸處方患者執(zhí)行依從率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），開具3種及以上藥品的患者的延伸處方患者執(zhí)行依從率（95.03%）高于開具1種藥品的患者，詳見表4。

3 討論

3.1 金山區(qū)延伸處方的使用、依從性地理區(qū)域分布特點(diǎn)

根據(jù)蔡江敏等[4]的中國人慢病普查報(bào)告，15歲以上群眾慢病的患病率為330.70‰，金山區(qū)的延伸處方的開具率總體為2.08%，較慢病患病率仍偏低，面對日益增多的慢病人群，延伸處方未來還有許多的提升空間和更多的工作要開展。

延伸處方能夠?qū)崿F(xiàn)簽約居民社區(qū)首診、有序轉(zhuǎn)診，有益于建立先進(jìn)的首診制度，同時(shí)，能協(xié)同推進(jìn)家庭醫(yī)生制度，逐步建立以簽約居民為切入點(diǎn)、信息系統(tǒng)為支撐的醫(yī)保費(fèi)用管理機(jī)制和工作模式[5]。金山區(qū)開具延伸處方的患者以60歲以上老年人為主，以常見慢病患者居多，延伸處方在為慢病的控制方面能夠提供較大的支持和幫助。

金山區(qū)不同街鎮(zhèn)的延伸處方開具率相差較大，最高為4.23%，最低為0.46%，金山區(qū)延伸處方患者執(zhí)行依從率總體為81.62%，各街鎮(zhèn)的延伸處方患者執(zhí)行依從率最高為88.84%，最低為62.02%，這與各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對延伸處方工作的重視程度、推行力度和推進(jìn)方法有關(guān)，以張堰社區(qū)、金山衛(wèi)社區(qū)為例，這兩家社區(qū)均將延伸處方的開具納入到家庭醫(yī)生的績效考核指標(biāo)中，以此推動(dòng)延伸處方的開具和相應(yīng)工作的開展。

3.2 延伸處方患者執(zhí)行依從性的影響因素

有調(diào)查顯示，金山區(qū)糖尿病患者用藥依從性僅為28.0%[6]，其就診、處方執(zhí)行的情況也較低，延伸處方在提高患者就診、用藥依從性方面發(fā)揮著一定的作用[7]，延伸處方以常見的慢病為主[8]，超過80%的患者屬于冠心病、腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性氣道疾病等常見慢病，而這些患者中以高血壓患者依從性最差，這可能與高血壓患者對疾病的重視程度不足、高血壓危害認(rèn)識不足、慢病干預(yù)管理相對較薄弱等有一定關(guān)系[9];患多種疾病或者同種疾病開具多種藥品的患者延伸處方的執(zhí)行依從性明顯大于僅開具1種藥品的患者，多種疾病或多種藥物同服的患者的家庭醫(yī)生在回訪時(shí)會(huì)出現(xiàn)多次回訪的情況，可能在一定程度上提高了患者的執(zhí)行依從性;年齡偏低的患者，尤其是40歲以下的患者延伸處方的執(zhí)行依從性偏低（64.58%），主要與年輕的患者對疾病治療的重要性認(rèn)識不夠有關(guān)。這些影響因素提示，在今后的工作中，對于延伸處方依從性較差的患者群體，應(yīng)該分析出具體的原因，著重給予針對性的宣教和指導(dǎo)工作。

3.3 常見延伸處方患者執(zhí)行依從性不佳的情況分析

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常見患者延伸處方執(zhí)行依從性差主要體現(xiàn)在以下幾方面：1）由于患者開具處方藥品數(shù)、使用方法等導(dǎo)致其患者再次就診時(shí)間間隔過久的;2）患者去地段醫(yī)院開具延伸處方1～2次后，再次就診均在二、三級醫(yī)院，未再次去地段醫(yī)院開具藥品的;3）由于患者的藥物開具數(shù)量和藥品使用方法等導(dǎo)致其開具延伸處方頻次過高的;4）患者開具延伸處方藥品的同時(shí)在二、三級醫(yī)院重復(fù)就診的。針對這些情況應(yīng)充分利用信息系統(tǒng)對社區(qū)延伸處方使用患者的執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并根據(jù)患者的異常就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，一旦發(fā)現(xiàn)患者有出現(xiàn)延伸處方執(zhí)行不依從的情況，應(yīng)及時(shí)將患者的就診、用藥等信息反饋給相應(yīng)的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生可以根據(jù)患者的實(shí)際情況給予相應(yīng)的就診指導(dǎo)和宣教。

3.4 延伸處方患者用藥宣教需要藥師的參與

藥師作為藥物治療的主體，已從傳統(tǒng)的藥物供應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ匣颊哂盟幍暮侠碛行蟻?。在國外，臨床藥學(xué)服務(wù)已滲透到各醫(yī)院科室、社區(qū)醫(yī)院和家庭病床等社會(huì)保健機(jī)構(gòu)[10]，并與醫(yī)師一起承擔(dān)藥物治療工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[11-12]。此次的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多延伸處方的患者在社區(qū)開具長期處方，甚至開具2～3個(gè)月使用量的藥物，而延伸處方規(guī)定一般情況藥物的開具不超過1個(gè)月的用量;并且在家自行使用藥物，長期使用藥物若缺乏藥師的指導(dǎo)和監(jiān)測，患者的用藥情況、疾病的控制情況、藥物不良反應(yīng)等均得不到很好保證，且易導(dǎo)致依從性降低[13]。家庭醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)亟需藥師的參與，并輔助家庭醫(yī)生完善患者的用藥教育、用藥安全監(jiān)測和用藥效果評估，以確保社區(qū)延伸處方患者的用藥安全、有效。

3.5 通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測，探索藥師干預(yù)提高延伸處方患者的用藥依從性的方法

延伸處方的執(zhí)行依從性是保障居家患者用藥合理、安全的基礎(chǔ)，依從性不佳的患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高[14]。使用延伸處方的患者多為居家患者，面對家庭醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)與日俱增，慢病人群日益龐大，常規(guī)的手段無法實(shí)現(xiàn)長期居家患者用藥的有效監(jiān)控[15]，在信息技術(shù)和數(shù)據(jù)科學(xué)飛速發(fā)展的當(dāng)下，接下來可探索利用大數(shù)據(jù)技術(shù)[16]，實(shí)現(xiàn)快速、有效、持續(xù)地監(jiān)測延伸處方執(zhí)行依從性，加強(qiáng)對延伸處方的管控。

綜上所述，未來需不斷加強(qiáng)延伸處方工作推廣力度和方法，加強(qiáng)延伸處方的普及度，為慢病的控制提供支持;可充分利用大數(shù)據(jù)監(jiān)管延伸處方的執(zhí)行依從性，實(shí)現(xiàn)對延伸處方的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)延伸處方患者執(zhí)行依從性;藥師作為藥學(xué)服務(wù)、用藥宣教的主體，需要加入到居家患者延伸處方的工作團(tuán)隊(duì)中來，增加延伸處方藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)慢病管理的水平，保障使用延伸處方患者的用藥合理、安全、有效。

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（收稿日期：2019-07-11 修回日期：2019-09-10）

（編輯：劉明偉）