這次沒有藥神

荊文靜

電影《我不是藥神》里，喪心病狂、唯利是圖的假藥販子說：“我賣藥這么多年，發(fā)現(xiàn)世界上只有一種病——窮??！”

在Zolgensma面前，幾乎每一個人都患了窮病。

5月24日，美國食藥監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)了Zolgensma上市，這是一種能夠治愈脊髓性肌肉萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，以下簡稱“SMA”）的藥物，一次治療需花費(fèi)212.5萬美元，約合1469萬人民幣。

1469萬人民幣意味著什么？這相當(dāng)于北京西城區(qū)一套頂級學(xué)區(qū)房的價格。2019年5月30日，北京市統(tǒng)計局公布了2018年就業(yè)人員平均工資情況。其中，城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為14.57萬元。按此計算，就算你在北京工作，也需不吃不喝100年才能買到藥。另據(jù)同花順統(tǒng)計，有622家企業(yè)的2018年財報凈利潤不足1469萬元，占A股上市公司的17%。

這僅僅只是藥物費(fèi)用。北京美兒SMA關(guān)愛中心執(zhí)行主任邢煥萍告訴我，“在美國看病，除了藥物費(fèi)用，還有醫(yī)療費(fèi)用。對于國內(nèi)家庭來講，如果要想進(jìn)行SMA治療，費(fèi)用預(yù)計要達(dá)到2000萬元。”

在這里生命之所以無價，是因?yàn)樘热裟阏嫦胗缅X交換生命，籌碼將高得令人生畏?？梢哉f，全中國沒有一個患者能夠輕松拿出打一針Zolgensma的藥錢。

患者群里炸開了鍋。一些人忍淚調(diào)侃，“賣房子賣腎也不夠啊?！边@一幕像極了中國藥神里的那一幕，所有人在QQ群里“滴滴答答”地討論。

SMA是一組會導(dǎo)致肌肉無力和萎縮的運(yùn)動神經(jīng)元性疾病。運(yùn)動神經(jīng)起源于脊髓，控制著人體進(jìn)行呼吸、爬、走、頭頸控制以及吞咽等活動的肌肉。通常，基于發(fā)病時間及所能達(dá)到的最大運(yùn)動功能，患者會被劃分為4個類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。Ⅰ型一般病發(fā)于患兒剛出生6個月內(nèi);Ⅱ型病發(fā)于6～18個月內(nèi)。

在這里生命之所以無價，是因?yàn)樘热裟阏嫦胗缅X交換生命，籌碼將高得令人生畏。

Zolgensma是美國諾華公司旗下的Avexis公司所研制的藥物。Avexis公司的一位研發(fā)人員劉贊（化名）告訴我，此藥目前針對兩歲以內(nèi)SMA中I型患兒的治療。如果不及時治療，I、Ⅱ型患者大多活不過幼兒期，“他們更為緊急”?！叭后w數(shù)量更多”，邢煥萍補(bǔ)充。

與影片中的白血病患者不同的是，SMA的治療費(fèi)用更加昂貴。2019年2月，針對SMA的首款藥Spinraza注射液通過國家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)。該藥需要終身使用。第一年治療費(fèi)用是75萬美元，之后每年費(fèi)用降為37.5萬美元。價格依舊讓人望而卻步。

1469萬元的Zolgensma再次刷新了藥界新紀(jì)元。殘酷中略帶仁慈的是，諾華允許患者選擇分期償還。在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，患者最多可分期5年還清藥款。

西班牙巴塞羅那，患有脊髓性肌萎縮癥（SMA）的5歲小男孩Jens在醫(yī)院里試戴專為兒童設(shè)計的兒童外骨骼矯形器。

與時間賽跑

微博上，有位關(guān)注SMA的人寫下這樣一段話：

“Ⅰ型羨慕Ⅱ型的寶貝可以坐，Ⅱ型羨慕Ⅲ型可以站，Ⅲ型羨慕Ⅳ型可以走，Ⅳ型羨慕正常的。其實(shí)我們的愿望很簡單，就是希望寶貝們可以健健康康平平安安的。好在我們等到了藥，看到了活下去的希望，希望藥物盡快在國內(nèi)用起來，希望價格能在普通工薪家庭的承受范圍，寶貝們在跟時間賽跑！”

在SMA患者的視頻里，很多剛出生的Ⅰ型SMA嬰兒，笑容燦爛，眼神靈動。但是，隨著時間的推移，嬰兒慢慢出現(xiàn)了肢體無力的狀況，再到后來，吞咽和喂養(yǎng)會變得困難，呼吸肌無力，咳嗽會變得非常微弱。

“哭聲小，除了笑，其他都不會，脖子軟，身體也軟，去看的醫(yī)生看過幾次，說肌張力偏低，不穩(wěn)定?！庇谢颊呙枋?。

更難以想象的是，很多SMA患者家庭敗在了第一步——確診。

有家長哭訴，孩子幾個月大的時候，胳膊抬不起來，出現(xiàn)了SMA早期的癥狀。醫(yī)生沒有意識到是SMA，他們給孩子做過肌電圖、核磁等檢查，直到最后才想到要做基因檢測。孩子每次檢查要哭一個多小時，“受太多罪了”。

“醫(yī)生能懷疑到SMA，就已經(jīng)不錯了?！痹谀硞€SMA診斷群里，有家長稱，最初的時候，醫(yī)生“把孩子誤診當(dāng)腦癱了”。西安的一位媽媽林英（化名）告訴我，要去大城市醫(yī)院，SMA才能得到正規(guī)的檢測。

除此之外，檢測費(fèi)用也是一筆巨大的開支?！盎镜幕驒z測就需要6000元以上，不包括其他費(fèi)用”，“有的醫(yī)院是外包項(xiàng)目，收費(fèi)甚至要1萬元左右”。為了孩子能確診，林英曾為此多次奔波西安、鄭州等地醫(yī)院。

從孩子出現(xiàn)癥狀到最終確診SMA，這一個周期的耗時，少到幾個月，多到一年。

這一道道時間和金錢的成本，就逼退了很多人。I型患者的生命一般不到兩年，更極端的情況是，直到去世，患者的病情都未能確診。

從一開始，海外患者們會及時在群里分享SMA研究的最新信息。2009年，Avexis公司有了突破，找到Zolgensma的研發(fā)契機(jī)。更欣喜的是，此藥經(jīng)過一定的改良，還可以適用于很多其他的基因治療。2014年，成立不久的Avexis公司開始了臨床試驗(yàn)。

接受藥物試驗(yàn)治療之后，一些孩子飲食、吞咽、呼吸開始逐漸好轉(zhuǎn)，肢體活動開始正常。在諾華公開的報告中，第一期總共15名實(shí)驗(yàn)者，都是在出生后沒多久被確診為脊髓性肌肉萎縮癥的嬰兒。參加時，他們的平均年齡都小于6個月，其中四名已經(jīng)開始需要呼吸機(jī)的輔助才能生存了。

使用Zolgensma治療后，劉贊稱，大多數(shù)參與藥品臨床的孩子都得到了及時的治療，恢復(fù)情況喜人。

SMA患者時刻關(guān)注這些研究機(jī)構(gòu)和實(shí)驗(yàn)的動態(tài)。一些公眾號會定期披露實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展，包括一期數(shù)據(jù)、二期數(shù)據(jù)等。盡管專業(yè)術(shù)語晦澀難懂，但依舊很多人點(diǎn)開閱讀。

對于Zolgensma的上市，SMA患者群里早已有所耳聞，包括它的天價?！扒捌谒帍S自己就放了很多煙霧彈。我們預(yù)料到藥物價格會很貴，畢竟基因藥物前期開發(fā)投入大、研究時間長。藥價貴，理性上都是可以理解的。只不過，還是會比較希望能在承受范圍之內(nèi)，大家都能用得上?！?/p>

根據(jù)目前政策，國內(nèi)普通患者真正能用上天價藥Zolgensma，起碼還要翻過四座大山：1.藥企向國家藥品監(jiān)督管理局提審;2.通過國家藥品監(jiān)督管理局審批并獲準(zhǔn)上市;3.在國內(nèi)重新定價;4.被納入國內(nèi)醫(yī)保。

很多患者寄希望于已經(jīng)邁過前兩座大山的Spinraza。2019年2月，治療SMA的首款藥物Spinraza已經(jīng)通過國家藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)，但正式定價還未披露。

2019年3月13日，國家醫(yī)保局公布《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》，目錄調(diào)整將優(yōu)先考慮國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。

當(dāng)時有SMA患者向有關(guān)部門反饋，得到的回復(fù)是：“2018年12月31日以前上市的藥物有被納入的資格。”

僅因相差兩個月，最新的醫(yī)保藥品目錄將Spinraza排除在外。這也就意味著，在新一輪醫(yī)保藥物目錄調(diào)整前，每年上百萬治療費(fèi)用的Spinraza與普通患者無緣。

相對而言，罕見病患者相對少，根據(jù)成本來衡量，單一藥品定價高，也很正常。

患者是否可以通過商業(yè)保險途徑進(jìn)行治療？多位保險從業(yè)者告訴我，如購買最高端的醫(yī)療保險，理論上可以覆蓋SMA的治療費(fèi)用。該項(xiàng)保險，一年報銷上限約1700萬元，終生上限約4400萬元。但很抱歉，診斷出病癥的人員不能參保。即便患者病發(fā)前參保，索賠的保額也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能支付SMA的治療費(fèi)用。

赴美醫(yī)療的中介已經(jīng)開始打出了宣傳語。有中介告訴《財經(jīng)天下》周刊，患者只需交付在美的食宿費(fèi)和9萬元人民幣左右的服務(wù)費(fèi)即可。然而，SMA患者缺的不僅僅是9萬元的服務(wù)費(fèi)，還有背后動輒千萬元的藥物費(fèi)。

群里有一位署名“妞妞的媽媽”（妞妞為化名），時常主動解答疑問。舉例時，她時不時提到自己孩子的癥狀。

終于有一天，有位新入群的家長說，“如果需要孩子的血，你可以提前采集一下?！?/p>

過了很久，屏幕對面敲出一行字：“孩子已經(jīng)不在了”。

生命戛然而止，是大多數(shù)SMA患者的真實(shí)命運(yùn)。

天價藥背后

23歲的敏飛已經(jīng)被Zolgensma“拒絕”三次了。

敏飛是SMA中度患者，病情在她出生沒多久就發(fā)現(xiàn)了，但真正出現(xiàn)癥狀是在青少年。相比其他患者，敏飛幸運(yùn)很多。從一開始，父母為她拜訪的是全國最好的醫(yī)生，進(jìn)行著最適合自己病情的康復(fù)訓(xùn)練。

由于肌肉萎縮，敏飛的身型十分嬌小，無法像健康人一樣完完全全伸展肢體，衣服是成人版最小碼，連輪椅也比正常規(guī)格小了幾碼。吃飯的時候，敏飛的手只能觸碰到不足30cm的區(qū)域，其余的要靠姐姐幫忙。姐姐是敏飛父母花6000元請來的，負(fù)責(zé)敏飛在北京的飲食起居，小到穿衣吃飯，大到出行赴約。

早在2016年11月，恰逢期末考試的敏飛就從醫(yī)生口中得知，美國一家企業(yè)正在研究SMA的治療藥物，成功的可能性很大?！爱?dāng)時，他們還在實(shí)驗(yàn)階段?！?p>

2018 年9 月14日，上海，昔日32歲超女馮家妹化身公益人以自己親身經(jīng)歷宣傳SMA（脊髓性肌肉萎縮）疾病并獻(xiàn)唱公益歌曲。

考試周繁忙中的敏飛還是搜索了這些消息。她覺得很驚喜，期待自己也能用上藥。后來，伴隨著藥物的研究進(jìn)展，敏飛試圖申請做志愿者。但是，招募的實(shí)驗(yàn)對象要求是嬰兒和兒童，且是美國公民。毫無疑問，敏飛不在試藥的人選之列。

目前成功通過FDA審查認(rèn)可的Zolgensma療法只針對2歲以下嬰兒。劉贊稱，“Ⅰ、Ⅱ型的SMA患者大多因?yàn)榛蛉笔o法表達(dá)蛋白導(dǎo)致SMN蛋白缺失，表現(xiàn)為肌肉萎縮，幼兒期無法擁有行動力，無法進(jìn)食進(jìn)水，最后喪失呼吸能力。相對來說，更為緊急?！?/p>

接下來的幾年里，敏飛是否還會有機(jī)會得到治療？制藥方的回應(yīng)再度撲滅了中度患者的希望：“目前Ⅱ型的臨床還在進(jìn)行中，也只是針對10歲以下的患者?！?/p>

與敏飛相似的中度患者第三次被“拒絕”。被拒絕的不只敏飛，還有除美國之外的其它SMA患者。通過FDA的申請，諾華接下來會申請歐盟和日本的藥物審核。但目前Zolgensma“還沒有進(jìn)入中國的意向”。

除此之外，僅價格一條，Zolgensma已經(jīng)拒絕絕大部分患者。

與國內(nèi)不同的是，劉贊稱，“美國會有醫(yī)保承擔(dān)大部分或者全部費(fèi)用，具體看患者的醫(yī)保狀況。因?yàn)閯傔^審，具體的支付方案還沒有確定，需要和醫(yī)保公司協(xié)商?！贬t(yī)保公司和醫(yī)藥公司的博弈會為患者緩解一些壓力。

諾華公司也表示，目前他們正在與超過15家保險公司，就患者購買Zolgensma的方式進(jìn)行討論，爭取讓藥企的利益與患者的利益、醫(yī)療保險系統(tǒng)的利益，盡可能地保持統(tǒng)一。

一方面，Zolgensma的價格昂貴是成本所致?！盎蛑委煵徽撌羌夹g(shù)還是產(chǎn)品，都很前沿。生產(chǎn)工藝和前期的研發(fā)成本都很高。目前這個價格是根據(jù)行業(yè)情況而定的，不排除參考了Spinraza的價格?！薄耙坏┘夹g(shù)穩(wěn)定成熟了，那之后價格就不會那么夸張了?！?/p>

以Spinraza為例，根據(jù)財新報道，Spinraza從研發(fā)到上市，歷時超過十年。短時間內(nèi)，SMA治療價格的可商量余地很小?！盎蛑委熥鳛榍把丶夹g(shù)，大家都愿意砸錢。大公司會花大價錢去并購，比如諾華并購Avexis。這類藥品的壟斷價格應(yīng)該掉不下來?！眲①澐Q。

AveXis是一家一直致力于研發(fā)罕見遺傳病治療辦法的公司。2015年，僅成立5年的AveXis就獲得6500萬美元的D輪融資。

2017年，諾華公司以87億美元（約601億元人民幣）的高價收購了Avexis?！俺死峡?，公司架構(gòu)變大了，但是基礎(chǔ)沒變?！?/p>

現(xiàn)在，Avexis已經(jīng)擁有4個研發(fā)基地。劉贊稱，目前公司主體在芝加哥近郊，從上游細(xì)胞培養(yǎng)到最后罐裝都是在這里完成。之后，公司會在科羅拉多和南卡開設(shè)分廠。

在官網(wǎng)上，Avexis稱公司將集中精力研發(fā)基因替代治療，用來治療遺傳性疾病?！盎蛱娲委熣诟淖兾覀儗z傳性疾病的看法。這項(xiàng)創(chuàng)新正在創(chuàng)造一個新的世界?！?/p>

收購方諾華作為世界三大藥企之一，業(yè)務(wù)遍及全球150多個國家和地區(qū)，擁有138000名員工，連續(xù)三年全球在研藥物數(shù)量排名第一。2018年，諾華營收510億美元，其中研發(fā)經(jīng)費(fèi)90億美元，占比18%。

諾華公司87億美元的收購價不會虧本。更重要的是，目前SMA的藥物處于賣方市場。全球只有兩家企業(yè)SMA藥物通過了FDA的申請，一個是渤健公司旗下研發(fā)的Spinraza，另一個就是諾華旗下的Zolgensma。Zolgensma能夠一次性治療SMA，優(yōu)勢不言而喻。相比，諾華手握更高的定價權(quán)。

但是，諾華并非一勞永逸。隨著競爭對手的增多，也會對諾華施加壓力。2018年初，國際頂級智庫Jain PharmaBiotech發(fā)布了長達(dá)752頁的《2018全球基因治療研究報告》，里邊匯編了研發(fā)基因治療的183家公司或機(jī)構(gòu)的概況以及250個合作項(xiàng)目。據(jù)邢煥萍了解，在美國，也有別的企業(yè)在從事相似研究。2017年，美兒SMA關(guān)愛中心在其公眾號文章里介紹，當(dāng)時全球正在進(jìn)行研制的SMA藥物多達(dá)6種。

從供需關(guān)系上，罕見病治療藥物價格昂貴是正常的。劉贊解釋，相對而言，罕見病患者相對少，根據(jù)成本來衡量，單一藥品定價高，也很正常。

數(shù)據(jù)表明，SMA在新生兒的患病比例為1：6000～1：10000。常規(guī)人群中，約每50人中就有1個是SMA致病基因的攜帶者，父母同為攜帶者，他們每次懷孕都有25%的幾率孩子會是SMA患者;50%的幾率孩子會是SMA致病基因攜帶者;25%的幾率孩子會是健康的。

敏飛稱，據(jù)她接觸到的患者群里，QQ成員合計達(dá)到1萬多人。醫(yī)藥魔方數(shù)據(jù)庫披露，中國大約有患兒3～5萬人。

僅僅靠著這些群體，藥企已經(jīng)能大賺一筆。2016年被批準(zhǔn)上市后，在全球范圍內(nèi)，Spinraza通過和醫(yī)保系統(tǒng)的合作，已經(jīng)將藥物賣給了7500名患者。財新雜志援引渤健公司年報披露，2018年，Spinraza全球銷售總額超過17億美元，較上一年翻倍，占渤健公司所有產(chǎn)品銷售收益的16%。

盡管做好了迎接死亡的準(zhǔn)備，但是，23歲的敏飛依然時常被這些“希望”攪動心情。

在一次采訪活動中，有人問她：“現(xiàn)在的你，對未來感到焦慮嗎？”敏飛笑著回答：“我可能活不到40歲，所以也沒什么太焦慮的。”

但是，每一次新藥研發(fā)的進(jìn)展都會牽動敏飛對未來的期待，“誰不愿意多一些時間去體驗(yàn)不同的生活呢？”

這次沒有藥神

1995年，法國研究人員在5號染色體上發(fā)現(xiàn)了一個叫做SMN1的基因，SMN1基因突變或者缺失，是造成SMA的主要原因。在這接下來的幾十年間，無數(shù)患者罹患此病，但無從就診就去世了。在很長一段時間內(nèi)，SMA在大眾層面依舊是認(rèn)知黑洞。

2001年，一對父母發(fā)現(xiàn)自己的女兒Arya走路磕磕絆絆的，醫(yī)生朋友建議她帶著孩子去看神經(jīng)科醫(yī)生，最終確診為SMA。也是這對夫婦，讓美國從國家層面開始重視這項(xiàng)疾病。

這對來自華爾街的夫婦，爸爸曾是高盛的股票交易師和合伙人，媽媽曾經(jīng)在投資銀行工作。他們拿出1500萬美元建立了一個叫SMA Foundation的慈善機(jī)構(gòu)，致力于這項(xiàng)疾病的研究。

最終，從民間到政府層面，SMA開始引起廣泛討論。2003年4月的一次國會聽證會上，一位參議員質(zhì)問美國國立衛(wèi)生研究院的負(fù)責(zé)人關(guān)于推行SMA創(chuàng)新藥計劃。6個月后，資金為2.22千萬美元的計劃開始啟動。

2014年，冰桶挑戰(zhàn)傳遍全球。全世界開始關(guān)注肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）與漸凍人這一群體，更多的捐款和研究機(jī)構(gòu)也參與進(jìn)來。

受此靈感啟發(fā)，SMA患者們也在討論，想要發(fā)起這樣的運(yùn)動來吸引社會的關(guān)注。2016年，扎克伯格斥資30億美元致力于基礎(chǔ)醫(yī)療研究。敏飛笑稱，當(dāng)時有患者想給扎克伯格寫信，請求關(guān)注SMA群體。

終于，國內(nèi)有知名人士開始關(guān)注SMA患者。2012年，青年歌手馮家妹的女兒美兒出生。六個月后，美兒被診斷為SMA患者，隨后去世。自此，馮家妹開始關(guān)注這一群體。

受此靈感啟發(fā)，SMA患者們也在討論，想發(fā)起這樣的運(yùn)動吸引社會關(guān)注。

超級女聲出身的馮家妹，曾和李宇春、張靚穎一同出道，她的加入很快取得成效。2016年，馮家妹與SMA三型患者馬斌在北京市民政局正式登記注冊“美兒脊髓性肌萎縮癥關(guān)愛中心”。

作為“美兒脊髓性肌萎縮癥關(guān)愛中心”的資深社工，邢煥萍告訴《財經(jīng)天下》周刊，目前已經(jīng)有3000多個家庭聯(lián)系她們。關(guān)愛中心會定期組織關(guān)于SMA的普及知識，讓更多的社會公眾關(guān)注這一疾病。

2019年5月20日，河南鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院宣布，滿足相關(guān)條件的孕婦可以享受產(chǎn)前6種罕見病免費(fèi)診斷，其中包括脊髓型肌萎縮癥。

5月下旬，天價Zolgensma的問世讓更多人開始關(guān)注SMA群體，越來越多的報道開始關(guān)注急需拯救的患者?！疤靸r藥Zolgensma”一度盤踞微博熱搜榜，“我們還挺高興的”。

不到一周，5月31日，中國初級衛(wèi)生保健基金會在京宣布，中國首個脊髓性肌萎縮癥患者援助項(xiàng)目正式啟動。該項(xiàng)目可為符合項(xiàng)目申請條件的患者免費(fèi)提供援助藥物，項(xiàng)目援助藥物諾西那生鈉注射液正是由渤健公司捐贈，即Spinraza的老東家。

敏飛表示，據(jù)她了解，這個項(xiàng)目需要先購買第一盒，才會贈送后面的藥物。但是，依然值得慶幸。短短一周內(nèi)，就已經(jīng)有了響應(yīng)。

如果沒有這場與SMA的“緣分”，敏飛的人生軌跡應(yīng)該和她弟弟一樣：在國內(nèi)讀完中學(xué)，到美國讀高中、大學(xué)，成為他人眼里美貌與才華于一體的白富美。

現(xiàn)在，敏飛依然活得很開心?！拔覀兒苌儆谩須堉緢赃@個詞去形容霍金、華羅庚等杰出人物，因?yàn)檫@個詞已經(jīng)有些不夠用了。對我來說，‘樂觀一詞也是?！?/p>

“我失去了很多，但我也得到了很多。”在與敏飛接觸的日子里，她偷偷換了微信頭像，那是她健康時候的照片。

10多歲的她舉起雙手，試圖擁抱天空，并仰天大笑。

2018 年8 月13日，太原，3 個月前，因先天脊髓性肌肉萎縮癥而高位截癱的田曉，通過剖宮產(chǎn)平安生下寶寶，醫(yī)院稱這項(xiàng)手術(shù)全球罕見。

（文中敏飛、劉贊、林英、妞妞均為化名）