“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及影響因素分析

愛新覺羅啟承　李昶　范永宏　郭靜　王炳海

[摘要] 目的 研究“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及影響因素。 方法 回顧性分析2014年2月～2016年2月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療的129例跟骨骨折患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并將所有患者按照是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組47例以及非并發(fā)癥組82例。比較兩組患者的基本資料，并作術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 并發(fā)癥組年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間<5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織以及未放置引流管人數(shù)占比相比非并發(fā)癥組高（均P < 0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間≥5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織、未放置引流管均是“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P < 0.05）。 結(jié)論 “八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥囊括切口滲液、切口感染以及深靜脈血栓等，且較多因素均可能會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)采取科學(xué)措施。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折;“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定;并發(fā)癥;多因素Logistic回歸分析

[中圖分類號(hào)] R683 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（c）-0069-04

Analysis of common complications and influencing factors of "eight-shaped" double incision steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal fracture

AISINGIORO Qicheng1 ? LI Chang1 ? FAN Yonghong1 ? GUO Jing2 ? WANG Binghai1

1.Department of Hand and Foot Microsurgery， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot ? 010030， China;2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot ? 010050， China

[Abstract] Objective To study common complications and influencing factors of "eight-shaped" double incision steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal fracture. Methods Clinical data of 129 cases of calcaneal fracture treated with "eight-shaped" double incision steel plate internal fixation in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from February 2014 to February 2016 was retrospectively analyzed. All patients were followed up for 2 years， and the incidence of complications was analyzed. All patients were divided into complications group （47 cases） and non complications group （82 cases） according to whether there were complications. The basic data of the two groups was compared and the multivariate Logistic regression analysis of the postoperative complications was made. Results Complications group had a higher proportion of patient′s age≥65 years， smoking， diabetes mellitus， the time from injury to surgery < 5 d， the operative time≥1.5 h， non-use of Kirschner wire contactless stretch technique to protect soft tissue and non-placement of drainage tube than non-complications group （all P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥65 years， smoking， diabetes mellitus， the time from injury to surgery<5 d， the operative time≥1.5 h， non-use of Kirschner wire contactless stretch technique to protect soft tissue and non-placement of drainage tube were all independent risk factors for complications after "eight-shaped" double incision steel plate internal fixation （all P < 0.05）. Conclusion The common complications of "eight-shaped" double incision steel plate internal fixation in the treatment of calcaneal fracture include incision exudation， incision infection and deep venous thrombosis， and many factors may increase the risk of postoperative complications， scientific measures should be taken clinically.

[Key words] Calcaneal fracture; "Eight-shaped" double incision steel plate internal fixation; Complications; Multiple Logistic regression analysis

跟骨屬于人體內(nèi)最大的跗骨，跟骨骨折亦是最為常見的跗骨骨折，主要是由高處墜落所致，合并旋轉(zhuǎn)暴力可能出現(xiàn)多種不同類型的骨折，在全身骨折疾病中占比約為2.2%，且其中75%左右的跟骨骨折屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折[1]。有研究報(bào)道顯示，軸向巨大負(fù)荷所致的跟骨骨折普遍存在不同程度的關(guān)節(jié)面損傷，保守治療易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且往往會(huì)遺留功能障礙或一定程度的疼痛，從而嚴(yán)重影響患者的正常工作以及生活質(zhì)量[2]。其中手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療可有效避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)治療易出現(xiàn)切口滲液、切口感染、深靜脈血栓、骨折移位以及全身感染癥狀等并發(fā)癥，繼而可能影響手術(shù)治療效果，不利于患者預(yù)后[3-4]?！鞍恕弊蛛p切口鋼板內(nèi)固定屬于微創(chuàng)小切口治療術(shù)式，可有效減少切口相關(guān)并發(fā)癥，是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療手術(shù)之一。鑒于此，本文通過研究“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及影響因素，旨在為臨床跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)作以下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月～2016年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療的129例跟骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《跟骨骨折的診斷與治療》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為閉合跟骨骨折;②受傷至就診時(shí)間≤2周;③各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定;④年齡≥18周歲;⑤所有患者均為單側(cè)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折者;②合并心、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重不全者;③無法正常交流溝通或存在精神疾病者;④存在手術(shù)禁忌證;⑤同側(cè)肢體合并其他嚴(yán)重骨折疾病。129例患者中，男83例，女46例;年齡24～78歲，平均（55.32±6.48）歲;吸煙50例，不吸煙79例;糖尿病41例，無糖尿病88例;受傷至就診時(shí)間2 h～10 d，平均（10.72±2.53）d;手術(shù)時(shí)間0.8～3 h，平均（1.72±0.34）h。所有患者已知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

①基本資料采集：回顧性分析所有患者的病歷資料，主要內(nèi)容囊括性別、年齡、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織以及放置引流管等情況。②分組方式：對所有患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)切口滲液、切口感染、深靜脈血栓、骨折移位以及全身感染癥狀等并發(fā)癥。將出現(xiàn)并發(fā)癥患者記為并發(fā)癥組，未發(fā)生并發(fā)癥患者記為非并發(fā)癥組。

1.3 觀察指標(biāo)

分析129例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對比并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組的一般資料，分析“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥與相關(guān)因素的關(guān)系予以多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 129例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

129例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.43%，其中主要涵蓋切口滲液、切口感染、深靜脈血栓以及骨折移位等。見表1。

2.2 并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組的一般資料比較

并發(fā)癥組年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間<5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織以及未放置引流管人數(shù)占比相比非并發(fā)癥組高（均P < 0.05）。見表2。

2.3 “八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

將術(shù)后并發(fā)癥作為因變量，賦值情況如下，無并發(fā)癥發(fā)生為0，有并發(fā)癥發(fā)生為1。自變量包括性別、年齡、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織以及放置引流管，其中自變量賦值情況如下。性別：女為0，男為1;年齡：<65歲為0，≥65歲為1;吸煙：無為0，有為1;糖尿?。簾o為0，有為1;受傷至就診時(shí)間：≥5 d為0，<5 d為1;手術(shù)時(shí)間：<1.5 h為0，≥1.5 h為1;采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織為0，未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織為1;放置引流管為0，未放置為1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間<5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織、未放置引流管均是“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P < 0.05）。見表3。

多因素Logistic回歸分析

3 討論

跟骨骨折主要是由軸向的暴露導(dǎo)致，因距骨的下壓與切割作用，易導(dǎo)致跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷，往往伴有跟骨前突擊股骨的粉碎性骨折，如不予以及時(shí)有效的治療，會(huì)對患者的生命健康安全造成嚴(yán)重影響[6-8]。迄今為止，國內(nèi)外針對跟骨骨折患者主要以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主，其中“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)由于具有創(chuàng)傷較小，有效促進(jìn)骨折暴露以及關(guān)節(jié)面復(fù)位以及顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢，近年來開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[9-11]。

經(jīng)比較分析顯示，并發(fā)癥組年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間<5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織以及未放置引流管人數(shù)占比相比非并發(fā)癥組高，這說明了上述因素可能與“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關(guān)系。隨著年齡的不斷升高，機(jī)體抵抗力以及免疫力逐漸降低，且普遍合并骨質(zhì)疏松和自身修復(fù)能力下降等狀況，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。煙草中所含有的多種有毒物質(zhì)會(huì)促使機(jī)體血管痙攣，從而導(dǎo)致手術(shù)切口部位的血液循環(huán)減少，進(jìn)一步導(dǎo)致了機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)能力下降，繼而提高了切口感染以及不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[12-14]。有研究[15-17]報(bào)道證實(shí)，煙草的燃燒會(huì)產(chǎn)生一氧化碳，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞的攜帶氧能力降低，進(jìn)一步導(dǎo)致切口部位的氧供應(yīng)缺乏，直接影響新生血管以及組織的生長，不利于傷口愈合，并增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。合并糖尿病患者往往軟組織抵抗能力較弱，其中存在微小血管病變的患者由于受小血管增生、硬化的影響，會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，從而降低了皮膚軟組織的修復(fù)能力[18]?；颊吖钦墼缙谕鈧?cè)皮膚腫脹顯著，且水腫嚴(yán)重，軟組織具有較高的脆性，若過早的手術(shù)可能會(huì)對軟組織血運(yùn)造成新的創(chuàng)傷，尤其是在復(fù)位置入接骨板后，由于縫合切口張力增加，繼而增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為根骨骨折后的3 d內(nèi)屬于腫脹高峰期，因此合理的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為骨折后的7～14 d，待腫脹有所緩解后，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中使用克氏針牽開皮瓣有利于避免反復(fù)拉鉤，接觸牽拉皮瓣引起的軟骨組織損傷。另有研究[19-20]報(bào)道，跟骨屬于松質(zhì)骨，在復(fù)位骨折時(shí)需錘擊等暴力，因此術(shù)后往往存在較多的滲血，如不及時(shí)予以引流處理，可能會(huì)導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮瓣下積血，促使切口張力的增大，從而加劇皮瓣缺血情況，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。由此可知，在行跟骨骨折手術(shù)內(nèi)固定后，應(yīng)通過引流裝置及時(shí)引出積血，從而降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥65歲、吸煙、糖尿病、受傷至就診時(shí)間<5 d、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、未采用克氏針無接觸牽拉技術(shù)保護(hù)軟組織、未放置引流管均是“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這充分證明了上述結(jié)果，說明了上述因素均可能增加了“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，在臨床工作中應(yīng)針對上述因素制訂相關(guān)干預(yù)措施，以達(dá)到減少并發(fā)癥的目的。

綜上所述，針對接受“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療的跟骨骨折患者而言，禁止吸煙，手術(shù)前后嚴(yán)密監(jiān)測、控制血糖水平，術(shù)中采用無牽拉技術(shù)，盡量減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后放置負(fù)壓管引流，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Zhang Z，Wang Z， Zhang Y，et al. Risk factors for increased postoperative drainage of calcaneal fracturesafter open reduction and internal fixation：an observational study [J]. Medicine （Baltimore），2018，97（32）：11818-11819.

[2] ?江開明，錢軍，羅志軍，等.跟骨鎖定鋼板與克氏針張力帶治療髕骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2018，31（10）：889-893.

[3] ?Jandová S，Pazour J. Limited versus extended lateral approach for osteosynthesis of calcanealfractures-comparison of temporal and dynamic parameters of the gait cycle [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2018，85（1）：57-61.

[4] ?？覶olak ，？覶olak T，Polat MG，et al. The results of physical，radiologic，pedabarographic，and quality-of-life assessments in patients with surgically treated intraarticular calcaneusfractures [J]. J Foot Ankle Surg，2018，57（6）：1172-1180.

[5] ?王琳，馬玉林.跟骨骨折的診斷與治療[C]//第八屆足踝外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2004：127-131.

[6] ?任棟慧.手術(shù)前后高壓氧處理對外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2018，25（3）：188-190.

[7] ?張勇，楊立峰，莊云強(qiáng)，等.小切口保護(hù)跟骨外側(cè)骨瓣可吸收釘治療跟骨骨折的臨床評價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018， 16（4）：564-567.

[8] ?Ni M，Mei J，Li K，et al. The primary stability of different implants for intra-articular calcanealfractures：an in vitro study [J]. Biomed Eng Online，2018，17（1）：50.

[9] ?繆逸鳴，王強(qiáng)，沈影超，等.“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2018，25（1）：95-99.

[10] ?Majeed H， Barrie J， Munro W，et al. Minimally invasive reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures：a systematic review of the literature [J]. EFORT Open Rev，2018，3（7）：418-425.

[11] ?Tong L，Li M，Li F，et al. A minimally invasive （sinus tarsi） approach with percutaneous K-wires fixation for intra-articular calcaneal fractures in children [J]. J Pediatr Orthop B，2018，27（6）：556-562.

[12] ?張洋，朱恒杰，周錚，等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，20（1）：30-31.

[13] ?黃建平，錢輝，陸飛偉，等.影響跟骨骨折患者術(shù)后引流量相關(guān)因素研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2018，32（3）：224-225.

[14] ?Leite CBG，Macedo RS，Saito GH，et al. Epidemiological study on calcaneus fractures in a tertiary hospital [J]. Rev Bras Ortop，2018，53（4）：472-476.

[15] ?崔嵩，張斌，李海濤，等.L形切口治療閉合性跟骨骨折的術(shù)后療效及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017， 46（5）：39-42.

[16] ?Lakstein D，Bermant A，Shoihetman E，et al. The posterolateral approach for calcaneal fractures [J]. Indian J Orthop，2018，52（3）：239-243.

[17] ?溫曉東，李玉茂，張玉九，等.Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥影響因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：215-217.

[18] ?潘洪，趙志芳，樓肅亮，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口感染影響因素分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（23）：1946-1948.

[19] ?徐劍峰，彭五四，曹云.益氣溫腎湯聯(lián)合鮭降鈣素注射液治療跟骨骨折術(shù)后骨萎縮臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2017，39（4）：312-315.

[20] ?張馬軍，周鐵麗，陳志剛.跟骨骨折術(shù)后切口感染的病原菌分布和耐藥性及相關(guān)原因分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（4）：648-650.