高齡股骨粗隆間骨折采用DHS和PFN治療的對比

封曉光 陸佳俊 吳一雄

股骨粗隆間骨折具體指的是出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)囊線之外到小粗隆下方區(qū)域的一類骨折，在老年人群中較為多發(fā)，由于現(xiàn)在我們國家老齡化現(xiàn)象不斷加重，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的出現(xiàn)幾率隨之升高，老年人群一般伴隨顯著骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，跌倒之后十分容易產(chǎn)生股骨粗隆間骨折，骨折類型大部分屬于粉碎性，如果患者接受保守治療，那么需要長時間臥床，導(dǎo)致心血管疾病、深靜脈血栓、墜積性肺炎以及褥瘡出現(xiàn)風(fēng)險升高，嚴(yán)重者會威脅到病人的生命安全[1]。文獻(xiàn)資料表明，股骨粗隆間骨折病人接受保守治療的死亡率和手術(shù)治療比較高出一倍，所以除去存在絕對手術(shù)禁忌癥病人，臨床治療股骨粗隆間骨折首先方式為手術(shù)治療[2]。本文選取我們醫(yī)院所收診的高齡股骨粗隆間骨折患者資料40 例施行分析，所選40 例高齡股骨粗隆間骨折患者中接受動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）固定病人10 例，接受股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）固定患者30 例，對比兩組高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)期間以及手術(shù)之后各項指標(biāo)，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我們醫(yī)院所收診的高齡股骨粗隆間骨折患者資料40 例施行分析（2015 年1 月—2018 年1 月），40 例高齡股骨粗隆間骨折患者中男性12 例，女性28 例，最小年齡60 歲，最大年齡94 歲，平均（73.2±2.6）歲，手術(shù)之前高齡股骨粗隆間骨折患者的骨折分型情況：屬于A1 型患者10 例，屬于A2 型患者28 例，屬于A3 型患者2 例；40 例高齡股骨粗隆間骨折患者主要合并腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿?。凰x40 例高齡股骨粗隆間骨折患者中接受DHS 固定患者10 例，接受PFN 固定患者30 例，兩組患者一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

40 例高齡股骨粗隆間骨折患者全部保持仰臥位在骨折牽引床上開展閉合復(fù)位治療，通過X 線機(jī)觀察骨折對位對線良好，尤其是前傾角位置理想，手術(shù)期間開展PFN 內(nèi)固定治療：患髖墊高約15°取股骨上段及粗隆部外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌和股中間肌，顯露至大粗隆及股骨干外側(cè)面。剝離骨膜，清除骨斷端瘀血及周圍嵌插軟組織，將骨折復(fù)位，在大粗隆外側(cè)向股骨頭上方打入2 枚2.5 mm克氏針至髖臼暫時固定，在大粗隆下2～3 cm 處股骨干外側(cè)用130°導(dǎo)向器前傾0°～10°打入定位導(dǎo)針1 枚，在其上下各0.5 cm，平行于第1 枚導(dǎo)針，調(diào)整前斜角，各打入1 枚導(dǎo)針，用C臂機(jī)透視，選1 枚最合適的導(dǎo)針，導(dǎo)針要求經(jīng)股骨頸的內(nèi)側(cè)到達(dá)股骨頭下0.5 cm 處，測量導(dǎo)針深度，選用拉力釘備用，用組合鉆調(diào)至最短處擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)，攻絲后擰入加壓螺釘，安放外側(cè)鋼板。沖洗刀口，置引流管經(jīng)股外后皮膚引出，手術(shù)結(jié)束，倘若病人骨折對位對線不理想，側(cè)位像顯示前傾角復(fù)位不理想，閉合復(fù)位矯正前傾角難度通常比較大，手術(shù)期間對于復(fù)位骨折端進(jìn)行切開，通過臨時克氏針固定X 線透視下觀察病人骨折端對位對線，復(fù)位結(jié)果滿意之后開展DHS 內(nèi)固定：將右側(cè)股骨大粗隆起點作為外側(cè)縱切口，長度大概為8 cm，逐層切開，縱行切開闊筋膜以及股外側(cè)肌，以一枚導(dǎo)針進(jìn)貼股骨頸前方打入股骨頭作為股骨頸前傾角導(dǎo)向，于大粗隆下方約2 cm 鉆孔為進(jìn)針點，在135°定位導(dǎo)向器確定角度并與前一導(dǎo)針平行以確定前傾角，鉆入股骨頸，C-臂機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位滿意，導(dǎo)針位置尚好，測得導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)長100 mm，選用95 mm 長DHS 螺釘，調(diào)好絞刀，順導(dǎo)針鉆入絞刀95 mm，絲鉆攻好螺紋，擰入95 mm 長DHS 螺釘，裝入滑槽鋼板，使鋼板緊貼股骨，鉆孔擰入1 枚加壓螺釘固定鋼板，擰入DHS 螺釘尾釘加壓骨折斷端，再逐一鉆孔擰入3 枚螺釘，檢查髖關(guān)節(jié)活動度好，無旋轉(zhuǎn)，沖洗傷口，置引流管逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人接受不同治療方式之后的手術(shù)時間、出血量以及手術(shù)之后引流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)計算

本研究均用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用（）表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文40 例高齡股骨粗隆間骨折患者接受為期一年的隨訪，其中接受PFN 固定治療組患者中產(chǎn)生1 例股骨頸螺釘退釘刺激四周軟組織，骨折出現(xiàn)延遲愈合，通過螺釘調(diào)整限制負(fù)重之后，病人骨折獲得愈合。DHS 內(nèi)固定治療組患者1 例主釘切出股骨頭引發(fā)骨折不愈合現(xiàn)象，開展人工股骨頭置換翻修手術(shù)，剩余患者手術(shù)之后3 個月到5 個月骨折全部愈合，通過隨訪X 線檢查表明高齡股骨粗隆間骨折患者的骨折對位對線良好，不存在髖內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，病人的髖關(guān)節(jié)不存在疼痛，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果理想。DHS組高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時間、出血量以及手術(shù)之后引流量明顯高于PFN 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高齡股骨粗隆間骨折患者各項觀察指標(biāo)對比（）

表1 兩組高齡股骨粗隆間骨折患者各項觀察指標(biāo)對比（）

3 討論

DHS 以及PFN 站在內(nèi)固定生物學(xué)特點來說，分別為髓外以及髓內(nèi)固定，DHS 能夠使骨折順著滑動股骨頸螺釘移動，出現(xiàn)嵌壓，但是因為此種技術(shù)偏心固定特點，無法利用股骨距傳遞壓縮應(yīng)力，十分容易出現(xiàn)螺釘彎曲情況，DHS 內(nèi)固定系統(tǒng)需要放置到股骨頭中心部位，倘若處于股骨頭上方四分之一部位，會由于螺釘拉出失敗，尤其在骨質(zhì)疏松狀態(tài)下，失敗風(fēng)險更大，此外DHS 具有動靜力加壓作用，結(jié)構(gòu)比較牢固，但是不存在理想的抗旋轉(zhuǎn)作用[5]。PFN 作為髓內(nèi)固定，外翻角度下降，遠(yuǎn)端交鎖孔和主釘遠(yuǎn)端距離相對比較長，能夠降低股骨干應(yīng)力集中，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)風(fēng)險，根據(jù)生物力學(xué)研究表明，針對不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取PFN 抗壓縮以及抗扭轉(zhuǎn)性能顯著優(yōu)于DHS 固定，由于骨折穩(wěn)定性降低，PFN 和DHS 內(nèi)固定都可以承受大部分股骨近端特別是經(jīng)股骨距的載荷，幫助骨折及早愈合[6-8]。

PFN 和DHS 屬于臨床治療股骨粗隆間骨折比較常見的內(nèi)固定材料，因為生物力學(xué)特點，PFN 內(nèi)固定尤其適用于嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定以及骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，站在臨床觀察角度來說，PFN 和DHS 內(nèi)固定的手術(shù)時間、失血量以及手術(shù)之后引流量各項指標(biāo)對比差異明顯，代表PFN 內(nèi)固定所引發(fā)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，所以最近幾年以來在臨床中獲得了廣泛的應(yīng)用[9]。PFN 內(nèi)固定強(qiáng)調(diào)內(nèi)容為閉合復(fù)位內(nèi)固定，DHS 能夠有限切開達(dá)到骨折端解剖復(fù)位，關(guān)于DHS 內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥包含下述幾點：手術(shù)之前在牽引床上開展X 線透視，骨折端無法獲得良好復(fù)位患者，尤其是股骨頸前傾角復(fù)位不理想，或是表現(xiàn)為后傾畸形患者，手術(shù)期間難以利用閉合復(fù)位發(fā)揮復(fù)位要求患者，此時需要進(jìn)行局部有限切開復(fù)位，使頸干角以及前傾角恢復(fù)；針對股骨解剖異常患者，尤其是股骨髓腔較為狹窄漏斗形髓腔和股骨前弓比較大的患者，手術(shù)之前進(jìn)行X 線檢查，需要包含股骨干，測量股骨髓腔寬度和骨干性狀，防止手術(shù)期間髓內(nèi)固定桿插入困難；針對身材較為矮小的患者，因為股骨頸相對較窄，股骨頸內(nèi)雙螺釘固定的PFN 無法理想固定到股骨頸內(nèi)，引發(fā)手術(shù)之后繼發(fā)性切割松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，現(xiàn)在新型PFN 采取股骨頸內(nèi)單根螺旋刀片加以固定，使上述問題得到解決[10-12]。

綜上所述，PFN 和DHS 內(nèi)固定在治療股骨粗隆間骨折能夠獲得良好的治療效果，PFN 手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷比較小，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者中更加適用，具有臨床推廣價值。