探討756例初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切與盆底肌損傷的關(guān)系的研究

張?jiān)娢?關(guān)麗麗

隨著我國二胎政策的逐步開放，據(jù)權(quán)威部門推算今后幾年我國每年新生兒人口將達(dá)到500 萬人[1]。妊娠和分娩是女性的特殊生理過程，也是造成女性盆底肌損傷的重要危險(xiǎn)因素[2-4]。研究顯示，產(chǎn)后早期盆底肌損傷率高達(dá)73.44%，嚴(yán)重影響到女性的身心健康并已經(jīng)成為備受關(guān)注的衛(wèi)生問題[5]。會(huì)陰側(cè)切是指在陰道分娩進(jìn)入到第二產(chǎn)程時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)胎先露及骨盆情況綜合分析所采用的一種外科小手術(shù)[6]。合理的采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)可以避免盆底肌嚴(yán)重撕裂，同時(shí)讓胎兒順利分娩，但其究竟對盆底肌起到的保護(hù)作用有多強(qiáng)，目前尚不十分明確。本研究選取在我院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦1 512 例，分析會(huì)陰側(cè)切對初產(chǎn)婦盆底肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013 年2 月—2017 年6 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的足月初產(chǎn)婦為研究對象，共1 512 例。756 例會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)組，756 例年齡匹配同期在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后6～8 周篩查；（2）單胎；（3）惡露干凈；（4）一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除早產(chǎn)、巨大兒、羊水異常的產(chǎn)婦；（2）排除有嚴(yán)重妊娠合并癥的產(chǎn)婦。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡20～36 歲，平均年齡（29.9±3.2）歲；分娩周數(shù)為37～41 周，平均分娩周數(shù)為（38.23±1.36）周；分娩過程中行會(huì)陰側(cè)切，新生兒平均體質(zhì)量（3.32±0.65）kg。對照組產(chǎn)婦年齡20～36 歲，平均年齡（29.7±3.2）歲；分娩周數(shù)為37～41 周，平均分娩周數(shù)為（38.63±1.16）周；行剖宮產(chǎn)分娩，新生兒平均體質(zhì)量（3.31±0.41）kg。兩組患者一般資料比較，年齡、分娩周數(shù)、新生兒體質(zhì)量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 測定方法

檢查指標(biāo)包括I、Ⅱ類肌纖維的肌力、疲勞度以及陰道動(dòng)態(tài)壓力值。要求被檢查者取膀胱截石位，排盡尿液。采用目前世界上常用的盆底肌力測試法（GRRUG），將肌力統(tǒng)一分成6 個(gè)等級(jí)，即0～V 級(jí)[7]。（1）肌力測定標(biāo)準(zhǔn)為：振幅在40%為I 類肌纖維收縮，判定0～V 級(jí)，收縮時(shí)間分別為0～5 秒。振幅達(dá)到60%為Ⅱ類纖維在收縮。0～V 級(jí)收縮次數(shù)分別為持續(xù)0～5次，如果盆底I 類或Ⅱ類肌纖維肌力測定結(jié)果小于Ⅲ級(jí)，則定義為肌力受損[8]。肌纖維的疲勞度正常用0 表示，1 表示為異常。（2）盆底動(dòng)態(tài)壓力值，將壓力感受氣囊探頭放置于陰道內(nèi)，推進(jìn)約20 mL 空氣，經(jīng)換算出陰道最大收縮壓即為陰道動(dòng)態(tài)壓（Vaginal dynameic pressure，VDP），氣囊壓力器測量，80～150 cm H2O 為正常，小于80 cm H2O 為異常。（3）肌纖維疲勞度，是指從起點(diǎn)到6s 終點(diǎn)之間兩頭最高點(diǎn)的下降幅度的百分比，0%為正常，負(fù)值為異常。盆底器官脫垂檢測方法：采用盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP.Q），使用國際統(tǒng)一的檢測方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查方法為受試者在排空膀胱后，在安靜的環(huán)境下，取膀胱截石位，并囑咐受試者做Valsalva 動(dòng)作，重復(fù)2次，進(jìn)行POP-Q 分期測定，檢測內(nèi)容包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出和子宮脫垂。

2.2 變量定義和賦值

表1 變量的定義和賦值

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組組和對照組盆底損傷分析

兩組產(chǎn)后盆底功能的比較，產(chǎn)后6～8 周兩組間Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力、疲勞度和盆底動(dòng)態(tài)壓力值異常的發(fā)生率（發(fā)生異常的例數(shù)/總例數(shù)）均較高，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 周實(shí)驗(yàn)組與對照組盆底功能分析[例（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組產(chǎn)后盆底器官脫垂比較

產(chǎn)后6～8 周實(shí)驗(yàn)組發(fā)生陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生率（發(fā)生病變的例數(shù)/本組總例數(shù)）分別為689 例（91.14%）、395 例（52.25%）、271 例（38.85%），對照組陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生率分別為703 例（92.99%）、460 例（60.85%）、305 例（40.34%）。雖然對照組陰道前壁膨出和子宮脫垂的發(fā)出率高于實(shí)驗(yàn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組陰道后膨出發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

我國的剖宮產(chǎn)率居高不下，是這幾年各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)科室面臨的一個(gè)重要的問題。剖宮產(chǎn)手術(shù)對于產(chǎn)婦和新生兒來說都存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，但由于產(chǎn)婦內(nèi)心恐懼或擇日出生等因素，仍然有很多產(chǎn)婦在無任何手術(shù)指征的情況下要求剖宮產(chǎn)。相比于剖宮產(chǎn)，陰式分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓后有利于口腔羊水的排出，但在陰式分娩過程中，由于胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)陰道生理結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，進(jìn)而發(fā)生陰道壁重塑[9]。產(chǎn)后早期約有2/3 的孕婦會(huì)發(fā)生盆底肌損傷[10]。合理的會(huì)陰側(cè)切可以有效避免盆底肌發(fā)生嚴(yán)重撕裂，同時(shí)也可使胎兒順利娩出，但與此同時(shí)也是一種被濫用的手術(shù)。有學(xué)者在對瑞典5 096 名產(chǎn)婦自然生產(chǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其的會(huì)陰側(cè)切率為9.7%[11]；趙素霞[12]報(bào)道臺(tái)灣產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率達(dá)到100%。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家的會(huì)陰側(cè)切率明顯高于發(fā)達(dá)國家[13]。以往認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切可以有效保護(hù)盆底肌。隨著研究的深入，目前觀點(diǎn)更傾向于側(cè)切對盆底肌并無明顯作用[14]，這可能是因?yàn)闀?huì)陰側(cè)切術(shù)廣泛應(yīng)用后增加了會(huì)陰水腫、感染、性交障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，而且側(cè)切后形成的瘢痕組織亦會(huì)減緩婦女的盆底功能的復(fù)原[15]。目前世界衛(wèi)生組織建議會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)降低到20%以下[2，12]。

表3 產(chǎn)后6-8 周實(shí)驗(yàn)組與對照組間盆底器官脫垂分析[例（%）]

本研究對我院1 512 例產(chǎn)婦進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，較以往研究而言，樣本量更大，減少了數(shù)據(jù)偏倚，所得研究結(jié)果更加真實(shí)可信。分析后顯示，會(huì)陰側(cè)切組與未側(cè)切組盆底損傷分析，兩組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類纖維肌力、疲勞度和盆底動(dòng)態(tài)壓力值異常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，比較側(cè)切組與未側(cè)切組產(chǎn)后盆底器官脫垂情況，兩組陰道前壁膨出、子宮脫垂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，本研究認(rèn)為側(cè)切不能完全保護(hù)盆底功能，這與Handa[16]、Sarore[17]的觀點(diǎn)一致。國外學(xué)者Lawrence J M 學(xué)者[18]認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切會(huì)對盆底功能造成損傷，但是這一結(jié)論研究樣本量較少；美國學(xué)者Lo T S 研究表明會(huì)陰側(cè)切對盆底功能影響無意義[19]，這可能是由于國外關(guān)于盆底功能指標(biāo)的檢測方法及標(biāo)準(zhǔn)有差異所致。本研究結(jié)論與最初認(rèn)為的會(huì)陰側(cè)切可以保護(hù)盆底肌，避免并預(yù)防盆底肌損傷的觀點(diǎn)不完全一致，這與早期檢查技術(shù)方法較落后和樣本量少存在一定的關(guān)系。本研究是國內(nèi)率先采用大樣本分析后報(bào)道會(huì)陰側(cè)切對盆底肌起到的保護(hù)作用很有限，僅非側(cè)切組陰道前壁膨出和子宮脫垂的發(fā)出率高于側(cè)切組，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是本研究也存在一定的局限性，首先本研究是單中心實(shí)驗(yàn)，沒有多中心的聯(lián)合比較，故本課題組計(jì)劃聯(lián)合其他三甲級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步收集樣本進(jìn)行多中心實(shí)驗(yàn)；其次,本研究進(jìn)行了盆底肌肌力和盆底肌功能的比較后，沒有進(jìn)行康復(fù)治療的跟蹤隨訪，下一步計(jì)劃采用多種盆底肌治療方式對盆底肌康復(fù)治療情況做以分析。

綜上所述，會(huì)陰側(cè)切對盆底肌的保護(hù)作用有限，應(yīng)嚴(yán)格控制側(cè)切率，有指征的使用側(cè)切術(shù)。