早期干預凝血策略在嚴重創(chuàng)傷大量輸血患者中的應用價值

李秀丹　黃明禮　錢駿　廖群芬　楊天星　曾婭莉

[摘要] 目的 探討早期干預凝血策略在嚴重創(chuàng)傷大量輸血患者中的應用價值。 方法 選取2017年3月～2018年3月在四川綿陽四○四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行早期干預凝血策略期間44例嚴重創(chuàng)傷需大量輸血患者為研究組;選取2016年2月～2017年2月在我院行常規(guī)輸血策略期間44例嚴重創(chuàng)傷需大量輸血患者為對照組。比較兩組急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率、死亡率及血氣分析、凝血功能。 結果 干預后，研究組ARDS發(fā)生率、死亡率均低于對照組（P < 0.05）;輸血后1、5 d，研究組pH、動脈血氧分壓（PaO2）均高于對照組，二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組（P < 0.05）;輸血后1 d，研究組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）均低于對照組，纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）高于對照組（P < 0.05）;輸血后5 d，研究組PT、TT、FIB、PLT均高于對照組，APTT低于對照組（P < 0.05）。 結論 嚴重創(chuàng)傷大量輸血患者行早期干預凝血策略，可降低ARDS發(fā)生率及死亡率，改善血氣分析，減輕對凝血功能的影響。

[關鍵詞] 嚴重創(chuàng)傷;大量輸血;急性呼吸窘迫綜合征;早期干預凝血策略

[中圖分類號] R641? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0104-04

Application value of early intervention coagulation strategy in massive transfusion patients with severe trauma

LI Xiudan1? ?HUANG Mingli1▲? ?QIAN Jun2? ?LIAO Qunfen3? ?YANG Tianxing1? ?ZENG Yali4

1.Intensive Medicine Department， Mianyang 404 Hospital， Sichuan Proviunce， Mianyang? ?621000， China; 2.Intensive Medicine Department， Jiangyou People′s Hospital， Sichuan Province， Jiangyou? ?621000， China; 3.Intensive Medicine Department， Sichuan Science City Hospital， Sichuan Province， Mianyang? ?621000， China; 4.Blood Transfusion Department， Mianyang 404 Hospital， Mianyang 404 Hospital， Sichuan Province， Mianyang? ?621000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of early intervention coagulation strategy in patients with massive transfusion after severe trauma. Methods From March 2017 to March 2018， 44 patients with severe trauma requiring massive blood transfusion during the period of early intervention coagulation strategy in Mianyang 404 Hospital of Sichuan （"our hospital" for short） were selected as the research group， 44 patients with severe trauma requiring massive blood transfusion during the period of routine blood transfusion in our hospital from February 2016 to February 2017 were selected as the control group. The incidence， mortality， blood gas analysis and coagulation function of acute respiratory distress syndrome （ARDS） were compared between the two groups. Results After the intervention， the incidence and mortality of ARDS in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）; 1 and 5 days after transfusion， pH and partial arterial oxygen pressure （PaO2） in the study group were higher than those in the control group， and partial carbon dioxide pressure （PaCO2） were lower than those in the control group （P < 0.05）; 1 d after transfusion， Prothrombin time （PT）， activation time of partial thrombin （APTT） and thrombin time （TT） were all lower in the study group than in the control group， while fibrinogen （FIB） and platelet count （PLT） were higher in the study group than in the control group （P < 0.05）; 5 d after transfusion， PT， TT， FIB and PLT in the study group were all higher than those in the control group， and APTT was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Early intervention of coagulation strategy in patients with severe trauma and massive transfusion can reduce the incidence and mortality of ARDS， improve blood gas analysis， and reduce the impact on coagulation function.

[Key words] Severe trauma; Massive transfusion; Acute respiratory distress syndrome; Early intervention of blood coagulation strategy

嚴重創(chuàng)傷是誘發(fā)大出血的重要因素，搶救中需在限制性液體復蘇、外科治療等基礎上進行大量輸血[1]。但機體短時間內(nèi)輸注大量血液，可能引發(fā)血小板減少、凝血功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等不良事件[2-4]，影響預后。故需加強此類患者患者輸血期間臨床干預，以減輕大輸血造成的影響，提升輸血安全性。但以往常規(guī)輸血策略主要根據(jù)血紅蛋白水平變化輸注紅細胞，忽視氧供氧耗平衡、預防早期凝血障礙等，應用受限。四川綿陽四○四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科自2017年3月開始，在嚴重創(chuàng)傷大量輸血患者中應用早期干預凝血策略，獲得理想效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月在我院行早期干預凝血策略期間44例嚴重創(chuàng)傷需大量輸血患者，作為研究組;選取2016年2月～2017年2月在我院行常規(guī)輸血策略期間44例嚴重創(chuàng)傷需大量輸血患者，作為對照組。納入標準：①符合相關嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識中標準[1];②符合《實用臨床輸血醫(yī)學》[6]中大輸血標準，即24 h內(nèi)輸血量≥患者總血容量;一次連續(xù)輸血量≥1.5倍患者血容量;短時間輸入庫血為循環(huán)量的3/4，或24 h內(nèi)輸入血量>5000～7000 mL;③資料完整。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病;②既往有凝血功能障礙;③輸血前應用抗凝藥物。研究組男25例，女19例;年齡18～75歲，平均（45.21±3.54）歲;23例交通事故傷，10例高空墜落傷，6例鈍器傷，5例爆炸傷;輸入血漿量800～6000 mL/人，平均（3510.25±550.50）mL/人。對照組男24例，女20例;年齡19～73歲，平均（45.05±3.61）歲;22例交通事故傷，13例高空墜落傷，5例鈍器傷，4例爆炸傷;輸入血漿量800～6000 mL/人，平均（3524.30±521.68）mL/人。兩組年齡、性別、致傷原因、輸入血漿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

對照組行常規(guī)輸血策略：密切監(jiān)測病情，評估24 h輸血量≥20 U時，給予6～8 U紅細胞及晶體液輸注，復查血常規(guī);血紅蛋白水平<70 g/L，繼續(xù)輸注4～6 U紅細胞，復查血常規(guī);血紅蛋白水平70～100 g/L，按照年齡、病情、代謝率等，判斷是否繼續(xù)輸注;血紅蛋白水平>100 g/L，停止輸注。凝血因子缺乏者輸注新鮮冰凍血漿;血小板數(shù)量減少（<50×109/L）者輸注血小板;廣泛傷口滲血、出血不止者輸注冷沉淀等凝血物質(zhì)。

研究組采用早期干預凝血策略：評估24 h輸血量≥20 U，以4～6 U紅細胞懸液、10～15 mL/kg新鮮冰凍血漿緊急輸注，觀察出血是否停止，復查血常規(guī)、動脈血氣分析、凝血指標等。血紅蛋白水平<70 g/L，血小板計數(shù)<50×109/L，纖維蛋白原<1 g/L，以2～4 U紅細胞懸液、10～15 mL/kg新鮮冰凍血漿、1個治療單位采血小板、2～3 U冷沉淀方案輸注，輔以適量靜脈補鈣。復查血常規(guī)、動脈血氣分析、凝血指標等，若檢查各指標無變化，再次以上述方案輸注，并復查。待血紅蛋白水平70～100 g/L，按照年齡、組織代謝、氧供等合理調(diào)整輸血方案，確保氧供基礎上，控制紅細胞輸注量。輸血期間加強保溫干預，身下鋪充氣保溫毯，溫度設定43℃，若體溫超過37℃，關閉保溫毯;液體輸入前加溫至37℃，預防低體溫。

1.3 觀察指標

①觀察兩組ARDS發(fā)生及死亡情況。②比較兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后5 d血氣分析指標，包括酸堿度（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。采用雷度米特醫(yī)療設備有限公司提供的丹麥雷度ABL800 系列血氣分析儀檢測pH、PaO2、PaCO2。③比較兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后5 d凝血功能指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）。檢測方法：抽取2 mL靜脈血，置入含0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝管，混勻，離心，分離血漿，以日本CA-1500全自動凝血分析儀分析PT、APTT、TT、FIB;取1.5 mL靜脈血注入含乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，混勻，以日本XE-2100五分類全自動血液分析儀檢測PLT。所有標本均在收集后2 h內(nèi)完成檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ARDS發(fā)生率和死亡率比較

干預后，研究組ARDS發(fā)生率、死亡率分別為4.55%（2/44）、2.27%（1/44），低于對照組的20.45%（9/44）、18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 5.091、4.456，P = 0.024、 0.035）。

2.2 兩組血氣分析指標比較

輸血前，兩組pH、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組內(nèi)輸血后1、5 d時pH、PaO2、PaCO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。輸血后1 d，研究組pH、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P < 0.05）;輸血后5 d，研究組pH、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組凝血功能指標比較

輸血前，兩組PT、APTT、TT、FIB、PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組輸血后1、5 d時PT、APTT、TT、FIB、PLT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。輸血后1 d，研究組PT、APTT、TT均低于對照組，F(xiàn)IB、PLT均高于對照組（P < 0.05）;輸血后5 d，研究組PT、TT、FIB、PLT均高于對照組，APTT低于對照組（P < 0.05）。見表2。

3 討論

嚴重創(chuàng)傷具有發(fā)病急、病情危重、病死率高等特點[6]。此類患者極易出現(xiàn)大出血，需在救治期間合理輸血，以挽救生命。嚴重創(chuàng)傷早期（發(fā)病24 h內(nèi)）死于難以控制大出血者占總死亡人數(shù)30%～40%，晚期致死原因包括器官功能衰竭、ARDS等。大量輸血可直接或間接影響肺組織，引發(fā)肺微循環(huán)障礙，導致肺循環(huán)內(nèi)環(huán)境紊亂，炎性因子釋放量增加，損傷血管內(nèi)皮細胞功能，誘發(fā)ARDS[8-10]。而ARDS是導致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的一個重要因素，故需加強輸血干預。本研究在研究組輸血期間應用早期干預凝血策略，與常規(guī)輸血策略不同的是，該方法重視減少庫存紅細胞輸注量，以預防ARDS。相關研究[11]證實，ARDS預防中庫存紅細胞輸注量減少為有效措施之一。考慮是因輸注庫存紅細胞可促使中性粒細胞活化，增加炎性因子、促凝因子等釋放量，造成肺組織炎性反應，損傷肺循環(huán)凝血功能，增加ARDS發(fā)生風險。故早期干預凝血策略中重視在血紅蛋白水平70～100 g/L，按照患者年齡、組織代謝、氧供等合理調(diào)整輸血方案，控制紅細胞輸注量。結果顯示，研究組ARDS發(fā)生率、死亡率均較對照組低。

一旦機體因嚴重創(chuàng)傷引發(fā)大量失血，可導致血氣分析指標異常，影響凝血功能[12-13]。大量研究[14-17]發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷患者大量輸血可能給凝血功能造成影響，需加強凝血功能指標動態(tài)監(jiān)測，合理調(diào)整輸血策略。本研究中，研究組早期干預凝血策略能克服常規(guī)輸血策略僅依靠血紅蛋白變化調(diào)整輸血方案的弊端，重視綜合性評估血紅蛋白、動脈血氣、凝血功能等，以促使血氣分析盡快恢復，糾正凝血功能紊亂。而且，早期干預凝血策略還重視糾正氧供氧耗平衡，改善組織灌注，有利于控制紅細胞輸注量，減少血制品使用總量。大輸血所致凝血障礙最常見、常被忽略的一個因素為低體溫[18-19]。機體大量輸入冷庫血，會導致體溫降低3～4℃，而一旦深部體溫<35℃，即可引發(fā)凝血功能異常，考慮與血小板功能異常、凝血因子活性降低等因素有關[20]。故本研究早期干預凝血策略中，還重視加強體溫干預，以預防低體溫，防止出現(xiàn)凝血功能異常。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組輸血后1、5 d血氣分析改善效果更佳。而且，相較于對照組，研究組輸血后1、5 d各凝血指標變化幅度較小，考慮是因早期干預凝血策略能控制紅細胞輸注量，預防低體溫，以減少對凝血功能的影響。

綜上所述，早期干預凝血策略在嚴重創(chuàng)傷大輸血患者中具有較高應用價值，需引起高度關注。

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（收稿日期：2018-11-12? 本文編輯：封? ?華）