探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施

段紹琳

摘要 目的：對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)時(shí)易引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行研究，并提出針對(duì)性解決策略。方法：2017年1-12月收治妊娠產(chǎn)婦180例，分為兩組，各90例。觀察組屬于瘢痕子宮二次妊娠，對(duì)照組屬于非瘢痕子宮產(chǎn)婦，對(duì)兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并開展深入探索。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率65.5%，其主要表現(xiàn)為盆腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等，對(duì)照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥較少。結(jié)論：瘢痕子宮產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)極易引發(fā)并發(fā)癥，因此，我們必須加強(qiáng)孕期健康教育，給予針對(duì)性處理，第一次分娩最好避免使用剖宮產(chǎn)的方法，防止出現(xiàn)大量瘢痕子宮婦女。

關(guān)鍵詞瘢痕子宮;再次妊娠;剖宮產(chǎn);并發(fā)癥

所謂瘢痕子宮指的是已經(jīng)進(jìn)行過一次剖宮產(chǎn)或肌壁間肌瘤剔除手術(shù)，導(dǎo)致子宮表面出現(xiàn)瘢痕，這種情況不利于二次懷孕與分娩后的身體康復(fù)[1]。存在瘢痕子宮的婦女再次懷孕后則會(huì)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等，如果分娩時(shí)再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過程中極易引發(fā)大出血、粘連、感染、不易愈合等問題，一旦操作出現(xiàn)失誤，會(huì)威脅產(chǎn)婦及胎兒的牛命安全[2]。所以瘢痕子宮產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)要求醫(yī)院必須制定針對(duì)性應(yīng)對(duì)策略，全面兼顧手術(shù)過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)，才能有效保障產(chǎn)婦及胎兒安全。為了對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行探索，選擇90例瘢痕子宮妊娠婦女與90例首次懷孕產(chǎn)婦開展了研究，并掌握了豐富的一手資料，研究過程如下。

資料與方法

2017年1-12月收治妊娠產(chǎn)婦180例，分為兩組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠，單胎，1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，子宮下段橫切口，再次手術(shù)前未臨產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔或腹腔接受過其他手術(shù)者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③藥物過敏者;④不同意、不配合此次研究者?；颊吣挲g25 - 44歲，平均31.4歲;孕周38 - 40周，平均38.5周。對(duì)照組90例，均屬于首次分娩產(chǎn)婦，年齡22-39歲，平均33.1歲;孕周37 - 40周，平均38.3周。兩組基本數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦排除凝血功能障礙者，同意加入試驗(yàn)，并簽署知情同意書。檢查產(chǎn)婦各項(xiàng)生命指標(biāo)，均符合剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。

方法：①對(duì)照組：產(chǎn)婦常規(guī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。具體操作方法和手術(shù)方法相同。②觀察組：全部實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并清除原來的瘢痕。兩組患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)后全部采用抗生素進(jìn)行治療，并采取了針對(duì)性措施預(yù)防感染情況的發(fā)生。瘢痕子宮產(chǎn)婦在手術(shù)時(shí)全部應(yīng)用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉措施全部采取腰麻，并再次選擇原來的瘢痕切口作為本次手術(shù)刀口，將患者的瘢痕剔去，按照解剖結(jié)構(gòu)依次分層切開皮膚、脂肪、筋膜、腹膜，采取針對(duì)性于段分離產(chǎn)婦的腹直肌，在發(fā)現(xiàn)存在粘連的情況下必須及時(shí)松解粘連帶，結(jié)扎止血，保證可以清晰地看到產(chǎn)婦子宮，鹽水紗布排墊腸曲及保護(hù)腹壁切開，于子宮下段原瘢痕上方1 -2 cm處作橫弧形切口，頓性分離子宮漿肌層間隙，輕輕下推膀胱，于子宮下段作一小橫弧形切口，長約2 cm，插入兩于指向兩側(cè)上方橫向剪開至足夠胎兒娩出之大小，使用負(fù)壓吸引器吸盡羊水，助娩胎兒，清理口鼻腔分泌物并切斷臍帶后讓接生人員處理，隨之給予產(chǎn)婦縮宮素，見胎盤剝離后協(xié)助產(chǎn)婦娩出胎盤胎膜，清除官腔殘余胎膜，如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有可能出現(xiàn)大出血癥狀則馬上注射欣母沛250μg，認(rèn)真檢查產(chǎn)婦子宮切口，確定不存在裂傷的情況下縫合子宮切口，檢查產(chǎn)婦兩側(cè)附件是否正常，最后清理手術(shù)過程中使用過的醫(yī)療器械，確認(rèn)數(shù)量與術(shù)前相符后縫合腹膜、前鞘、皮下脂肪及皮膚。

觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者的盆腔粘連情況、子宮破裂情況、產(chǎn)后出血情況、前置胎盤情況、胎盤植入情況進(jìn)行認(rèn)真觀察，并開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥比較：通過對(duì)兩組觀察指標(biāo)的結(jié)果對(duì)比顯示，觀察組產(chǎn)婦盆腔粘連率、子宮破裂率、產(chǎn)后出血率、前置胎盤率和胎盤植入率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間和出血量比較：兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，觀察組在于術(shù)時(shí)出血量以及總手術(shù)時(shí)間均多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

預(yù)防及處理措施：為了有效控制瘢痕子宮婦女再次剖宮產(chǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員要在手術(shù)前對(duì)患者及其親屬開展大量的健康知識(shí)宣傳，告知剖宮產(chǎn)患者牛產(chǎn)后需2-3年以后才能再次懷孕，并重視產(chǎn)前檢查，遵醫(yī)囑定期回院復(fù)診。孕37周后需提前入院等待分娩。并詳細(xì)了解患者的治療與護(hù)理要求，使患者及親屬對(duì)并發(fā)癥形成正確認(rèn)識(shí)，以端正患者的治療心態(tài)。產(chǎn)后讓患者盡早下床活動(dòng)是防止粘連、血栓形成的關(guān)鍵所在，術(shù)后3h可根據(jù)患者自身情況床邊活動(dòng)，術(shù)后7 h可下床活動(dòng)?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后的24 h可將尿管拔出，鼓勵(lì)患者自行小便，術(shù)后7h讓患者適當(dāng)用流食加快胃腸蠕動(dòng)。其次，選擇正確的分娩方式非常重要，雖然瘢痕子宮患者再次妊娠后存在子宮破裂現(xiàn)象，但在充分評(píng)估患者情況后符合陰道分娩適應(yīng)證的患者是可給予陰道分娩的。陰道分娩可有效減輕患者分娩痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)牛率[3]。（1）術(shù)前：醫(yī)護(hù)人員在于術(shù)前要反復(fù)詢問產(chǎn)婦的既往病史與第1次剖宮于術(shù)情況[4]。對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)做到全面評(píng)估，并結(jié)合超聲設(shè)備檢查產(chǎn)婦的前置胎盤與胎盤植入情況，一旦確認(rèn)產(chǎn)婦存在上述風(fēng)險(xiǎn)則需準(zhǔn)備數(shù)量充足的血源，以有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥。（2）術(shù)中：手術(shù)時(shí)要隨時(shí)觀察產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在嚴(yán)重的膀胱粘連現(xiàn)象，要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理，保證醫(yī)生能夠清晰地看到產(chǎn)婦子宮，為了有效防止發(fā)生切口撕裂現(xiàn)象，切口位置可以向上移動(dòng)合理的距離。娩出胎兒后要立即使用藥物進(jìn)行止血與縮宮，并針對(duì)發(fā)生的并發(fā)癥采取應(yīng)對(duì)措施[5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)完成后，要求護(hù)理人員全天候監(jiān)測子宮收縮情況，監(jiān)測產(chǎn)婦子宮底高度變化情況與出血情況，結(jié)合有關(guān)儀器掌握產(chǎn)婦的血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)情況。并使用心電監(jiān)護(hù)儀觀察產(chǎn)婦的血壓變化、心率變化、血氧飽和度變化等數(shù)據(jù)，在放置導(dǎo)尿管的前提下隨時(shí)掌握產(chǎn)婦尿液數(shù)量、性質(zhì)、顏色等各種信息。完成剖宮產(chǎn)于術(shù)滿1d后，產(chǎn)婦即開始母乳喂養(yǎng)，同時(shí)可以進(jìn)食，但注意必須以流質(zhì)食物為主，并在親屬幫助下適當(dāng)鍛煉下肢，以保證全身血液循環(huán)的暢通，防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥。（3）術(shù)后：為了防止瘢痕子宮剖宮于術(shù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，應(yīng)該適當(dāng)減少首次剖宮產(chǎn)數(shù)量，鼓勵(lì)產(chǎn)婦第1次分娩以順產(chǎn)為主，為產(chǎn)婦分娩提供陪伴、導(dǎo)樂、鎮(zhèn)痛等護(hù)理服務(wù)，防止產(chǎn)婦產(chǎn)生較大痛苦。在對(duì)產(chǎn)婦妊娠情況進(jìn)行全面研究的基礎(chǔ)上確定最為合理的分娩方式，并認(rèn)真觀察產(chǎn)婦分娩過程中各項(xiàng)生命指標(biāo)變化，一旦發(fā)生嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)必須及時(shí)改為剖宮產(chǎn)，真正將產(chǎn)婦與胎兒的生命安全放在第一位。為了有效控制瘢痕子宮再次剖宮術(shù)并發(fā)癥，可以選擇下面這些方法：①切口位置以原有瘢痕上方區(qū)域?yàn)橹鳎詈贸驶⌒蝃6];②如果產(chǎn)婦子宮切口肌肉不具備較強(qiáng)的彈性，后續(xù)操作則需小心謹(jǐn)慎，防止出現(xiàn)切口撕裂傷現(xiàn)象;③取出胎兒后馬上使用藥物縮宮。

最近幾年，我國已經(jīng)推出有關(guān)生育政策，鼓勵(lì)公民生育二孩，大量瘢痕子宮婦女投入到備孕行列，但因?yàn)榉置溥^程中面臨的并發(fā)癥眾多，甚至威脅到母子生命安全，因此得到了社會(huì)各界人民的普遍關(guān)注。防止出現(xiàn)大量瘢痕子宮孕婦，有效控制瘢痕子宮婦女再次出現(xiàn)剖宮并發(fā)癥，是擺在醫(yī)療工作人員面前的主要任務(wù)。通過本研究得知，瘢痕子宮剖宮術(shù)極易發(fā)生并發(fā)癥，90例瘢痕子宮產(chǎn)婦中，盆腔粘連25例，產(chǎn)后出血15例，胎盤前置9例，胎盤部分植入4例，子宮破裂6例。所以，如果婦女具有瘢痕子宮情況，最好在2-3年后懷孕，這有利于婦女子宮利用此時(shí)間恢復(fù)原有的彈性，但如果時(shí)間過長，瘢痕部位組織彈性會(huì)不斷下降，在此情況下妊賑極易出現(xiàn)子宮破裂并發(fā)癥。假如瘢痕子宮婦女在1O年后再懷孕，則其分娩過程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成倍增加。

總之，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次選擇剖宮術(shù)則面臨著大量并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此瘢痕子宮婦女懷孕前可以到醫(yī)院進(jìn)行全方位檢查，確定自己是否適合懷孕，最好選擇最為合理的時(shí)間備孕。臨床于術(shù)人員要深入研究剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)，尤其在遇到第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女時(shí)，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的影響，并積極宣傳自然分娩的優(yōu)勢(shì)。在面臨瘢痕子宮產(chǎn)婦時(shí)要耐心講解陰道分娩的豐富知識(shí)，并在瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)前，要求其參與全面的身體檢查，掌握產(chǎn)婦身體的各項(xiàng)生命指標(biāo)，全面評(píng)估手術(shù)中可能存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與產(chǎn)婦進(jìn)行充分交流，對(duì)產(chǎn)婦及其親屬詳細(xì)講解各種并發(fā)癥的危害，手術(shù)前后要隨時(shí)觀察產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)及情緒變化，保證瘢痕子宮剖宮術(shù)的安全進(jìn)行，為產(chǎn)婦有效減輕分娩痛苦。

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更正

本刊2019年第6期第82頁《前列地爾聯(lián)合尿毒清顆粒治療慢性腎衰竭療效分析》一文，作者單位更正為“湖北省廣水市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科”。

本刊2019年第6期第149頁《膽囊結(jié)石合并高血壓病的腹腔鏡手術(shù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)》一文，作者單位更正為“湖北省孝感市第一人民醫(yī)院手術(shù)室”。

本刊編輯部