3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響研究*

□ 王芳 WANG Fang 湯偉芬 TANG Wei-fen 陳東 CHEN Dong 葉玉麗 YE Yu-li 趙燕 ZHAO Yan 朱科峰 ZHU Ke-feng 錢美丹 QIAN Mei-dan 周桔晶 ZHOU Jie-jing

醫(yī)院感染是評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要指標之一，其中防控醫(yī)院感染的最重要的一點就是醫(yī)務人員手部的清潔消毒，臨床相關(guān)研究顯示，醫(yī)務人員手部清潔消毒效果直接影響到醫(yī)院感染發(fā)生率。目前教科書和臨床上均以刷手式外科手消毒的方法為主，但是頻繁刷手可導致皮膚受損，皮膚舒適感下降，同時刷手所需時間較長，影響到醫(yī)務人員的外科手消毒依從性，如果手術(shù)量增加，還可出現(xiàn)刷手時間不足等問題，導致外科手消毒效果不達標。在2009 年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和2017 年版《手術(shù)室護理實踐指南》中均提到免洗外科手消毒方法[1-3]，認可洗手消毒可用于外科手消毒，但是要求按照“七步洗手法”在2 ～6 分鐘之內(nèi)完成洗手。3M 免洗手消毒液是一種復合消毒劑，為廣譜殺菌消毒液，已經(jīng)獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局認證，臨床研究顯示可取得與常規(guī)刷手消毒相同的外科手消毒效果[4-5]。免洗手消毒液開封后如使用人次較多，可在短時間內(nèi)使用完畢，如使用人次較少，則較長時間啟封后仍然不能使用完畢，啟封時間長短是否會對外科手消毒效果存在影響，目前臨床上尚無相關(guān)研究，本課題對3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響進行了研究，為3M 免洗手消毒液啟封后合適的應用時間選擇提供參考。

對象與方法

1.研究對象。選取2017 年7 月至2018 年6 月期間在醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)行外科手消毒的126 例醫(yī)務人員為研究對象，納入標準：(1)進入手術(shù)室后需要進行外科手消毒后參加手術(shù)的醫(yī)務人員。(2)研究對象手、前臂和上臂皮膚無破損、無感染。(3) 3M 免洗手消毒液啟封時間＜15 天。排除標準：(1)不符合納入標準。(2)術(shù)中更換手術(shù)手套。(3)在手術(shù)結(jié)束后手套注水完整性檢測，發(fā)現(xiàn)手套破損。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，研究對象均知情同意。根據(jù)3M 免洗手消毒液啟封后不同時間分為A組與B組，A 組3M 免洗手消毒液啟封時間≤7 天(共77 例)，B 組3M 免洗手消毒液啟封時間8 ～14 天(共49 例)，兩組醫(yī)務人員基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 研究對象基本情況

2.方法

2.1 3M 免洗手消毒液外科手消毒方法。先采用“七步洗手法”對雙手、前臂、肘部及肘上10cm 范圍內(nèi)的皮膚進行徹底清潔，用擦手紙擦干，然后取3M 愛護佳9200C 外科免洗手消毒液〔3M 中國有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1L/瓶，批準文號：衛(wèi)消(2007)第000 號〕2ml 于左掌心，右手指尖蘸取左手掌心內(nèi)消毒液在左掌心內(nèi)揉搓，將剩余的洗手液均勻地在左手掌、前臂、肘部上10cm 范圍內(nèi)進行揉搓，后取3M 免洗手消毒液2ml 于右掌心，左手指尖蘸取右手掌心內(nèi)消毒液在右掌心內(nèi)揉搓，將剩余的洗手液均勻的在右手掌、前臂、肘部上10cm 范圍內(nèi)進行揉搓，然后按照“七步洗手法”對雙手及腕部進行再次消毒，自然晾干，3M 免洗手消毒液外科手消毒時間應該大于2 分鐘，每一步揉搓次數(shù)應5 次以上。

2.2 皮膚細菌檢測方法[6-7]用3M? Clean-Trace?ATP 熒光檢測儀(上海邁哲電子科技有限公司提供)專用標準試劑的無菌棉拭子，對執(zhí)行外科手消毒的醫(yī)務人員雙手屈面從指根到指端往返涂擦采樣，面積約為30cm2，采樣結(jié)束后用無菌剪剪未被手接觸的部分投入試劑管內(nèi)，然后將試劑管上方的吸閥處折斷，輕輕擠壓2 次球管并搖晃，在試子與熒光素酶充分反應后將試劑管插入3M? Clean-Trace?ATP 熒光檢測儀，1 分鐘后讀取檢測結(jié)果，檢測結(jié)果依據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范(2009 版)》標準要求[2]，外科手消毒后細菌總數(shù)＜5cfu/cm2，同時未檢出大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為消毒合格，檢測所用質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC11229、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，購自上海北諾生物科技有限公司。

3.觀察指標。觀察兩組3M 免洗手消毒時間、手術(shù)時間，觀察醫(yī)務人員洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚細菌狀況。

4.統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，進行卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t 檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組免洗手消毒時間及手術(shù)時間比較。兩組免洗手消毒時間及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)，見表2。

表2 兩組免洗手消毒時間及手術(shù)時間比較(分鐘，±s)

表2 兩組免洗手消毒時間及手術(shù)時間比較(分鐘，±s)

指標 A 組(n=77) B 組(n=49) t p免洗手時間 3.19±1.32 3.25±1.27 0.252 0.835手術(shù)時間 64.27±31.35 62.30±28.49 0.356 0.711

2.兩組洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚菌落數(shù)比較。兩組洗手前雙手皮膚菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，消毒后及手術(shù)結(jié)束后B 組菌落數(shù)為(0.32±0.22)cfu/cm2、(0.48±0.26)cfu/cm2，高于A 組(0.25±0.17)cfu/cm2、(0.33±0.13)cfu/cm2，比較差異有統(tǒng)計意義(p＜0.05)，見表3。

3.兩組洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚菌落陽性率比較。兩組洗手前雙手皮膚菌落數(shù)均為陽性，陽性率為100.00%，消毒后B組皮膚菌落陽性例數(shù)為4例，陽性率為8.16%，消毒后A 組皮膚菌落陽性例數(shù)為1 例，陽性率為1.30%，比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，手術(shù)結(jié)束后B 組皮膚菌落陽性例數(shù)為7 例，陽性率為14.29%，手術(shù)結(jié)束后A 組皮膚菌落陽性例數(shù)為3 例，陽性率為3.90%，比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表4。兩組消毒后及手術(shù)結(jié)束時雙手皮膚檢出菌落數(shù)均＜5 cfu/cm2，兩組消毒合格率均為100.00%。

表3 兩組醫(yī)務人員洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚菌落數(shù)比較(cfu/cm2，±s)

表3 兩組醫(yī)務人員洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚菌落數(shù)比較(cfu/cm2，±s)

時間 A 組(n=77) B 組(n=49) t p洗手前 133.28±54.85 129.81±57.74 0.339 0.698消毒后 0.25±0.17 0.32±0.22 2.006 0.024手術(shù)結(jié)束后 0.33±0.13 0.48±0.26 6.008 ＜0.001

表4 兩組醫(yī)務人員洗手前、消毒后、手術(shù)結(jié)束后雙手皮膚菌落陽性率比較

討論

術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染是影響患者預后的主要因素之一，其中以切口感染最為常見，減少切口感染的最重要措施就是做好術(shù)前消毒及在術(shù)中嚴格按照無菌操作規(guī)范進行操作。人體皮膚上存在大量細菌，包括常居菌和暫居菌，暫居菌主要分布在皮膚表層，多不會引起人體致病，在皮膚表面存活時間也相對較短，通過常規(guī)的洗手方法就能將大部分暫居菌清除；常居菌主要在人體皮膚深層寄居，這部分細菌的種類和數(shù)量在一段時間內(nèi)會保持不變，但是也多為非致病菌，在一定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，常?guī)的洗手方法較難清除此部分細菌，采用刷手方法進行清除能清除一部分，徹底清除這部分細菌則需要采用化學消毒劑。參與手術(shù)的醫(yī)務人員在術(shù)前進行刷手及消毒，是減少手部病原菌的主要方法，通過這一措施可有效減少切口及術(shù)區(qū)感染的風險，而理想的化學消毒劑具有快速殺菌、抗菌譜廣、抗菌活性維持時間長等特點，而且無刺激性抗菌成分。臨床研究顯示[8-10]，在術(shù)前進行刷手以清潔手部細菌，會去除皮膚外層表皮，導致皮膚容易干燥，出現(xiàn)小的皸裂口，破壞了皮膚完整性，細菌更容易在局部寄居，而且皮膚舒適度也會明顯下降，影響醫(yī)務人員刷手的依從性。

在2009 年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和2017年版《手術(shù)室護理實踐指南》中均提到免洗外科手消毒方法，認可洗手消毒可用于外科手消毒，可達到與常規(guī)術(shù)前刷手消毒同樣的外科手消毒效果，臨床大量研究也顯示[8-10]，免洗手消毒液能起到良好的外科手消毒效果，而且即使不進行術(shù)前刷手直接采用免洗手消毒液進行消毒[11]，也能達到外科手消毒要求。3M 免洗手消毒液是一種復合消毒劑，為廣譜殺菌消毒液，已經(jīng)獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局認證，主要成分是葡萄糖酸洗必泰、乙醇等，具有中等強度消毒作用，可殺滅大腸埃希菌、酵母菌等，用于外科手消毒效果良好，同時其弱酸性配方與皮膚的弱酸性環(huán)境相適應，3M 免洗手消毒液中含有高效護膚成分，也有助于保護皮膚完整性，增加洗手依從性。臨床研究顯示[12-16]，在使用3M 免洗消毒液后消毒效果維持時間較長，甚至于在消毒后6 小時以上時手指細菌培養(yǎng)結(jié)果仍然能達到外科手消毒的效果，而且無明顯皮膚不良反應，是較為理想的免洗手消毒液，但是由于3M 免洗手消毒液1 升大約需要160 人次方可使用完，如醫(yī)院手術(shù)較少，消毒液啟封后在短時間難以使用完，雖然在臨床上一般認為消毒液在啟封后的兩周內(nèi)用完不會影響效果，但是臨床尚無相關(guān)內(nèi)容的研究報道，從理論上來講消毒液外口長時間在空氣中暴露，有可能會增加污染風險性，降低消毒液的消毒效果，為此，本課題對3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響進行了研究。選取消毒液啟封時間在兩周之內(nèi)，研究結(jié)果顯示兩組在消毒后和手術(shù)結(jié)束時雙手皮膚菌落數(shù)均＜5 cfu/cm2，兩組消毒合格率均為100.00%，符合外科手消毒標準要求，說明在3M 免洗手消毒液啟封后的兩周內(nèi)使用均可達到良好的外科手消毒效果，啟封時間對消毒效果無明顯影響，但是本研究結(jié)果同時也顯示消毒后及手術(shù)結(jié)束后B 組菌落數(shù)高于A 組，而且手術(shù)結(jié)束后B 組皮膚菌落陽性率也高于A 組，提示B 組外科手消毒后醫(yī)務人員雙手皮膚上菌落數(shù)相對高于A 組，消毒效果有所下降，這也進一步提醒隨著3M 免洗手消毒液啟封時間的延長，消毒液外口污染后也會增加污染手部皮膚的可能性，導致手部遺留菌落增加。

綜上所述，3M 免洗手消毒液啟封時間在兩周之內(nèi)均可達到外科手消毒標準，但啟封時間較長時消毒后皮膚菌落檢出率有所增高，因此建議啟封后應盡可能在短時間內(nèi)使用完。