兒科臨床藥師開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)的SWOT分析*

□ 王萍萍 WANG Ping-ping 陳曉瑾 CHEN Xiao-jin 廖莉 LIAO Li 嚴(yán)俊 YAN Jun

藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)的概念最早產(chǎn)生于20 世紀(jì)90 年代，是指藥師以提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，運(yùn)用最新的知識(shí)和技術(shù)，通過(guò)與其他醫(yī)藥專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)、執(zhí)行和監(jiān)測(cè)患者的藥物治療方案，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型，21 世紀(jì)提出“全程藥學(xué)服務(wù)(total pharmaceutical care，TPC)，即藥師在患者用藥前、用藥過(guò)程中及用藥后提供的藥學(xué)服務(wù)。具體包括：用藥前，了解患者既往用藥史、藥物過(guò)敏史，對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)的宣教，了解藥物可能帶來(lái)的利益與風(fēng)險(xiǎn)；用藥過(guò)程中，監(jiān)測(cè)藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)并積極應(yīng)對(duì)，即時(shí)評(píng)估治療情況；用藥結(jié)束后，對(duì)患者回訪，對(duì)藥物治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

SWOT 分析法[1]，也稱道斯矩陣，即態(tài)勢(shì)分析法，通過(guò)調(diào)查將與研究對(duì)象密切相關(guān)的主要內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)(strengths，S)、劣勢(shì)(weaknesses，W)、外部的機(jī)會(huì)(opportunities，O)及威脅(threats，T)列舉出來(lái)，并依照矩陣形式排列，然后將各種因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而得出一系列相應(yīng)的結(jié)論。本文通過(guò)SWOT 法分析與兒科臨床藥師密切相關(guān)的各種因素，提出開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展策略。

兒科臨床藥師開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)的SWOT 分析

1.優(yōu)勢(shì)分析(S)

1.1 國(guó)家政策的支持。2006 年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，探索適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥師培訓(xùn)模式，加強(qiáng)臨床藥師實(shí)際工作能力。2018 年，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，提出要求加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，深入落實(shí)臨床藥師制，進(jìn)一步發(fā)揮臨床藥師作用，提升服務(wù)能力，促進(jìn)臨床合理用藥。

1.2 兒科臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。兒童并非成人的縮小版，許多臟器功能沒(méi)有發(fā)育完善，由于特殊的生理狀態(tài)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)藥品的適應(yīng)性、用法用量等要求更加苛刻。目前兒童不合理用藥、用藥錯(cuò)誤造成的藥物性損害屢有報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年0 ～14 歲兒童因傷害死亡的第四大原因就是中毒，而每5 名中毒兒童中，有2 名是藥物中毒。在每5 名藥物中毒兒童中，有4 名是因?yàn)檎`服導(dǎo)致[2]。兒科臨床藥師為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、藥理作用、相互作用等方面更加了解。區(qū)別于成人的千人一量，兒科患者要求一人一量，由于兒童專屬用藥的缺乏、說(shuō)明書(shū)中兒童用藥內(nèi)容的缺失，兒科患者的給藥劑量成為臨床工作中很大的困擾，藥師通過(guò)藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的特點(diǎn)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析確定合適的給藥劑量，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，不僅可減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，還可提高醫(yī)囑依從性[3]，比如，通過(guò)藥師的宣講和溝通，可以消除部分哮喘患兒家長(zhǎng)對(duì)糖皮質(zhì)激素的抵觸心理，積極配合治療。

1.3 控制醫(yī)療費(fèi)用的需求。近年來(lái)，國(guó)家致力于深化醫(yī)改，緩解“看病貴，看病難”問(wèn)題，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制藥占比，通過(guò)多種途徑降低藥品治療費(fèi)用。臨床藥師參與制定治療方案時(shí)，可從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇合適的藥物治療方案，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，臨床藥師可就各類輔助用藥的使用提出意見(jiàn)與建議，減少該類藥物濫用的情況。如筆者所在的呼吸科病房，經(jīng)干預(yù)，極少有患兒因胃納欠佳等非適應(yīng)證使用小兒復(fù)方氨基酸注射液等輔助營(yíng)養(yǎng)類藥物，明顯降低了患者的治療費(fèi)用。

2.劣勢(shì)分析(W)

2.1 知識(shí)儲(chǔ)備與臨床實(shí)踐有差距。首先，我國(guó)傳統(tǒng)的藥學(xué)教育基本側(cè)重于藥物化學(xué)，而藥學(xué)研究發(fā)展迅速，新藥層出不窮，單純依靠教科書(shū)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床用藥知識(shí)的獲取。其次，醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)課程設(shè)置較少，尤其是兒科患者，某些生理機(jī)能尚未完全發(fā)育，藥物的結(jié)合、分布、消除、代謝等都與成人有區(qū)別。再者，藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)欠缺，雖然我國(guó)已開(kāi)始培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才，逐步重視臨床藥師的臨床實(shí)踐，但仍處于起步階段，仍需要進(jìn)一步的摸索和嘗試，因此臨床藥師難以將安全合理用藥的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐很好地結(jié)合，缺乏臨床思維[4]，導(dǎo)致臨床醫(yī)生的認(rèn)可程度不高，使臨床藥師的作用受到了限制。

2.2 藥學(xué)干預(yù)不夠?qū)崟r(shí)有效。我國(guó)臨床藥師的工作制度和環(huán)境與美國(guó)等國(guó)家不同，臨床藥師人員配備仍十分不足。例如，筆者所在病區(qū)僅筆者一名臨床藥師，難以隨時(shí)參與治療方案的制訂，對(duì)于部分患者的既往用藥史、藥物過(guò)敏史等缺乏了解。雖然目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用了如逸曜、大醫(yī)通等合理用藥軟件，配合HIS 系統(tǒng)，可以對(duì)用法用量不合理、給藥途徑不正確、藥物之間存在配伍禁忌等問(wèn)題醫(yī)囑予以提醒[5-7]，但由于缺乏處方前置審核，難以對(duì)適應(yīng)證不適宜、潛在的藥物使用禁忌等方面實(shí)施審核，故臨床藥師仍難以實(shí)時(shí)有效地實(shí)施藥學(xué)干預(yù)。

2.3 藥學(xué)服務(wù)時(shí)間有限。兒科臨床藥師除常規(guī)參與臨床查房、實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)咨詢服務(wù)外，仍需負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)管、完成各種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、實(shí)習(xí)生的帶教及其他相關(guān)的臨時(shí)工作，使臨床藥師真正實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間大大縮減。

3.機(jī)遇分析(O)

3.1 公眾對(duì)兒童安全合理用藥的重視程度提高。由于我國(guó)國(guó)情導(dǎo)致每個(gè)家庭僅有一到兩個(gè)孩子，家長(zhǎng)對(duì)患兒用藥情況高度關(guān)注，有較強(qiáng)的獲得合理用藥知識(shí)的意愿，但對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的理解程度有限，同時(shí)由于兒童專用藥品的缺乏，很多藥品說(shuō)明書(shū)中未記載兒童的用法用量，因此患兒家長(zhǎng)常尋求于百度等網(wǎng)絡(luò)資源，得到的答案真?zhèn)坞y辨，導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)不能充分把握藥品的適應(yīng)證、用法用量等，某些情況下，部分患兒家長(zhǎng)過(guò)度執(zhí)著于說(shuō)明書(shū)中提到的不良反應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)宣傳中的藥品危害而拒絕使用藥物或減少使用劑量、縮短使用療程。兒科臨床藥師將工作重心轉(zhuǎn)移至“以患者為中心”，開(kāi)展精細(xì)化、個(gè)體化的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，可提高患兒家長(zhǎng)對(duì)藥物的了解程度，提高自我管理能力，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，既符合全程藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)，也符合國(guó)家政策規(guī)劃。

3.2“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)”的發(fā)展。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，微信、公眾號(hào)服務(wù)平臺(tái)、語(yǔ)音二維碼等已滲入日常生活。通過(guò)公眾號(hào)服務(wù)平臺(tái)，推廣普及用藥安全知識(shí)，如家庭常備藥物的選擇與應(yīng)用、家庭藥箱的整理、常見(jiàn)疾病的藥物治療知識(shí)等，提高公眾合理安全用藥意識(shí)。藥師利用微信等溝通方式，對(duì)患兒的用藥結(jié)果進(jìn)行追蹤，也可對(duì)患兒家長(zhǎng)的咨詢進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化解答，實(shí)現(xiàn)用藥過(guò)程中及用藥后的遠(yuǎn)程指導(dǎo)與治療評(píng)估。

3.3 個(gè)體化給藥監(jiān)測(cè)手段的提高。隨著檢測(cè)手段的提高和藥學(xué)研究的深入，血藥濃度監(jiān)測(cè)和藥物基因組學(xué)檢查逐步推廣，為患兒的個(gè)體化給藥和精準(zhǔn)用藥提供了強(qiáng)有力的支持。

4.威脅分析(T)

4.1 公眾對(duì)藥師的認(rèn)知不足。我國(guó)臨床藥師發(fā)展起步晚，相對(duì)于醫(yī)生和護(hù)士，臨床藥師往往不被社會(huì)了解，很多人對(duì)藥師的認(rèn)知仍停留在“藥房賣藥、醫(yī)院窗口發(fā)藥”的狀態(tài)。朱立勤等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，知道臨床藥師職業(yè)的患者只占調(diào)查人數(shù)的39.8%。而臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師的角色定位為用藥的監(jiān)督者及評(píng)判者，臨床藥師難以真正融入治療團(tuán)隊(duì)。

4.2 兒科臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)藥師不同，臨床藥師提供直接、間接的與藥物治療有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)師采納藥師的建議后，由于疾病復(fù)雜多樣性、患者之間存在個(gè)體差異，尤其是兒科患者，疾病變化相對(duì)更加迅速難以把握，可能發(fā)生治療失敗或病情加重等情況，兒科藥師對(duì)藥物治療結(jié)果負(fù)有一定的責(zé)任，但目前的法律法規(guī)尚未對(duì)此進(jìn)行明確規(guī)定。

4.3 合理用藥軟件的應(yīng)用。近年來(lái)，各類合理用藥軟件相繼開(kāi)發(fā)使用，均可與醫(yī)院信息系統(tǒng)緊密連接，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)可及時(shí)在線查詢合理用藥信息，因此，在一定程度上降低了臨床藥師的藥學(xué)信息優(yōu)勢(shì)。

發(fā)展策略

通過(guò)SWOT 模型，運(yùn)用矩陣分析法將優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)與外部機(jī)遇和威脅進(jìn)行匹配，形成兒科臨床藥師開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展策略，總結(jié)如圖1。

SWOT：優(yōu)勢(shì)-劣勢(shì)-機(jī)遇-威脅；

SO：利用外部機(jī)遇，發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)；

ST：依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，減輕外部威脅；

WO：把握外部機(jī)遇，彌補(bǔ)內(nèi)部劣勢(shì)；

WT：克服內(nèi)部劣勢(shì)，抵御外部威脅。

圖1 兒科臨床藥師開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)的SWOT 分析模型

1.利用外部機(jī)遇，發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)(SO)。重視用藥宣教。用藥宣教是臨床藥師工作的一個(gè)很好的突破口，由于兒科患者與成人患者不同，用藥劑量需根據(jù)患兒年齡、體重、肝腎功能情況等決定，呈現(xiàn)明顯的個(gè)體化用藥情況，兒科臨床藥師通過(guò)指導(dǎo)正確的用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、如何減輕某些副作用及如何貯存藥品等，使患兒家長(zhǎng)了解患兒的藥物治療過(guò)程，確保治療過(guò)程的安全有效，提高藥學(xué)服務(wù)的整體質(zhì)量。我院臨床藥師充分利用網(wǎng)絡(luò)的便捷性，將藥物應(yīng)用信息編碼錄入語(yǔ)音二維碼，對(duì)患兒的用法用量實(shí)現(xiàn)即時(shí)、多次指導(dǎo)，避免遺忘及劑量差錯(cuò)。

開(kāi)設(shè)多種形式的咨詢途徑。依托互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，推進(jìn)公眾號(hào)的建設(shè)，推廣合理用藥的基本常識(shí)，提高公眾的用藥理念。對(duì)哮喘、腎病綜合征等長(zhǎng)期用藥患兒，通過(guò)微信、QQ、咨詢電話等方式實(shí)時(shí)指導(dǎo)溝通，加強(qiáng)用藥情況隨訪，實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程藥學(xué)服務(wù)。

個(gè)體化、精準(zhǔn)化給藥。安全性及有效性是藥物治療的核心內(nèi)容，兒科患者每個(gè)年齡段均有不同的藥物代謝特點(diǎn)，根據(jù)患兒情況，臨床藥師在實(shí)際工作中通過(guò)循證證據(jù)的收集、基因檢測(cè)手段等協(xié)助醫(yī)生制定更合理的治療方案，加強(qiáng)患者的用藥監(jiān)測(cè)，積極開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)，根據(jù)個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整治療方案。

2.依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，減輕外部威脅(ST)。利用合理用藥軟件實(shí)現(xiàn)處方前置審核。將合理用藥軟件與HIS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)等醫(yī)院信息系統(tǒng)集成，兒科臨床藥師根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)、藥物的作用特點(diǎn)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、循證藥學(xué)證據(jù)等設(shè)定專屬于兒童的有關(guān)適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用、禁忌證等方面的規(guī)則，將不同的情況設(shè)置為不同的規(guī)則等級(jí)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)囑或處方被攔截不能保存的情況時(shí)，臨床藥師與醫(yī)師可及時(shí)溝通，從而實(shí)現(xiàn)處方前置審核，達(dá)到事前干預(yù)。

開(kāi)設(shè)藥師門診。將兒科臨床藥師推到患者面前，通過(guò)細(xì)致專業(yè)的答疑解惑，提高患兒及家長(zhǎng)對(duì)藥師的信任度，改變公眾對(duì)藥師的定位。

3.把握外部機(jī)遇，彌補(bǔ)內(nèi)部劣勢(shì)(WO)。多途徑提高自身專業(yè)素養(yǎng)。兒科臨床藥師明確自身的定位，著眼于所在的?？疲治鲎陨淼牟蛔?，通過(guò)參加繼續(xù)教育培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)授課及邀請(qǐng)臨床專家授課等多種途徑，不斷加強(qiáng)藥物治療學(xué)、藥物不良反應(yīng)的判斷與處理、臨床藥理學(xué)知識(shí)及循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)等方面的學(xué)習(xí)，夯實(shí)藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)，了解臨床基礎(chǔ)知識(shí)，兒科患者不同年齡段的生理病理特點(diǎn)，疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，厘清藥物與機(jī)體、疾病之間的關(guān)系，積累藥物治療經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床思維，將理論與實(shí)踐更好地結(jié)合，促進(jìn)個(gè)體化給藥，精準(zhǔn)用藥，為患者的治療提供最佳幫助，同時(shí)也能降低自身的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

4.克服內(nèi)部劣勢(shì)，抵御外部威脅(WT)。提高溝通能力。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員，兒科臨床藥師通過(guò)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提高溝通能力，為臨床解決實(shí)際問(wèn)題，逐步提高兒科臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用和存在感。

整理制定各類工作模板。兒科臨床藥師團(tuán)隊(duì)各成員將日常工作中的常見(jiàn)問(wèn)題及資料進(jìn)行整理歸納，制定各類基礎(chǔ)模板，如《用藥監(jiān)護(hù)記錄表》《不良反應(yīng)處理表》《藥物咨詢記錄表》等，形成資源共享的良性循環(huán)，避免重復(fù)工作，提高工作效率，節(jié)約更多的時(shí)間為病人提供藥學(xué)服務(wù)。

隨著醫(yī)療改革的深化和國(guó)家對(duì)臨床藥師發(fā)展的要求，兒科臨床藥師應(yīng)明確自身定位，抓住機(jī)遇、立足優(yōu)勢(shì)、克服劣勢(shì)、化解威脅，積極探索藥學(xué)服務(wù)模式，逐步獲得醫(yī)患認(rèn)可，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，為患兒提供更好的全程藥學(xué)服務(wù)。