傳統(tǒng)高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)與保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)的可行性對(duì)比分析

劉 洪 董天雄 王龍彪 文永帥

直腸癌是消化道疾病中的常見病，屬于惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為便秘、血便、腹瀉、大便逐漸變細(xì)、下肢水腫、陰道流出糞便等，對(duì)患者的影響極大[1-2]。傳統(tǒng)高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)與保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)為較常見的治療方法。為了探究?jī)煞N手術(shù)方案的臨床價(jià)值，我院特選取110例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院在2016年3月至2018年3月收治的行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的患者共110例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法將他們隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各55例。對(duì)照組男性28例，女性27例，年齡34～69歲，平均年齡(51±2.4)歲；研究組男性26例，女性29例，年齡32～69歲，平均年齡(53.9±2.3)歲。2組患者在一般資料方面無(wú)明顯區(qū)別(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行腹腔鏡直腸前切除術(shù)；②患者及其家屬積極配合院方治療；③患者及其家屬自愿參與本研究并同意進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟及腎功能不正常的患者；②1個(gè)月之內(nèi)有感染病史；③理解能力存在嚴(yán)重障礙或依從性差的患者；④患者因其他原因出現(xiàn)中斷治療情況視為無(wú)效[3]。

1.2 方法

2組患者均采取全麻措施，采取頭低足高右傾狀態(tài)進(jìn)行。2組患者均采用常規(guī)的5孔法來(lái)穿刺Trocar,為患者建立氣腹[4]。運(yùn)用中間入路患者的有利直腸和系膜的方式，手術(shù)方式按照相應(yīng)的規(guī)范流程進(jìn)行，通過(guò)輔助切口進(jìn)行體外切除腫瘤，在腹腔鏡下對(duì)患者進(jìn)行消化道重建[5]。

1.2.1 對(duì)照組治療方法 給予對(duì)照組患者傳統(tǒng)高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。在患者骶骨岬水平乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的移行處做切口處理。將患者的左結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈以及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈顯露出來(lái)，同時(shí)切斷乙狀結(jié)晶腸動(dòng)脈的各個(gè)屬支。清掃患者的IMA根部淋巴結(jié)直至患者的左結(jié)腸動(dòng)脈分叉部位，在患者IMA根部上方約0.5 cm處將IMA做切斷處理，同時(shí)清掃患者的IMA根部淋巴結(jié)[6]，再按照TME的相關(guān)原則對(duì)患者直腸及其系膜進(jìn)行游離，完成對(duì)患者直腸前的切除工作。

1.2.2 研究組治療方法 給予研究組患者保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)，在患者骶骨岬水平乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的移行處做切口處理。將患者的左結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈以及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈顯露出來(lái)，同時(shí)切斷乙狀結(jié)晶腸動(dòng)脈的各個(gè)屬支。清掃患者的IMA根部淋巴結(jié)直至患者的左結(jié)腸動(dòng)脈分叉部位，并在左結(jié)腸動(dòng)脈的分叉部位1 cm處保留左結(jié)腸動(dòng)脈，并進(jìn)行結(jié)扎、切斷IMA主干處理[7]。再按照TME的相關(guān)原則對(duì)患者直腸及其系膜進(jìn)行游離，完成對(duì)患者直腸前的切除工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、吻合口瘺、末端回腸造口、游離結(jié)腸脾曲[8]。

1.3.2 隨訪結(jié)果 在隨訪過(guò)程中，主要對(duì)患者進(jìn)行腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移以及死亡的研究統(tǒng)計(jì)[9]。

1.3.3 病理學(xué)指標(biāo) 病理學(xué)結(jié)果主要包括：組織學(xué)類型、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及TNM分期[10]。

1.3.4 血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平 運(yùn)用ELISA試劑盒檢測(cè)患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平，具體操作過(guò)程按照說(shuō)明書完成[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)

研究組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均顯著好于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)

2.2 2組患者的隨訪結(jié)果

研究組的隨訪結(jié)果顯著好于對(duì)照組。見表2。

2.3 2組患者的病理學(xué)結(jié)果

研究組的病理學(xué)結(jié)果較對(duì)照組差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者的隨訪結(jié)果(例，%)

表3 2組患者的病理學(xué)結(jié)果

2.4 2組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平

研究組血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平

3 討論

直腸癌疾病主要集中在45歲的人群中，同時(shí)在青少年中的發(fā)病率也有顯著增加的趨勢(shì)，引發(fā)該病的原因眾多，主要表現(xiàn)為與遺傳因素、社會(huì)環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)[12]。臨床上，治療該病的方法有根治性手術(shù)治療、姑息性手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)患者的治療，其中，手術(shù)治療是應(yīng)用最為廣泛的。在我國(guó)臨床對(duì)于直腸癌的切除手術(shù)中，對(duì)于是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈一直是備受爭(zhēng)議的話題。如若將患者的左結(jié)腸動(dòng)脈做切除處理，則操作起來(lái)較為方便，同時(shí)，醫(yī)師解開患者的結(jié)腸，完全清除患者的IMA根部的淋巴結(jié)[13]。但是此種手術(shù)方法會(huì)對(duì)患者結(jié)腸的血運(yùn)循環(huán)造成一定影響。

本項(xiàng)研究進(jìn)一步探究傳統(tǒng)高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)與保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)的可行性，發(fā)現(xiàn)研究組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均顯著好于對(duì)照組(P<0.05)，即保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)是治療直腸癌的有效方法，它可以對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生積極影響，達(dá)到預(yù)期的效果。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)可以對(duì)患者的遠(yuǎn)端血管的血運(yùn)進(jìn)行充分保障，進(jìn)一步保障了患者腸胃功能的恢復(fù)，降低了患者腸胃并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)預(yù)防了患者出現(xiàn)回腸末端造瘺以及吻合口瘺的并發(fā)癥，充分清除患者的結(jié)腸系膜下的淋巴結(jié)[14]。其次，患者的結(jié)腸血供主要區(qū)別于結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓，它是連接各個(gè)結(jié)腸動(dòng)脈的主要通道。所以，結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓的灌注性、完整性以及通透性對(duì)患者的長(zhǎng)管血運(yùn)以及腸管存活具有較大影響。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中，保證患者的結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓不會(huì)受到任何損害，則不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)供血不足、腸管缺血等不良反應(yīng)。對(duì)于某些吻合口瘺率較低的患者來(lái)說(shuō)，如若在手術(shù)過(guò)程中，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，而是直接采取高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，那么患者的結(jié)腸的腸管血運(yùn)將會(huì)受到影響，造成Riolan血管出現(xiàn)弓缺失的現(xiàn)象，同時(shí)側(cè)支循環(huán)得不到及時(shí)的代償改善，使得患者患有缺血性腸壞死的概率大大增加[15]。所以，對(duì)患者采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)是一種安全可靠的治療方法。

從另一個(gè)角度來(lái)分析，采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)在操作角度上來(lái)講雖然要比不保留左結(jié)腸動(dòng)脈復(fù)雜，但是采取保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)具有高度的安全性，在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間上均具有一定的優(yōu)勢(shì)，有利于患者的早期康復(fù)。同時(shí)在腹腔鏡的輔助下，醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行解剖腸系膜下動(dòng)脈及其分支時(shí)，保證了視野清晰，為手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，研究組的腫瘤復(fù)發(fā)率以及腫瘤轉(zhuǎn)移率均小于對(duì)照組(P<0.05)，即保留患者的左結(jié)腸動(dòng)脈可以顯著改善患者的生存質(zhì)量，保證了患者的遠(yuǎn)期生存收益[16]。研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于對(duì)照組患者(P<0.05)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，IL-6、IL-8屬于白細(xì)胞介素，作用于腫瘤的免疫反應(yīng)，IL-6可以誘導(dǎo)B細(xì)胞和T細(xì)胞的分化、增殖，IL-8可以有效對(duì)IL-2的合成，從而抑制了的許多炎癥細(xì)胞的生成，而TNF-α可以直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞壞死或凋亡，從而使腫瘤細(xì)胞死亡[17]。由此可見，這3種細(xì)胞因子都是對(duì)人體有利的，運(yùn)用保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，可以顯著增加3種細(xì)胞因子的水平，有效調(diào)節(jié)腫瘤的轉(zhuǎn)移，發(fā)揮抗腫瘤的作用，對(duì)患者的身體健康恢復(fù)具有一定的積極作用[18]。從研究結(jié)果中可以看出，3種細(xì)胞因子的含量變化決定著患者是否恢復(fù)身體健康，對(duì)直腸癌患者進(jìn)行保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)，可以有效可增加3種細(xì)胞因子的含量水平，從而對(duì)患者的身體健康有所保障，從而大大降低該病的死亡率[19]。本項(xiàng)研究仍然存在樣本數(shù)量較少、研究不夠透徹等不足和待解決的問(wèn)題[20]，為此，我們會(huì)在后續(xù)進(jìn)行大樣本研究，爭(zhēng)取進(jìn)一步提高對(duì)直腸癌患者的治療效果。

綜上所述，傳統(tǒng)高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈術(shù)與保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)均具有一定的臨床療效，保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)的臨床價(jià)值更為突出，患者接受程度更高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。