絨毛膜癌患者的子宮內膜病灶超聲及血流動力學變化特征

王娟麗 卜 楊

絨毛膜癌(絨癌)是1種繼發(fā)于正常妊娠或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細胞腫瘤，是1種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，病情進展迅速，有較高的致死率[1-2]。該病的病理特征為不形成絨毛或葡萄胎結構的滋養(yǎng)細胞分散的侵入子宮肌層，破壞局部組織，并由此轉移至其他器官或組織，可位于宮壁、宮腔或突出在漿膜面，與周圍組織有一定的分界[3-4]。該病主要見于生育年齡婦女，常發(fā)生于流產或足月分娩后，少數發(fā)生于異位妊娠后[5]?，F代研究表明惡性腫瘤生長和異常新生血管有顯著相關性，過度增殖的滋養(yǎng)細胞對血管有極強的侵襲力，可取代血管內皮細胞，促進形成血管內壁，導致患者早期死亡[6-7]。由此可見提高絨癌腦轉移的早期診斷，是降低其死亡率的重要因素之一[8]。目前診斷絨癌主要是根據病史、診刮、宮腔鏡檢查、臨床病理檢查，但是都存在一定的不足與缺陷[9]。超聲作為一種無創(chuàng)、可重復、快捷、經濟的篩查手段，特別是彩色多普勒超聲能監(jiān)測到病灶中的動脈頻譜，防止誤診與漏診情況的發(fā)生[10-11]。本文具體探討了絨毛膜癌患者的子宮內膜病灶超聲及血流動力學變化特征，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月到2017年12月選擇在我院診治的絨癌患者45例(絨癌組)，經血液β-HCG和臨床化療或手術證實早期妊娠流產后繼發(fā)的絨癌。同期選擇在我院診治的良性子宮內膜疾病患者50例(良性組)，其中子宮內膜息肉28例，子宮內膜增生22例。納入標準：臨床資料完整；患者在自愿條件下知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準；入院前均無刮宮、宮腔鏡等內膜創(chuàng)傷性操作史。排除標準：轉移性、復發(fā)性子宮內膜疾病患者；臨床資料不完整患者；超聲圖像不清晰者。2組患者的受教育年限、年齡、身高、體重等資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料對比

在絨癌組中，臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例；分化程度：高分化12例，中分化13例，低分化20例；宮底部浸潤40例，宮體部浸潤5例；人工流產25例，自然流產20例；妊娠40～50 d 23例，51～60 d 22例。

1.2 超聲檢查

選擇GE Logiq200超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz。患者排空膀胱，取截石位，探頭涂上藕合劑，插入避孕套內，并緩慢置于陰道內。采取縱切、橫切、斜切方法，觀察并分析子宮形態(tài)、結構、內膜回聲。再用彩色多普勒注意觀察超聲特征、子宮內膜動脈的血流峰值速度、血流量與阻力指數；病灶部分的血管的分布、走行、分支情況等。

所有超聲操作都由同一組具有豐富經驗的超聲科醫(yī)生完成，遇到意見不一致時進行協調分析。

1.3 觀察指標

(1)常規(guī)超聲特征：記錄子宮大小、內膜形態(tài)、內膜回聲與宮腔積液狀況。(2)血流動力學特征：尋找收縮期峰值速度大、形態(tài)有時怪異的動脈瘺性血流頻譜，記錄子宮內膜動脈的血流峰值速度、血流量與阻力指數，測定3次取平均值。(3)血流分級：根據血管的分布、走行、分支情況等特點進行分級，0級：子宮內膜內部及周邊未見血流信號；Ⅰ級：內膜周邊可見弧形或短條狀血管，內膜內部無血管分布；Ⅱ級：內膜內部可見稀疏的血管，分支簡單，走行較平直；Ⅲ級：子宮內膜內部可見豐富的血管樹或血管網，內膜周邊可見血管包繞。(4)同時記錄所有患者的病理檢查結果。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.00 for windows軟件包對計量數據與計數數據進行統計學分析，以均數±標準差、率、百分比等表示，對比為t檢驗與卡方χ2分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 2組的常規(guī)超聲特征

絨癌組的子宮增大、內膜形態(tài)不規(guī)則、內膜回聲增強與宮腔積液等發(fā)生率高于良性組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組常規(guī)超聲特征對比(例，%)

2.2 2組超聲血流速度對比

絨癌組的子宮內膜動脈血流峰值速度與血流量低于良性組，阻力指數高于良性組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組超聲血流速度對比

2.3 2組病灶區(qū)域超聲血流分級對比

絨癌組病灶區(qū)域以Ⅲ級血流為主，良性組病灶區(qū)域以Ⅰ級血流為主，對比差異有統計學意義(Z=-2.035，P<0.05)。見表4。

表4 2組超聲血流分級對比(例，%)

2.4 超聲診斷價值分析

在95例患者中，超聲診斷為絨癌44例、良性子宮內膜疾病51例，超聲鑒別診斷絨癌的敏感性與特異性為97.8%(44/45)和100.0%(50/50)。見表5。

表5 絨毛膜癌絨患者的超聲診斷敏感性與特異性/例

3 討論

絨癌是一種惡性程度很高的滋養(yǎng)細胞腫瘤，多見于生育年齡婦女。由于絨癌病灶常向肌層浸潤性生長，可造成局部血管壁破壞，形成病灶局部及周圍血管顯著的擴張，也可通過血道轉移至全身，促使患者死亡[12]。若早期診斷絨癌，及時治療，不僅可使患者獲得根治，且能保留生育功能，從而改善患者的預后[13-14]。

陰道超聲檢查由于探頭更接近盆腔生殖器官，不僅可清晰顯示病灶部位，分辨率高，也可反復探查，已成為診斷絨癌的有效手段[15]。本研究顯示絨癌組的子宮增大、內膜形態(tài)不規(guī)則、內膜回聲增強與宮腔積液等發(fā)生率高于良性組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。不過絨癌在聲像圖中因缺乏特異性，常與子宮肌瘤囊性變病灶不易區(qū)分，容易出現漏診與誤診情況[16]。彩色多普勒超聲對子宮內膜動脈血流的檢測具有較高的特異性與敏感性，也可以顯示子宮內膜的實質、血管及血流動力學等狀況，能夠對子宮內膜動脈血流量進行半定量測定；并且其也可以顯示子宮內膜的實質、血管及血流動力學等狀況[17]。本研究顯示絨癌組的子宮內膜動脈血流峰值速度與血流量低于良性組，阻力指數高于良性組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。主要在于絨癌的快速增殖可導致子宮內膜動脈變細、狹窄結締組織增加，使子宮內膜動脈血流速度增加。相關研究也表明彩色多普勒超聲顯示絨癌病灶內無回聲區(qū)為擴張的血管，以靜脈為主，局部呈彩團狀，而且動靜脈短路的形成以及渦流的存在[18]。

絨癌是惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構而散在地侵蝕子宮肌層或轉移至其它器官造成破壞，具有高度惡性[19]。經陰道超聲具有清晰度高、可重復、無創(chuàng)、方便等優(yōu)點，但是常規(guī)超聲檢查對絨癌診斷特異性和準確性不高，絨癌又常繼發(fā)于葡萄胎、流產或足月產后，子宮內發(fā)現病灶者不僅應考慮絨癌可能，而且可能因妊娠引起的其它疾病[20]。本研究顯示：絨癌組病灶區(qū)域以Ⅲ級血流為主，良性組病灶區(qū)域以Ⅰ級血流為主，對比差異有統計學意義(Z=-2.035，P<0.05)，分析原因，絨癌的高舒張期、高阻力頻譜特點是由于子宮肌層動脈廣泛受到滋養(yǎng)細胞侵蝕而開放，可導致病灶部位灌注增加與血流更加豐富[21]。

滋養(yǎng)細胞疾病大多繼發(fā)于妊娠，同時也有部分與妊娠同時存在，彩色多普勒超聲可顯示治療后期滋養(yǎng)細胞腫瘤病灶內少許血流信號，不全流產、切口妊娠與正常狀態(tài)[22]。本研究顯示超聲鑒別診斷絨癌的敏感性與特異性為97.8%和100.0%。在1例誤診患者中，由于產后合并感染，使子宮復舊不良，病灶與肌層粘連或肌壁間小血管擴張呈囊狀、小樹枝狀，組織壞死變性呈多囊狀改變，從而不易與絨癌區(qū)別[23]。并且不過僅憑內膜內有血流信號不能作為絨癌的診斷依據，一些子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤也有血流信號顯示，而部分高分化絨癌未顯示血流，可能的原因是其內新生血管不豐富，血液流速慢[24]。

總之，絨癌患者的子宮內膜病灶超聲及血流動力學變化特征可準確反映患者的疾病狀況，彩色多普勒超聲異常豐富的血流信號可為診斷絨癌提供重要的參考價值。