多普勒彩超與螺旋CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

馮 彪 張 婉 郭長義 林思昭 孫 敏 尚小軼

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，多數(shù)為階梯式轉(zhuǎn)移途徑，主要分布于宮旁、髂總、閉孔區(qū)，而約9%為不經(jīng)過盆腔淋巴系統(tǒng)的跳躍式轉(zhuǎn)移途徑，主要分布于腹主動脈旁區(qū)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不會對臨床分期造成影響，卻與宮頸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[1]。淋巴結(jié)受累數(shù)目為0、1～2、3～9及10個以上的5年生存率分布為91%、69%、58%、35%，有顯著差異[2]。因此，準(zhǔn)確評估宮頸癌患者有無發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。查體與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一般在判斷腫瘤浸潤情況及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面顯得很困難，而各種影像學(xué)技術(shù)檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能也一直不如理想中的那樣高。本研究對95例宮頸癌患者進(jìn)行了多普勒彩超與螺旋CT檢查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月至2018年4月95例宮頸癌患者為研究對象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)為宮頸癌；②無任何檢查禁忌證；③術(shù)前未接受過任何輔助放、化療等治療；④無合并其他惡性腫瘤。患者年齡49～74歲，平均(58.2±9.4)歲，臨床分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期53例、Ⅲ期25例。所有患者術(shù)前均行多普勒彩超與螺旋CT檢查，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及儀器

多普勒彩超檢查：儀器為東芝apilo 400彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3～8 MHz?；颊弑３职螂壮溆?以膀胱底達(dá)子宮底為宜)，常規(guī)掃查子宮及宮旁組織，明確腫瘤的大小、宮旁盆壁組織受侵的程度、宮頸間質(zhì)浸潤的程度、陰道受侵情況及轉(zhuǎn)移病灶等，觀察淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、邊緣及內(nèi)部回聲情況。

螺旋CT檢查：儀器為飛利浦16排螺旋CT掃描儀。檢查前常規(guī)禁食及進(jìn)行摒氣訓(xùn)練。檢查時囑患者盡量屏住呼吸，先常規(guī)平掃，由第3腰椎開始直至恥骨聯(lián)合。然后選取有效腫瘤層面8層(4 cm)，注射碘帕醇80～100 ml進(jìn)行增強(qiáng)掃描，范圍需到達(dá)盆腔及胸腹部，延遲1 min進(jìn)行掃描，將原始數(shù)據(jù)用2 mm層厚和2 mm層間距采用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行薄層重建，使用PACS工作站進(jìn)行后處理。由2位高年資診斷醫(yī)師采用盲法進(jìn)行CT圖像分析，并達(dá)成一致。基本的術(shù)式為廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中清掃淋巴結(jié)后送病理檢查，以病理診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多普勒彩超診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：①類圓形或融合狀不規(guī)則形；②內(nèi)部均勻低回聲；③門結(jié)構(gòu)呈偏心性或消失；④皮髓質(zhì)分界不清；⑤淋巴結(jié)內(nèi)見豐富的點(diǎn)、條狀血流信號，呈周邊型或混合型，分布紊亂。

螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：①短軸≥8 mm；②內(nèi)部密切不均，中心低密度區(qū)且強(qiáng)化不明顯，而邊緣強(qiáng)化后則呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

以病理結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.769(95%CI：0.648～0.870)，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為73.9%、69.4%、69.4%、73.9%、71.5%。螺旋CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.816(95%CI：0.769～0.903)，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為86.9%、71.4%、74.1%、85.4%、78.9%。聯(lián)合檢查對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.872(95%CI：0.795～0.947)，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為93.5%、81.6%、82.7%、93.0%、87.4%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，聯(lián)合檢查的靈敏度及準(zhǔn)確性高于單獨(dú)多普勒彩超或螺旋CT，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

多普勒彩超與病理結(jié)果的一致性Kappa為0.473(P<0.05)，螺旋CT與病理結(jié)果的一致性Kappa為0.561(P<0.05)，聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性Kappa為0.718(P<0.05)。

表1 彩超、CT及彩超+CT診斷與病理診斷結(jié)果分析/例

3 討論

宮頸癌的發(fā)病率與死亡率在發(fā)展中國家排第二[3]，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移既關(guān)乎患者的預(yù)后，也影響著手術(shù)方案的制定。研究表明，ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期宮頸癌患者淋巴結(jié)陽性的比例分別為7.3%、17%、19%、39%，提示淋巴結(jié)清掃術(shù)對很多淋巴結(jié)陰性患者是不必要的[4]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確做出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的評估十分重要。淋巴結(jié)主要分布在盆、腹腔內(nèi)，不同影像學(xué)檢查方法能夠顯示淋巴結(jié)受累情況，從而為手術(shù)方案提供依據(jù)，以實(shí)現(xiàn)個體化的治療。

表2 多普勒彩超與螺旋CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能/%

多普勒彩超診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要根據(jù)形態(tài)、內(nèi)部回聲、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)、淋巴門結(jié)構(gòu)及多普勒血流分布等方面進(jìn)行判斷。腫瘤細(xì)胞先經(jīng)輸入淋巴管種植于皮質(zhì)的淋巴竇，在癌細(xì)胞不斷增殖、壞死等情況下，局部皮質(zhì)增厚，導(dǎo)致淋巴門結(jié)構(gòu)發(fā)生偏移或消失；隨著髓質(zhì)部分不斷遭受侵害，淋巴結(jié)形態(tài)發(fā)生變化，趨于變圓，且髓質(zhì)分界模糊；當(dāng)穿破包膜后，淋巴結(jié)周圍結(jié)締組織入侵，導(dǎo)致多個淋巴結(jié)發(fā)生融合，最終形態(tài)上表現(xiàn)為類圓形或融合狀不規(guī)則形。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有以上的病理演變過程，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則仍為正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)。同時轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般為周邊型或混合型血流分布，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則為規(guī)則中央型血流分布。研究表明[5]，彩色多普勒超聲對宮頸癌腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為65.4%，其中對形態(tài)特征的準(zhǔn)確度可達(dá)到90.8%，而對于內(nèi)部回聲、皮髓質(zhì)分界、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)、血流狀況的準(zhǔn)確度分別為82.3%、80.6%、69.5%、58.7%，準(zhǔn)確度依次下降。本研究結(jié)果顯示，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為73.9%、69.4%、71.5%。提示，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能較低，這是因?yàn)樵谵D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病理演變過程中，仍可能在結(jié)構(gòu)、血流情況與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)相似，而影響正確的判斷。

螺旋CT具有良好的空間分辨率，擁有三維重建技術(shù)，圖像清晰直觀，對宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度在25%～70%，準(zhǔn)確度在22%～73%[6]，是目前診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及評估療效的首選方法。但螺旋CT也存在一定的不足，即對于晚期宮頸癌最有優(yōu)勢，并且主要根據(jù)淋巴結(jié)的大小與解剖位置判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征的分辨度欠佳，特別是對已有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)(直徑0.5～1.0 cm)的分辨度更低，所以可能在區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與增生性淋巴結(jié)上出現(xiàn)誤判。目前國內(nèi)外對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的軸徑標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，一些研究采用的以短軸≥8 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確度大概在22%～83%[7]。本研究結(jié)果顯示，螺旋CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.9%、71.4%、78.9%，稍高于文獻(xiàn)統(tǒng)計，究其原因可能在于本組中晚期患者較多，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，由2位高年資診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，診斷水平高，同時有些研究是以短軸≥10 mm或其它閾值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而本研究以短軸≥8 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能提高了敏感性與準(zhǔn)確度。

本研究顯示，多普勒彩超聯(lián)合螺旋CT對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.5%、81.6%、87.4%，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性大大提高。分析一致性，多普勒彩超、螺旋CT與病理結(jié)果的一致性均不如聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性高。提示，雖然螺旋CT在檢查宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面相對多普勒彩超更有優(yōu)勢，但并不是百分之百可靠，多普勒彩超簡單、方便且費(fèi)用低廉，二者聯(lián)合檢查更值得信賴。