超聲造影時間-強(qiáng)度曲線相對參數(shù)在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)中的臨床價值

歐陽萱藝，張珍東

(嘉興市第二醫(yī)院 超聲診斷科，浙江 嘉興 314000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見的內(nèi)分泌性疾病，其發(fā)病率近年來呈逐年增高趨勢[1]。目前超聲檢查已成為臨床篩查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。雖然常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)有著較高的檢出率，并在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的鑒別診斷中有著重要價值，但是其鑒別診斷能力有待進(jìn)一步提高以滿足臨床診斷需要。超聲造影作為一種全新的超聲成像技術(shù)，可定量反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)。目前，關(guān)于超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)方面的研究報道較少，且各研究結(jié)論并不完全一致[2]。本研究運(yùn)用超聲造影觀察不同良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微循環(huán)血流灌注特征，探討其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2018年2月在我院診治的73例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共106個甲狀腺結(jié)節(jié))作為研究對象，其中男19例，女54例，年齡23～62歲，平均42.96±7.45歲。所有患者均接受甲狀腺超聲造影檢查，并最終經(jīng)手術(shù)切除獲得甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果。排除囊性甲狀腺結(jié)節(jié)者；囊實性甲狀腺結(jié)節(jié)但實性部分較小者；甲狀腺結(jié)節(jié)體積過大，超聲圖像不能同時顯示整個結(jié)節(jié)及其鄰近甲狀腺組織者；甲狀腺彌漫性病變者。

本研究包括的106個甲狀腺結(jié)節(jié)中，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.90±0.32 cm。經(jīng)病理結(jié)果證實：49個為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.92±0.34 cm；其中14個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16個為腺瘤，19個為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。57個為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑為0.33～1.90 cm，平均0.89±0.30 cm；其中54個為乳頭狀癌，3個為濾泡狀腺癌。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.425，P=0.672)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Mylab90超聲診斷儀，配有L522探頭(頻率3 MHz～9 MHz)，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.06，超聲造影劑采用SonoVue，以5 mL生理鹽水將其溶解，并用力振蕩搖勻呈微泡混懸液備用。

1.2.2 超聲造影 囑患者取仰臥位，頸部過伸，充分暴露甲狀腺部位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作。首先進(jìn)行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，明確甲狀腺結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、邊界、大小、鈣化及血供等情況。選擇甲狀腺結(jié)節(jié)最大切面作為超聲造影觀察切面，同時顯示整個甲狀腺結(jié)節(jié)及其鄰近甲狀腺組織，固定探頭，啟動超聲造影模式，以快速團(tuán)注方式經(jīng)肘靜脈注入1.0 mL SonoVue混懸液，尾隨沖注5 mL生理鹽水。同步啟動計時器，實時觀察并存儲甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影全過程的動態(tài)灌注圖像作后續(xù)分析。使用TomTec軟件由一名高年資且經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。分別選取甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)實質(zhì)及其鄰近等大等深甲狀腺實質(zhì)作為感興趣區(qū)(避開大血管及結(jié)節(jié)內(nèi)無增強(qiáng)區(qū))，系統(tǒng)自動生成時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)，測量并記錄各TIC絕對參數(shù)(圖1)：始增時間(arrival time，AT)，最大峰值強(qiáng)度(maximum intensity，IMAX)以及達(dá)峰時間(time to peak，TTP)，計算并記錄各TIC相對參數(shù)：相對始增時間(甲狀腺結(jié)節(jié)AT與鄰近甲狀腺組織AT的差值)、相對峰值強(qiáng)度(甲狀腺結(jié)節(jié)IMAX與鄰近甲狀腺組織IMAX的差值)以及相對達(dá)峰時間(甲狀腺結(jié)節(jié)TTP與鄰近甲狀腺組織TTP的差值)。各數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

a.綠色區(qū)為甲狀腺結(jié)節(jié)感興趣區(qū)，黃色區(qū)為鄰近甲狀腺組織感興趣區(qū)；b.綠色曲線為甲狀腺結(jié)節(jié)TIC，黃色曲線為鄰近甲狀腺組織TIC。圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影

2 結(jié)果

2.1 超聲造影TIC絕對參數(shù)比較 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的峰值強(qiáng)度明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結(jié)節(jié)的始增時間、達(dá)峰時間略短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 超聲造影TIC絕對參數(shù)比較

2.2 超聲造影TIC相對參數(shù)比較 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對峰值強(qiáng)度明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對始增時間、相對達(dá)峰時間明顯短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 超聲造影TIC相對參數(shù)比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的發(fā)病率，其良惡性質(zhì)判定關(guān)系著臨床治療方案制定以及患者預(yù)后評估。因此，鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)有著重要臨床意義。超聲檢查已經(jīng)成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的重要方法之一。常規(guī)超聲主要依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、鈣化及血流分布等參數(shù)進(jìn)行良惡性質(zhì)鑒別，雖然有著較高的診斷效率，但在臨床實際工作中良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間可存在交叉重疊現(xiàn)象，仍有部分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)因缺乏典型超聲表現(xiàn)特征而難以鑒別[3]。

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影作為一種全新的超聲診斷技術(shù)，能通過增加氣體與血液之間的聲阻抗差，使微泡背向散射明顯增強(qiáng)，從而準(zhǔn)確反映器官組織的微小血管血流分布狀態(tài)，為臨床診斷提供客觀的血流動力學(xué)及微循環(huán)血流灌注信息[4]。在超聲造影TIC參數(shù)中，增強(qiáng)強(qiáng)度和相對增強(qiáng)強(qiáng)度主要反映了器官組織的血流量狀態(tài)[5]。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)強(qiáng)度、相對增強(qiáng)強(qiáng)度均明顯高于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，提示良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)間存在著血流量狀態(tài)差異，良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部具有更豐富的血流量。這與以往的研究結(jié)果一致[6-7]。其病理基礎(chǔ)可能是：良性甲狀腺結(jié)節(jié)的血管源于正常甲狀腺血供，內(nèi)部血管數(shù)量豐富，且血管走行較為規(guī)則，功能更為成熟完善，故其內(nèi)部血流量更大，增強(qiáng)強(qiáng)度及相對增強(qiáng)強(qiáng)度明顯增大[8]。而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，其一方面對結(jié)節(jié)內(nèi)血管進(jìn)行破壞的速度超過了新生血管的生成速度，使結(jié)節(jié)內(nèi)有效血管數(shù)量減少；另一方面對結(jié)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，使結(jié)節(jié)發(fā)生透明樣變性、壞死、液化、鈣化以及纖維化等改變，導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)血管網(wǎng)扭曲紊亂，血管分布密度下降，造成惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流量減少，增強(qiáng)強(qiáng)度及相對增強(qiáng)強(qiáng)度減小[9]。

在超聲造影TIC參數(shù)中，始增時間和相對始增時間主要反映了超聲造影劑灌注進(jìn)入器官組織的快慢，而達(dá)峰時間和相對達(dá)峰時間主要反映了超聲造影劑灌注器官組織的達(dá)峰速度[5]。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的始增時間、達(dá)峰時間略短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。原因可能是：注入超聲造影劑后，始增時間及達(dá)峰時間容易受多種因素影響，如超聲造影劑團(tuán)注的時間差異、超聲造影劑在患者體內(nèi)的循環(huán)差異以及腺體伴有彌漫性病變所導(dǎo)致的血流改變等因素均可導(dǎo)致TIC絕對參數(shù)測值改變，從而影響臨床判定[10]。故本研究采用相對始增時間及相對達(dá)峰時間對甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)早晚及快慢情況作進(jìn)一步評價。本研究結(jié)果中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的相對始增時間、相對達(dá)峰時間均明顯短于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，提示超聲造影劑能更快進(jìn)入良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，并在其組織內(nèi)部更快速地灌注達(dá)到峰值。該研究結(jié)果同時提示通過定量分析甲狀腺結(jié)節(jié)的TIC相對參數(shù)更有助于對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。其病理基礎(chǔ)可能是：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)較小時，組織內(nèi)部血管床和動靜脈瘺尚未完全形成，導(dǎo)致超聲造影劑進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部延遲；隨著惡性甲狀腺結(jié)節(jié)增大，其內(nèi)部易發(fā)生囊性變、鈣化及纖維化，導(dǎo)致組織缺血，超聲造影劑不易進(jìn)入，相對始增時間延長[11]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管尚未發(fā)育完全，血管分布不規(guī)則，走行迂曲雜亂，周邊血管較細(xì)，導(dǎo)致血流阻力增高，血流速度減慢；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微小血管內(nèi)易形成癌栓，導(dǎo)致血流障礙，血流速度下降，相對達(dá)峰時間延長[12]。

綜上所述，超聲造影作為一種全新的超聲診斷方法，能客觀反映甲狀腺結(jié)節(jié)的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，可為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)提供更多的血流動力學(xué)信息，具有一定的臨床應(yīng)用價值。