基于崗位勝任力的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的崗前課程分析

王娜， 常巖芹， 臺衛(wèi)平， 朱斌

為適應(yīng)新時代醫(yī)療服務(wù)的需求，畢業(yè)后住院醫(yī)師的教育強調(diào)崗位勝任能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的崗前課程學(xué)習(xí)，是其正式進入臨床工作的新起點，也是建立核心職業(yè)價值觀、強化臨床能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。因此，崗前教學(xué)內(nèi)容必須結(jié)合臨床實踐，并進行課程的合理整合，以培養(yǎng)能力、注重素質(zhì)為原則，使住院醫(yī)師迅速適應(yīng)崗位需求。但目前，如何基于崗位勝任力，科學(xué)合理地設(shè)計和整合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的崗前課程，尚需系統(tǒng)的研究。為此，本研究對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)崗前課程的設(shè)置進行探討，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)院校提供有益參考，同時進一步提高我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 課程設(shè)計調(diào)研對象以北京市某三級甲等醫(yī)院為樣本醫(yī)院，以該醫(yī)院內(nèi)科、外科、全科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、口腔科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科(放射、超聲)、病理科等11個國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地的所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師及院教育處相關(guān)教學(xué)管理人員為研究對象，進行半開放式問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷250份，收回問卷242份，其中有效問卷233份，有效率為96.28%。

問卷發(fā)放的具體對象包括專業(yè)基地主任、教研室主任、臨床各科室主任及無行政職務(wù)的帶教老師等。

1.1.2 課程評價調(diào)研對象選擇本研究樣本醫(yī)院2015—2018年招錄的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師125名進行調(diào)查。調(diào)查對象中，男性34名，占27.20%，女性91名，占72.80%；平均年齡29歲；本科62名，占49.60%，碩士研究生39名，占31.20%，博士研究生24名，占19.20%；第一年住院醫(yī)師35人，占28.00%，第二年住院醫(yī)師43人，占34.40%，第三年住院醫(yī)師47名，占37.60%。

1.2 內(nèi)容和方法

查閱《醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》 《實用醫(yī)學(xué)教育》等書籍和相關(guān)文獻資料[1-5]，結(jié)合專家咨詢意見及運用頭腦風(fēng)暴，設(shè)計“規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的崗前培訓(xùn)課程調(diào)查”半開放式問卷，問卷初稿確定后，就問卷內(nèi)容向4位醫(yī)學(xué)教學(xué)管理專家進行了咨詢修改，以保證問卷的內(nèi)容效度[2]。由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師填選規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師崗前需要培訓(xùn)的課程，對其填選課程進行排序，由參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員進行課程評價。問卷的內(nèi)容分為兩部分：調(diào)研教師的基本情況及崗前培訓(xùn)課程，具體條目見表1及表2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗等進行資料分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研教師基本情況

調(diào)研教師中，臨床教師比例最高，人數(shù)為225人(96.57%)，教學(xué)管理人員8人(3.43%)。調(diào)研對象的專業(yè)素質(zhì)普遍較高，副主任醫(yī)師以上的人數(shù)為99人，占總數(shù)的42.49%。被調(diào)研師資的教學(xué)年限10年及以上的138人，占總數(shù)的59.23%。見表1。

2.2 課程內(nèi)容調(diào)查結(jié)果

本次被調(diào)研教師的調(diào)查結(jié)果顯示，以勝任力為導(dǎo)向的崗前培訓(xùn)課程排在前10位的分別為：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度及要求；臨床思維培養(yǎng)；臨床科研思路設(shè)計；交流溝通技巧；體格檢查與人文關(guān)懷、CPR培訓(xùn)；疾病控制與傳染病、輔助檢查判讀、文獻檢索；醫(yī)院感染防控；病史采集與病歷書寫、醫(yī)學(xué)英語；醫(yī)德與醫(yī)學(xué)人文精神、衛(wèi)生法律；醫(yī)院介紹及醫(yī)療規(guī)章制度。見表2。

表1 調(diào)研教師基本情況 n(%)

表2 崗前培訓(xùn)課程及排序 n(%)

注：卡方檢驗數(shù)值為培訓(xùn)前兩年與培訓(xùn)第三年的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師排名前10位的課程進行卡方檢驗

2.3 課程評價結(jié)果

住院醫(yī)師的調(diào)研結(jié)果顯示，與崗位勝任力相關(guān)的課程排在前10位的依次為：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度及要求；臨床思維培養(yǎng)、臨床科研思路與設(shè)計；交流溝通技巧；衛(wèi)生法律；病史采集與病歷書寫、輔助檢查判讀、疾病控制與傳染病；CPR培訓(xùn)、醫(yī)院感染防控；體格檢查與人文關(guān)懷；文獻檢索、醫(yī)保報銷政策解讀；醫(yī)學(xué)英語、論文寫作、醫(yī)學(xué)心理學(xué)；循證醫(yī)學(xué)。

對上述排在前10位的每門課程按住院醫(yī)師培訓(xùn)年限(培訓(xùn)前兩年與培訓(xùn)第三年的學(xué)員)進行卡方檢驗，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

3.1 以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程內(nèi)容設(shè)計

崗位勝任力是指在工作崗位、環(huán)境和文化氛圍中有承擔(dān)職務(wù)的資格和能力。中美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評鑒委員會(ACGME)于1999年將醫(yī)學(xué)知識(medical knowledge，MK)、病人照顧(patient care，PC)、人際關(guān)系及溝通技巧(interpersonal and communication skills，ICS)、職業(yè)精神(professionalism，P)、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高(practical-base learning and improving，PBLI)以及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力(systems-base practice，SBP)[3]納入住院醫(yī)師培養(yǎng)的六大核心崗位勝任力，并以此來改善病人健康照護的質(zhì)量。

我國進入規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師已完成了專業(yè)知識的學(xué)習(xí)并具有一定的臨床實踐經(jīng)歷，但因缺乏理論聯(lián)系實際的能力，臨床經(jīng)驗不足、臨床思維能力欠缺等原因，造成臨床崗位勝任力不足，然而隨著社會、心理、環(huán)境等眾多因素與醫(yī)學(xué)的融合[6]，使臨床工作對住院醫(yī)師有更高的要求，因此，科學(xué)合理地設(shè)計崗前培訓(xùn)課程對提高住院醫(yī)師的職業(yè)能力起到了重要的作用。結(jié)合我國臨床醫(yī)療崗位的需求及住院醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)能力，共設(shè)計了26門崗前培訓(xùn)課程，課程內(nèi)容不僅重視解決現(xiàn)實臨床問題，而且注重臨床服務(wù)能力的培養(yǎng)。經(jīng)過問卷調(diào)查研究，排在前10位的崗前培訓(xùn)課程包含了臨床技能、交流溝通技巧及醫(yī)事法律知識等，這與相關(guān)研究顯示的住院醫(yī)師在臨床實踐中感到欠缺的知識點相符合[4]。臨床科研思維與設(shè)計及論文寫作培訓(xùn)兩門課程分別排在了第3位及第12位，說明現(xiàn)在醫(yī)療崗位高度的臨床科研一體化，從臨床科研中，可以提高住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，可以改變臨床醫(yī)生的思維，最終提高臨床診療水平[7]。交流溝通技巧排在第4位，醫(yī)患溝通是臨床治療的需要，是醫(yī)學(xué)人文精神的回歸，其不僅影響診療過程，而且在一定意義上決定了服務(wù)的效果和質(zhì)量。因此，在具備醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的同時，運用溝通技巧化解矛盾，營造和諧就醫(yī)氛圍，才是一個合格的醫(yī)務(wù)工作者具備的職業(yè)素質(zhì)。

以崗位勝任力為導(dǎo)向的崗前培訓(xùn)課程重視規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床思維與實踐能力的培養(yǎng)，并將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿其中，拓展了學(xué)員的臨床科研思路，為培養(yǎng)以患者為中心、實踐為導(dǎo)向、具有醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的素質(zhì)和技能的醫(yī)學(xué)人才打下堅實的基礎(chǔ)[5]。

3.2 住院醫(yī)師的課程評價

住院醫(yī)師對課程的填選顯示，醫(yī)保報銷政策解讀、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、合理用藥、循證醫(yī)學(xué)等課程的排名較教師填選排名結(jié)果優(yōu)先，因此，在設(shè)計課程時結(jié)合學(xué)員們的需求是必要的。醫(yī)學(xué)心理學(xué)的培訓(xùn)，有利于學(xué)生了解從事醫(yī)療活動應(yīng)該具備何種心態(tài)以及對待不同患者應(yīng)該如何進行心理疏導(dǎo)，同時，也對學(xué)員的人際交往以及工作和生活的各個方面進行了有效指導(dǎo)[8]。循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，可以幫助學(xué)員慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，幫助他們制定更科學(xué)的治療方案。醫(yī)保政策及合理用藥與住院醫(yī)師的日常工作密不可分，而住院醫(yī)師在學(xué)校學(xué)習(xí)的藥學(xué)知識往往有限，因此，崗前培訓(xùn)設(shè)立藥學(xué)相關(guān)的課程可以提高住院醫(yī)師的崗位勝任力。而醫(yī)德與醫(yī)學(xué)人文精神、臨床無菌培訓(xùn)兩門課程排名偏后，說明住院醫(yī)師普遍存在著重醫(yī)學(xué)輕人文，重臨床輕預(yù)防的現(xiàn)象。住院醫(yī)師對崗前課程的評價結(jié)果不僅說明了他們對臨床工作需求的認(rèn)知及他們認(rèn)為學(xué)有不足有待提高的方面，也反映出臨床教學(xué)在以上方面的欠缺，因此，在開展崗前培訓(xùn)課程的同時，將課程評價結(jié)果及時反饋給臨床帶教老師，加強日常帶教，不僅能保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，更提高了他們的崗位勝任力[9]。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)崗前課程的研究，以崗位勝任力為導(dǎo)向，課程設(shè)計凝聚共識，體現(xiàn)住院醫(yī)師需求，課程整合清晰有序，緊密聯(lián)系，實現(xiàn)了學(xué)員臨床能力和臨床思維的連續(xù)訓(xùn)練及醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)精神的全程培養(yǎng)。