美國急性后期醫(yī)療服務(wù)改革及對我國的啟示

胡琳琳， 王懿范， 楊麗， 刁一凡， 劉遠(yuǎn)立

20世紀(jì)80年代以來，美國老人醫(yī)療保險(me-dicare)對住院服務(wù)實(shí)行了以按疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)為主的支付制度改革，使得病人住院日大幅縮減。為減短病人急性住院時間并增加額外收入，急性后期醫(yī)療服務(wù)(post-acute care，PAC)發(fā)展起來[1]。然而，隨著時間的推移，急性后期醫(yī)療服務(wù)也出現(xiàn)了費(fèi)用上漲、服務(wù)質(zhì)量無法評價等問題。2010年以來，美國通過進(jìn)一步改革支付制度、統(tǒng)一數(shù)據(jù)上報的標(biāo)準(zhǔn)化等來改革其急性后期醫(yī)療服務(wù)，取得了一定的效果，改革仍在進(jìn)展中。我國當(dāng)前也在推進(jìn)以按病種支付為主體的醫(yī)保付費(fèi)制度改革，美國在實(shí)施DRGs之后急性后期醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展與改革對我國具有一定的參考意義。本文主要闡述美國2010年以來急性后期服務(wù)改革的背景、內(nèi)容和效果，對我國發(fā)展康復(fù)護(hù)理和長期照顧服務(wù)體系提出可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 急性后期醫(yī)療服務(wù)改革背景

1.1 美國急性后期醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展

從1984年起，美國的老人醫(yī)療保險(medicare)對醫(yī)院的支付方式由原來的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為DRGs預(yù)付方式，致使各醫(yī)院為達(dá)到利益最大化，努力縮短平均住院天數(shù)，從而推動了急性后期醫(yī)療服務(wù)市場的快速發(fā)展[2]。急性后期醫(yī)療服務(wù)是指在病人出院后，繼續(xù)提供以社區(qū)為平臺的康復(fù)保健、技術(shù)性護(hù)理及醫(yī)療支持等服務(wù)，保證出院病人能在住院治療后的恢復(fù)過程中得到持續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù)，以促進(jìn)病人的康復(fù)，并減少因病情惡化出現(xiàn)再住院治療或增加醫(yī)療服務(wù)的成本與負(fù)擔(dān)。該類服務(wù)不僅加強(qiáng)了醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，整合了醫(yī)療衛(wèi)生資源，也保證了醫(yī)療服務(wù)，特別是疾病治療與康復(fù)過程的連續(xù)性[3]。

在美國，老人醫(yī)療保險(medicare)所覆蓋的急性后期服務(wù)主要由四類機(jī)構(gòu)提供：技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(skilled nursing facility，SNFs)、家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)(home health agency，HHA)、長期照護(hù)醫(yī)院(1ong-term care hospital，LTCH)和住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(inpatient rehabilitation facility，IRF)[4]。技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(SNFs)是使用頻率次數(shù)最多的PAC服務(wù)，包括病患出院后仍需靜脈注射、物理治療等全天候照護(hù)者。家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)(HHAs)主要針對醫(yī)師處方、需要間歇性或周期性的技術(shù)性照護(hù)，或需要持續(xù)性物理、職業(yè)或語言治療，由Medicare認(rèn)可的機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。HHAs同時包括居家醫(yī)療、社會、健康協(xié)助服務(wù)等，也支付符合規(guī)定的醫(yī)療輔具資金(輪椅、病床等)。長期照護(hù)醫(yī)院(LTCHs)的病人嚴(yán)重度最高，與急性住院類似，但照顧資源超過醫(yī)療資源。LTCHs為四種PAC中費(fèi)用最昂貴的，核定使用比例極低，提供給急性病患出院后仍需長期醫(yī)療和復(fù)健照顧者，如疾病復(fù)雜度高、有多重急慢性情形的病患，此類醫(yī)院平均住院日超過25 d。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRFs)的病人嚴(yán)重度和技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)相當(dāng)，但治療重點(diǎn)以康復(fù)為主。對急性住院出院后每天仍需密集康復(fù)且體力可以進(jìn)行3 h積極康復(fù)者，提供入住型的治療。經(jīng)常在病人有康復(fù)需要但在病情不穩(wěn)定的情況下，會先在SNFs穩(wěn)定情況，再轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院或至醫(yī)院門診或回家接受康復(fù)治療[5]。

1.2 急性后期醫(yī)療服務(wù)的問題

老人醫(yī)療保險(medicare)DRGs預(yù)付制的采用促使醫(yī)院在保證完成標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程的前提下，為了降低服務(wù)成本，盡可能地縮短住院天數(shù)，將病人及早轉(zhuǎn)到急性后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以腦血管疾病為例，美國1984年平均住院天數(shù)為12.4 d，1990年為10.5 d，2001年縮短為5.8 d。2002—2009年美國的平均住院天數(shù)從5.2 d縮短到4.78 d[6]。據(jù)報告，超過40%的醫(yī)院患者被轉(zhuǎn)入急性后期照顧[2]。然而，隨著時間的推移，急性后期服務(wù)出現(xiàn)了費(fèi)用上漲、支付和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。

1.2.1 費(fèi)用快速上漲1998年以前，美國急性后期服務(wù)的支付方式主要是以成本為基礎(chǔ)的后付制。1986年美國Medicare在急性后期服務(wù)上的支出為25億美元，到1996年其支出超過300億美元，比1986年增加了12倍[7]。為降低支出，1998年《平衡預(yù)算法案(Balanced Budget Act，BBA)》提出了針對急性后期服務(wù)的預(yù)付制方式。預(yù)付制實(shí)施以來，急性后期服務(wù)的支出增長速度有所下降，但占比仍然較高。從2000-2007年，急性后期支出平均每年增長9%，2008-2009年每年平均增長率接近6%，高于整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度[8]。2005年美國急性后期服務(wù)的支出達(dá)到450億美元，占Medicare總支出的12%[9]。

1.2.2 支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價不統(tǒng)一急性后期醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)主要是基于對患者照護(hù)需要的評估。而美國不同的后期急性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用的患者評估工具不一樣，帶來支付標(biāo)準(zhǔn)的不一致性。技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(SNFs)使用最小數(shù)據(jù)集(minimum data set，MDS)來評估病人的健康功能狀況，并主要采取按床日付費(fèi)的方式進(jìn)行支付[10]。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRFs)主要利用住院康復(fù)評估量表(IRF Hospitals-PAI)來進(jìn)行評估，按一次病程以病例組合為基礎(chǔ)進(jìn)行定額支付。家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)(HHAs)主要采用結(jié)局和評價信息系統(tǒng)(Outcome and Assessment Information System，OASIS)為評估工具，并按照60 d為一個周期進(jìn)行支付[11]。盡管這些評估工具具有不少相同的維度和條目，但仍然存在較大的差異，條目、概念的定義也不盡相同，這導(dǎo)致了支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果質(zhì)量評價的不統(tǒng)一。也就是說，同樣狀況的病人會因?yàn)槠淙胱C(jī)構(gòu)的不同而獲得不同的補(bǔ)償，不同機(jī)構(gòu)的服務(wù)結(jié)果也無法進(jìn)行一致性評價。

2 改革內(nèi)容

為了解決上述問題，自2010年，美國對急性后期醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了一系列改革，其中主要是《平價醫(yī)療法案》所提出的捆綁支付和IMPACT法案所要求的評估工具標(biāo)準(zhǔn)化兩個方面。

2.1 ACA法案與捆綁支付

2010年，奧巴馬《平價醫(yī)療法案(Affordable Care Act)》改革了醫(yī)療保險支付體系，提出一種新的復(fù)合支付方法——捆綁支付(bundled payment)，又稱病程治療支付模式。該模式是把疾病治療全程的費(fèi)用支付給一個或多個醫(yī)療服務(wù)提供者(簡稱為提供者)，即給定一個價格，由服務(wù)提供者來管理一系列與特定病情或疾病相關(guān)的住院或門診費(fèi)用[12]。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2013年實(shí)施捆綁支付(bundled payment)試驗(yàn)計劃[13]，以促使?？漆t(yī)院與急性后期服務(wù)提供者進(jìn)行跨部門合作，改善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程及照顧服務(wù)質(zhì)量，并降低急性后期照顧服務(wù)成本。

根據(jù)CMS數(shù)據(jù)，截至2015年7月1日，加入捆綁支付體系的服務(wù)提供者一共有2 115個。其中急性后期服務(wù)提供者有1 182個，絕大多數(shù)為技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(SNFs)，占90%以上[14]。捆綁支付主要有四種模式：急性住院服務(wù)的捆綁支付；急性期、急性后期和再入院服務(wù)的捆綁支付；急性后期服務(wù)的捆綁支付；急性期服務(wù)和再住院服務(wù)的捆綁支付，其中第二、三種模式與急性后期服務(wù)相關(guān)，也是主要的捆綁支付模式[14]。見表1。

2.2 IMPACT法案與評估工具標(biāo)準(zhǔn)化

奧巴馬在2014年簽署了《改善老人醫(yī)療保險急性后期照顧改革法案》(Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act of 2014，the IMPACT Act)。IMPACT法案的主要目的是對急性后期服務(wù)機(jī)構(gòu)的評估工具進(jìn)行整合，制定一套標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，保證病人能夠得到跨機(jī)構(gòu)的連續(xù)性病情記錄，并要求急性后期服務(wù)提供者向社會公布其評估結(jié)果數(shù)據(jù)[15]。具體而言，IMPACT法案的改革內(nèi)容如下：

表1 不同的捆綁付費(fèi)模式[14]

2.2.1 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化IMPACT法案要求急性后期服務(wù)提供者必須收集并向健康與人類服務(wù)部(HHS)上報標(biāo)準(zhǔn)化、可互操作的患者評估數(shù)據(jù)(Interoperable patient assessment data)、服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)和資源使用數(shù)據(jù)。該法案不僅要求所有急性后期服務(wù)機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的評估工具，并且統(tǒng)一了數(shù)據(jù)上報流程，用以開展標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集和上報工作，并能對所有急性后期服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較。

法案要求，急性后期服務(wù)需要上報的標(biāo)準(zhǔn)化患者評估數(shù)據(jù)必須包含以下幾方面基本內(nèi)容：①病人的(身體)功能狀況(functional status)；②認(rèn)知功能和精神狀況(cognitive function and mental status)；③所需的特殊服務(wù)、治療和干預(yù)措施；④醫(yī)療狀況(medical conditions)；⑤損傷(impairments)。

急性后期服務(wù)提供者必須按照法案中列出的具體時間表開始上報標(biāo)準(zhǔn)化的、通用格式的患者評估數(shù)據(jù)。技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(SNFs)、住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRFs)和長期照顧醫(yī)院(LTCHs)必須在2018年10月1日之前上報標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)(HHAs)必須在2019年1月1日之前開始報告這些數(shù)據(jù)。

2.2.2 質(zhì)量數(shù)據(jù)的上報要求除了標(biāo)準(zhǔn)化的患者評估數(shù)據(jù)，IMPACT法案還要求醫(yī)院以及其他急性后期服務(wù)提供者向支付方提供患者在不同服務(wù)提供者之間轉(zhuǎn)診時的質(zhì)量指標(biāo)(quality measures，QMs)，并將其納入出院計劃過程中(discharge planning process)。急性后期服務(wù)提供者需要上報的基本質(zhì)量數(shù)據(jù)包括：①身體、認(rèn)知功能狀態(tài)以及狀態(tài)變化；②皮膚完整性和任何皮膚完整性變化；③藥物整合(medication reconciliation)；④重大跌倒的發(fā)生原因(incidence of major falls)；⑤包括個人信息和照顧偏好等轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)。

2.2.3 探索基于質(zhì)量評價的支付制度IMPACT法案要求健康與人類服務(wù)部(HHS)以及醫(yī)療保險支付咨詢委員會(MedPAC)探索基于質(zhì)量評估的支付機(jī)制。HHS下屬的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)對上報數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。之后HHS會向急性后期服務(wù)提供者提供反饋報告，分析其在多個衡量指標(biāo)下的評估結(jié)果。HHS也向公眾公布急性后期服務(wù)提供者的評估結(jié)果。最后，HHS聯(lián)合MedPAC向國會提交報告，為未來對急性后期服務(wù)提供者的支付計劃提供建議，并分析它們對質(zhì)量和費(fèi)用的影響。

3 改革效果

3.1 降低了急性后期醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用

捆綁支付是從每個治療組做起，自下而上地推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本。與此同時，捆綁支付鼓勵精確估算成本，不僅能協(xié)助定價，也能真正實(shí)現(xiàn)降低成本[16]。研究表明，捆綁支付可以使服務(wù)提供者(?？漆t(yī)院、急性后期服務(wù)提供者、全科醫(yī)生和其他服務(wù)提供者)在不同專業(yè)范圍和環(huán)境中密切合作，并節(jié)約醫(yī)療成本[17]。根據(jù)2016年美國衛(wèi)生保健支出與聯(lián)邦政策報告[14]，在《平價醫(yī)療法案》頒布后，急性后服務(wù)的費(fèi)用經(jīng)歷了一段歷史性低增長，甚至出現(xiàn)了負(fù)增長，2014年達(dá)到零增長(見圖1)。同時，醫(yī)療保險覆蓋的住院支出增長低于門診支出增長，這可能是由于住院患者正在轉(zhuǎn)向門診機(jī)構(gòu)，也是各種支付政策，如急性與急性后服務(wù)的捆綁付費(fèi)所產(chǎn)生的激勵效應(yīng)[18]。在新的捆綁付費(fèi)模式下，醫(yī)院會與急性后照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)出院后的服務(wù)，這種整合多發(fā)生在轉(zhuǎn)診時能夠較好地使用電子病歷的機(jī)構(gòu)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，將病人集中轉(zhuǎn)診到少數(shù)幾個急性后期機(jī)構(gòu)的醫(yī)院整體費(fèi)用降低更為明顯[20]。

圖1 2009-2014年急性后期服務(wù)人均費(fèi)用增長率

3.2 促進(jìn)了急性期與急性后期服務(wù)的整合

一直以來，急性期和急性后期服務(wù)各自為政，缺乏協(xié)作，影響服務(wù)效率和質(zhì)量的提升。捆綁支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了疾病治療全周期內(nèi)的所有責(zé)任，促進(jìn)了急性期治療和急性后期護(hù)理的協(xié)作。在捆綁付費(fèi)的背景下，照護(hù)協(xié)調(diào)員會通過與患者溝通來促進(jìn)患者的自我照護(hù)，并制定連續(xù)、高效的急性后護(hù)理計劃。醫(yī)務(wù)人員更加謹(jǐn)慎地將急性患者轉(zhuǎn)移到急性后照護(hù)階段，盡可能使他們在出院后有更加一致的護(hù)理路徑，從而使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供者之間的溝通更加順暢[21]。護(hù)士還必須了解病人的生活狀況和周圍環(huán)境，轉(zhuǎn)到下一個提供者/護(hù)理點(diǎn)后，還要與病人建立聯(lián)系，管理病人健康面臨的挑戰(zhàn)，以及病人護(hù)理的重點(diǎn)。這些信息都納入了病人的整個照護(hù)計劃[22]，實(shí)現(xiàn)了急性、急性后期及長期照護(hù)體系的無縫銜接與整合，有助于提升醫(yī)療品質(zhì)與效率，更好地體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念。

3.3 加強(qiáng)了急性后期服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管

IMPACT法案的實(shí)施將會對美國技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)、住院康復(fù)機(jī)構(gòu)、家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)、長期照顧醫(yī)院等在內(nèi)的急性后期服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生巨大影響[23]。根據(jù)IMPACT法案，急性后期服務(wù)提供者必須收集標(biāo)準(zhǔn)化的患者評估數(shù)據(jù)、質(zhì)量和資源利用數(shù)據(jù)并向健康和人類服務(wù)部報告。此方法旨在促進(jìn)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和通用性，并建立一致性的服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從而促使急性后期服務(wù)提供者更加重視服務(wù)質(zhì)量。從2018財政年度開始，其后的每一個財政年度，對那些不符合該財政年度數(shù)據(jù)提交要求的技術(shù)性護(hù)理機(jī)構(gòu)(SNFs)，財政部長有權(quán)將該財政年度的付費(fèi)率降低2%[24]。同時政府以透明化的比較報告，增強(qiáng)醫(yī)療體系提升服務(wù)質(zhì)量及病人體驗(yàn)的動力，幫助民眾進(jìn)行急性后期醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的選擇[25]。

4 對我國的啟示

4.1 建立適合國情的急性后期/康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系

我國當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系是以急性期治療為主的體系，急性后期服務(wù)(也即我國通常所說的康復(fù)護(hù)理)體系還不健全。在醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制成本的動力，導(dǎo)致我國的住院天數(shù)與國際平均水平相比偏長。美國經(jīng)驗(yàn)表明，急性后期服務(wù)與急性期服務(wù)的銜接能夠節(jié)省急性期醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的效率，從總體上降低醫(yī)療費(fèi)用。兩者的協(xié)調(diào)配合還能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療結(jié)果。當(dāng)前，我國正在改革對醫(yī)院的支付制度，實(shí)行以按病種付費(fèi)為主體、多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。也有部分地區(qū)開始探索實(shí)行DRGs支付制度。在這樣的支付制度下，醫(yī)院將有動力盡早將病人轉(zhuǎn)出到康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)或讓其回到家中。為了防止提前出院導(dǎo)致的再住院、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，急性后期服務(wù)體系的建立就顯得尤為必要。這個體系包括慢病醫(yī)院、老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院或病房、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，未來應(yīng)積極支持這類機(jī)構(gòu)的發(fā)展，并促進(jìn)醫(yī)院與這類機(jī)構(gòu)的合作，保證服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性。

4.2 醫(yī)保為急性后期服務(wù)設(shè)計合理的支付制度

在急性后期醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的過程中，醫(yī)保支付應(yīng)考慮延伸到對其服務(wù)進(jìn)行支付。根據(jù)美國的經(jīng)驗(yàn)，不完善的支付制度有可能造成費(fèi)用轉(zhuǎn)移，形成新的費(fèi)用膨脹。如將急性期服務(wù)與急性后期服務(wù)分開支付，導(dǎo)致急性期服務(wù)機(jī)構(gòu)將未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的病人轉(zhuǎn)出到急性后期服務(wù)機(jī)構(gòu)，增加了急性后期服務(wù)的成本負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療質(zhì)量的隱患。因此，支付制度的設(shè)計必須科學(xué)合理，應(yīng)學(xué)習(xí)美國經(jīng)驗(yàn)，在“以病人為中心”的一體化服務(wù)思想指導(dǎo)下，綜合考慮急性期與急性后期康復(fù)護(hù)理以及長期照顧的銜接，采取必要的捆綁式、打包式付費(fèi)方式，以更好地促進(jìn)服務(wù)整合，提高服務(wù)質(zhì)量。

4.3 促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人評估工具的建立與完善

保證急性期服務(wù)與急性后期服務(wù)以及長期照顧(養(yǎng)老等)服務(wù)的連續(xù)性、一體化，病人評估工具在其中發(fā)揮著重要的作用。美國的經(jīng)驗(yàn)表明，一套跨機(jī)構(gòu)使用的標(biāo)準(zhǔn)化的綜合評估工具，能夠?qū)Σ∪说臓顩r進(jìn)行連續(xù)性的記錄，保證在出院或轉(zhuǎn)院的情況下能夠得到及時有效的服務(wù)。通過持續(xù)的評估數(shù)據(jù)的收集和分析，政府或監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠?qū)φ兆o(hù)服務(wù)的效果進(jìn)行評價和反饋，從而提高照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。而保險等支付方也能利用標(biāo)準(zhǔn)化的評估數(shù)據(jù)建立一致性的支付標(biāo)準(zhǔn)。我國應(yīng)考慮借鑒美國標(biāo)準(zhǔn)化評估工具開發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，從急性后期體系建立的初期就著手開發(fā)適合我國國情的綜合評估工具，用于為連續(xù)性服務(wù)轉(zhuǎn)介和管理提供支持，并作為急性后期服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評價和費(fèi)用支付的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。