微血管減壓術(shù)在三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣治療中的療效觀察

張智洲 張小鋒 刑春陽 林國詩 林瑞生

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 漳州 363000

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是功能神經(jīng)外科常見的疾病[1]，主要發(fā)病機制為三叉神經(jīng)或面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）受到血管搏動性壓迫所引起，可能與責任血管的動脈硬化或血管壁彈性下降有關(guān)[2]。在責任血管長期的壓迫下，三叉神經(jīng)或面神經(jīng)根將發(fā)生脫髓鞘改變，從而導(dǎo)致該神經(jīng)過度興奮和功能異常[1]。既往面肌痙攣與三叉神經(jīng)痛常采用神經(jīng)根斷離術(shù)和藥物治療等方法，但療效不確切、且面臨著較高的復(fù)發(fā)風險[3]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，微血管減壓術(shù)已成為此類功能性神經(jīng)疾病的主要治療方式。福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院在臨床干預(yù)期間，采用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2018年9月間收治的63例三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣患者，根據(jù)病癥不同分為三叉神經(jīng)痛組與面肌痙攣組。其中三叉神經(jīng)痛組患者31例，男性20例，女性11例，平均年齡（42.6±5.1）歲。面肌痙攣組患者32例，男性18例，女性14例，平均年齡（43.1±4.8）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者取乙狀竇后鎖孔入路，于患側(cè)耳后發(fā)際線位置做一弧形切口，常規(guī)開顱，骨窗直徑約3 cm，硬膜打開后在顯微鏡下打開橋小腦角蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，應(yīng)用動態(tài)牽拉技術(shù)（無腦壓板）充分暴露三叉神經(jīng)，銳性分離周圍蛛網(wǎng)膜，觀察周圍血管與神經(jīng)情況，小心地將責任血管從受壓神經(jīng)位置移開，探查橋小腦角三角區(qū)及三叉神經(jīng)根全程，分離并松解蛛網(wǎng)膜，確認責任血管，將三叉神經(jīng)與責任血管分離，然后在三叉神經(jīng)和責任血管之間墊入Teflon片。如果沒有發(fā)現(xiàn)責任血管，銳性分解三叉神經(jīng)周圍尤其是REZ的蛛網(wǎng)膜。硬腦膜嚴密縫合，逐層縫合切口。

手術(shù)全程在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進行操作，監(jiān)測咀嚼肌、眼輪匝肌和口輪匝肌的自發(fā)肌電圖及腦干聽覺誘發(fā)電位。面肌痙攣術(shù)前做面神經(jīng)運動誘發(fā)電位可見異常肌電反應(yīng)，在確切的血管減壓操作后可見異常肌電反應(yīng)消失。

1.3 療效判斷標準

本次研究中，兩組患者的治療效果評判標準為[4]：（1）顯效：治療后患者的疼痛或面部抽搐癥狀完全消失；（2）有效：治療后患者的臨床疼痛或面部抽搐癥狀明顯改善；（3）無效：治療后患者臨床癥狀無明顯改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間總有效率比較采用χ2檢驗，當單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組責任血管

三叉神經(jīng)痛組中，責任血管為小腦上動脈例數(shù)最多15例；面肌痙攣組中，責任血管為小腦前下動脈例數(shù)最多12例，其余見表1。

表1 兩組患者責任血管位置及例數(shù)

2.2 兩組治療有效率比較

兩組患者整體療效和治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療有效率比較

3 討論

目前臨床上對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的發(fā)病機制尚不明確，但是微血管壓迫學(xué)說已逐漸被大多數(shù)人所接受，在臨床治療中首先采用的是藥物治療方法，但是藥物治療存在耐受問題也面臨復(fù)發(fā)問題，影響患者治療依從性[2-3]。所以當傳統(tǒng)藥物治療效果不理想的情況下，且患者病情進一步發(fā)展，則可以考慮采取手術(shù)治療。當前常見的手術(shù)治療方法主要包括伽馬刀、射頻熱頻術(shù)、感覺神經(jīng)根切斷術(shù)，三叉神經(jīng)根球囊壓迫術(shù)等，這些手術(shù)治療方法療效不穩(wěn)定，且存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等問題，因此改進手術(shù)治療方法已經(jīng)成為神外醫(yī)生關(guān)注的重點內(nèi)容[4]。

微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的臨床療效已經(jīng)得到多方的認可，在患者確診之后，影像學(xué)檢查明確三叉神經(jīng)或面神經(jīng)周圍存在責任血管壓迫，且無手術(shù)禁忌證的情況下可以將其作為臨床治療的首選方案[5]。在臨床治療期間，整個手術(shù)治療的關(guān)鍵點就是對神經(jīng)周圍責任血管的判斷，所以在治療期間需要對血管（包括動脈及靜脈）與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)等作出詳細勘察，充分松解周圍蛛網(wǎng)膜后，在保護神經(jīng)功能的前提下正確處理壓迫與接觸關(guān)系，解除神經(jīng)壓迫達到消除臨床癥狀，這樣才能保證手術(shù)治療效果[6-8]。從本文治療效果來看，兩組患者在接受微血管減壓術(shù)治療后，所取得的治療效果滿意，兩組整體療效和治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計意義。

在對三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣患者實施微血管減壓術(shù)治療期間，整個治療過程需要重點關(guān)注以下內(nèi)容：（1）整個手術(shù)治療期間，發(fā)現(xiàn)、判定責任血管與解除神經(jīng)壓迫是治療核心，所以手術(shù)過程不能遺落所有可疑責任血管。但有研究認為探查神經(jīng)全程會增加出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，只要尋找到壓迫神經(jīng)的血管[9]，之后墊入隔離材料即可，未加詳細探查從而遺漏其他責任血管，這是導(dǎo)致治療效果不理想的主要原因。針對這種情況，手術(shù)時應(yīng)在顯微鏡下對患者的神經(jīng)根進行全程仔細探查，可配合神經(jīng)內(nèi)鏡檢查，利用內(nèi)鏡的多角度和抵近放大觀察特點，重點檢查三叉神經(jīng)或者面神經(jīng)REZ,對受壓位置做出詳細探查，這樣才能避免出現(xiàn)遺漏責任血管等問題[9]。（2）積累經(jīng)驗以減少并發(fā)癥發(fā)生，顱神經(jīng)損傷是微血管減壓術(shù)后的常見并發(fā)癥，尤其是在腦脊液釋放不充分的情況下，小腦組織所承受的牽拉張力較高，最終導(dǎo)致組顱神經(jīng)與血管張力的變化[10]。所以在手術(shù)過程中，切開硬膜后應(yīng)該先銳性打開蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液讓小腦自然塌陷，橋小腦角間隙自然增寬，堅持無腦壓板的“動態(tài)牽拉技術(shù)”，這樣才能進一步減少對小腦的持續(xù)牽拉，避免牽拉力傳導(dǎo)至敏感脆弱的顱神經(jīng)；堅持銳性分離神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，鈍性分離容易造成顱神經(jīng)拉傷，也容易造成滋養(yǎng)神經(jīng)的小血管損傷出血，甚至導(dǎo)致術(shù)野無法保持干凈清晰，影響手術(shù)精細操作；滋養(yǎng)血管通過明膠海綿保護，治療期間不需要棉片覆蓋，這樣可以有效緩解血管痙攣情況，最終改善患者臨床癥狀[11]；血管和神經(jīng)之間置入的滌綸墊棉大小要合適，只需墊入后確保兩者分離不再產(chǎn)生壓迫即可，防止置入過大的墊棉對神經(jīng)形成新的壓迫。（3）改進切口，在恰當?shù)男g(shù)區(qū)暴露對于手術(shù)治療產(chǎn)生直接影響，根據(jù)以往臨床治療經(jīng)驗，手術(shù)治療期間普遍采用乙狀竇后直切口或橫切口，切口相對較長，肌肉切斷較多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪發(fā)達，切口撐開后軟組織遮擋影響顯微鏡手術(shù)光源，操作路徑長，操作相對困難。為了避免這一問題，可以順耳廓形狀設(shè)置弧形切口，將皮膚軟組織翻向耳廓位置，這種情況能夠避免皮膚肌肉組織這樣問題，并減少顱內(nèi)外操作的距離，有助于提高手術(shù)治療效果[11]。（4）全程保護巖靜脈，巖靜脈的解剖個體存在差異，手術(shù)治療期間如遇到巖靜脈撕裂出血的情況，此時出血洶涌，瞬間充滿整個術(shù)野，術(shù)者一定不能慌亂，可換大號吸引器將出血迅速吸干凈，注意吸引器頭不要吸入靜脈造成裂口增大，吸引器靠近破口持續(xù)吸除出血，然后取一大小合適的明膠海綿壓住靜脈破口，小腦棉壓在明膠海綿上持續(xù)保持一定力度的吸引，一般3～5 min后將腦棉移除即不再出血，可在明膠海綿上再覆蓋一薄層纖絲速即紗即可保證牢靠的止血；不能輕易切斷巖靜脈，避免造成顱內(nèi)出血或者小腦嚴重腫脹等嚴重后果。目前臨床上對巖靜脈的處理普遍取決于手術(shù)治療要求，所以在整個治療期間，應(yīng)該盡可能的保留一切引流靜脈，盲目切斷巖靜脈將會導(dǎo)致無法估計的后果[12]。（5）骨窗形成的過程中如遇到乳突開放的情況，一定要雙氧水碘伏液反復(fù)沖洗，骨蠟嚴密封堵開放的氣房后才能切開硬膜進行顱內(nèi)操作，關(guān)顱時硬膜要做到不透水嚴密縫合，骨窗處可用骨水泥嚴密修復(fù)。此項操作可明顯減少顱內(nèi)感染及腦脊液漏的發(fā)生率。（6）手術(shù)全程在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進行操作，術(shù)中若出現(xiàn)監(jiān)測神經(jīng)的肌電瞬時增高反應(yīng)報警，術(shù)者應(yīng)減小手術(shù)操作幅度，手法輕柔，確保顱神經(jīng)無明顯損傷。

鐘建衛(wèi)等[13]在《顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效及技術(shù)改進》研究中，對76例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者實施了微血管減壓術(shù)治療，最終治療結(jié)果顯示76例患者中痊愈例數(shù)達到65例，緩解11例；觀察一個月后，無效3例，總有效率達到了96.05%（73/76），這與本文的研究結(jié)果基本相同。從責任血管識別情況來看，小腦上動脈與小腦前下動脈壓迫所占比例最高，其余為靜脈壓迫、多血管共同壓迫等，這也與本文研究結(jié)果相同。

綜上，在三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的臨床治療中，采用微血管減壓術(shù)可以取得滿意治療效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小，既不損傷責任血管又保留了神經(jīng)功能，復(fù)發(fā)率低。