頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管分布位置對(duì)缺血性腦卒中的影響

曲 輝 劉英惠 孫德龍

大連市瓦房店第三醫(yī)院超聲科，遼寧 116300

缺血性腦卒中是常見的腦血管疾病，有較高的致死和致殘率[1]。越來越多的研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管是頸動(dòng)脈易損斑塊的重要標(biāo)志；而且，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管成為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]。本研究采用頸動(dòng)脈常規(guī)超聲和超聲造影檢測頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管，通過頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部對(duì)超聲造影劑的增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)及分布情況，探討頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部新生血管與缺血性腦卒中的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年12月大連市瓦房店三院神經(jīng)內(nèi)科確診為缺血性腦血管病患者47例，所有患者均行常規(guī)頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈超聲造影、頭顱核磁共振成像（magnetic resonance iImaging，MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。根據(jù)頭部MRI或CT檢測結(jié)果將47例患者分為腦卒中組（40例）和非腦卒中組（7例），其中腦卒中組，男33例，女7例，平均年齡（60.02±7.80）歲；非腦卒中組，男5例，女2例，平均年齡（56.29±8.38）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈斑塊厚度3 mm以上的低回聲斑塊；（3）年齡＞18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）強(qiáng)回聲斑塊；（2）瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心房纖顫確診者；（3）頭顱CT或MRI診為出血性腦卒中者；（4）惡性腫瘤患者；（5）無法耐受超聲造影檢查者；（6）超聲造影禁忌證者（六氟化硫過敏者、孕婦及哺乳期婦女、嚴(yán)重心臟疾病、重度肺動(dòng)脈高壓、頑固性高血壓和成人呼吸窘迫綜合征）；（7）不同意行頸動(dòng)脈超聲造影檢查者。

1.3 儀器

采用東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，線陣探頭（頻率4～11 MHz），超聲造影機(jī)械指數(shù)為0.07，動(dòng)態(tài)范圍為65 dB，幀頻為10 fps。

1.4 超聲造影劑

使用聲諾維，每瓶含氟六化硫（SF6）59 mg 及凍干粉25 mg。將制備好的超聲造影劑經(jīng)正中靜脈進(jìn)行團(tuán)注靜脈，首次注射劑量為1.2 ml，此后每次追加劑量為0.8 ml。

1.5 頸動(dòng)脈超聲檢查

患者仰臥位檢查，受檢者略向后伸展頸部或頭偏向被檢查對(duì)側(cè)，常規(guī)超聲長、短軸切面掃查，明確頸動(dòng)脈斑塊位置，觀察斑塊數(shù)量、大小、回聲及斑塊內(nèi)部有無潰瘍，記錄并存儲(chǔ)圖像用于分析。

1.6 判定指標(biāo)

常規(guī)灰階超聲的低回聲斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)為頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部回聲低于胸鎖乳突肌的回聲[5]。頸動(dòng)脈斑塊界定：突入動(dòng)脈管腔或內(nèi)膜局限性增厚高于周邊頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中膜厚度（Intima-mediathickness，IMT）的50%，即定義為頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[5]。頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的超聲造影評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）0分，頸動(dòng)脈斑塊無超聲造影微氣泡（圖1）；（2）1分，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)有點(diǎn)狀超聲造影微氣泡（圖2）；（3）2分，介于1分和3分之間，可見到點(diǎn)狀及1～2條短線樣超聲造影微氣泡（圖3）；（4）3分，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)可見線狀超聲造影微氣泡（圖4），評(píng)分越高是指頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管越多。比較兩組患者頸動(dòng)脈斑塊大小、內(nèi)部回聲、表面形態(tài)、斑塊內(nèi)部超聲造影劑的增強(qiáng)強(qiáng)度及分布位置。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法表示；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、性別、血清甘油三酯、高密度脂蛋白和葡萄糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者血清總膽固醇和低密度脂蛋白比較比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

47例患者中，23例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈有2～3個(gè)頸動(dòng)脈斑塊，共觀察73個(gè)頸動(dòng)脈斑塊。腦卒中組觀察63個(gè)頸動(dòng)脈斑塊，非腦卒中組觀察10個(gè)頸動(dòng)脈斑塊。兩組間斑塊厚度、長度、斑塊內(nèi)極低回聲區(qū)發(fā)現(xiàn)率及斑塊內(nèi)部潰瘍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 超聲造影檢查結(jié)果

兩組間頸動(dòng)脈斑塊超聲造影的增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間頸動(dòng)脈斑塊超聲造影劑的微氣泡達(dá)到斑塊表面情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

頸動(dòng)脈易損斑塊是導(dǎo)致缺血性腦卒中的一個(gè)重要誘因，而斑塊內(nèi)部新生血管又是斑塊易損性的十分重要的病理基礎(chǔ)[1-2]。頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管是病理性血管，僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，脆性大，易發(fā)生破裂而形成斑塊內(nèi)出血，大量臨床研究顯示頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管越豐富，斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高，缺血性腦卒中發(fā)生的概率越高[3-5]。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查使用直徑1～4 μm微氣泡的造影劑，為非碘對(duì)比劑，無肝腎毒性，可實(shí)時(shí)顯示組織內(nèi)微血管。魏立亞等[6]研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除（carotid endarterectomy，CEA）術(shù)后頸動(dòng)脈斑塊標(biāo)本病理證實(shí)術(shù)前斑塊內(nèi)新生血管CEUS檢測結(jié)果，Coli等[7]CEA術(shù)前行頸動(dòng)脈斑塊CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CEUS示斑塊內(nèi)部血流增強(qiáng)頸動(dòng)脈斑塊，術(shù)后斑塊CD31/CD34 雙重染色也可觀察到新生血管，Hoogi[8]等對(duì)27例CEA患者術(shù)前行CEUS檢查，術(shù)前CEUS示頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管面積與術(shù)后標(biāo)本病理所見斑塊內(nèi)新生血管面積有良好一致性。因此，CEUS檢查成為頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的首選的檢測方法。

近年來，利用超聲造影技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部新生血管分布情況及斑塊內(nèi)新生血管密度與缺血性腦卒中的聯(lián)系[9-10]越來越受到關(guān)注。勇強(qiáng)等[9]報(bào)道頸動(dòng)脈斑塊厚度≥3 mm的低回聲斑塊及低回聲為主混合回聲斑塊內(nèi)部新生血管檢出概率極高，故本研究利用超聲造影的方法主要針對(duì)頸動(dòng)脈低回聲斑塊進(jìn)行斑塊內(nèi)新生血管的檢測。本研究的初步結(jié)果與Coli等[7]研究結(jié)果一致，即頸動(dòng)脈低回聲斑塊內(nèi)部易檢出新生血管。

圖1 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影評(píng)分為0分圖像

圖2 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影評(píng)分為1分圖像

圖3 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影評(píng)分為2分圖像

圖4 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影評(píng)分為3分圖像

非腦卒中組與腦卒中組患者的頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部新生血管密度即斑塊內(nèi)超聲造影微氣泡的增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)無顯著性差異，但超聲造影劑的微氣泡達(dá)到斑塊表面存在明顯差異，說明這與頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部新生血管易發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成而造成動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞有關(guān)，此類頸動(dòng)脈斑塊易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組常規(guī)超聲檢查頸動(dòng)脈斑塊比較

表3 頸動(dòng)脈斑塊超聲造影結(jié)果

但非腦卒中組核磁共振檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明確缺血性腦卒中的臨床證據(jù)，可能是在周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及各種細(xì)胞因子的共同作用下，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管已經(jīng)由不成熟的新生血管發(fā)展為較為成熟的微血管，而處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，具體原因尚需今后獲得此類的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理標(biāo)本做進(jìn)一步研究。

本研究不足之處主要包括：（1）非腦卒中組患者數(shù)量較少；（2）未進(jìn)行長時(shí)間隨訪；（3）尚無頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的病理證實(shí)。今后將擴(kuò)大樣本量及隨訪時(shí)間而進(jìn)行更深入的研究。超聲造影檢查可評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管密度及分布，超聲造影劑的微氣泡達(dá)到斑塊表面的頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦卒中的發(fā)生關(guān)系較密切。