自然干燥法與乙醇消毒法對(duì)新生兒臍部護(hù)理效果比較的Meta分析

周 丹，丁小容，李美佳

臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)之間的條索狀組織，是母體與胎兒氣體交換以及胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道[1]。新生兒出生后臍帶結(jié)扎，臍帶殘端作為開(kāi)放性傷口，易受病原微生物入侵，引起感染[2-3]。研究顯示：每年約70萬(wàn)例新生兒因細(xì)菌感染死亡，幾乎為全球新生兒(300萬(wàn)人)死亡人數(shù)的四分之一[2,4]?？茖W(xué)的臍部護(hù)理是保持新生兒臍部健康的重要途徑[5-7]，也是新生兒護(hù)理體系的一項(xiàng)重要內(nèi)容[8-10]。目前，我國(guó)新生兒臍部護(hù)理主要采取每日沐浴后用75%乙醇消毒臍帶殘端及臍周皮膚，然后用無(wú)菌紗布覆蓋包扎[11]或用愈臍胎毒清代替無(wú)菌紗布包扎[12-13]的方法；而國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家則普遍采用1998年由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“自然干燥法”[2]，即在新生兒中采用嚴(yán)格的無(wú)菌斷臍，日常護(hù)理中以保持臍帶清潔干燥為主，使其暴露臍部殘端，待自然干燥脫落即可。為了了解自然干燥法與乙醇消毒法在新生兒臍部護(hù)理中的應(yīng)用效果，本研究將兩種護(hù)理方法相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的足月正常新生兒，出生體重>2 500 g，Apgar評(píng)分>8分，宮內(nèi)感染、早產(chǎn)兒除外。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用自然干燥法，新生兒每日沐浴后用清潔毛巾擦干，不用乙醇消毒，不包裹臍帶殘端，使其暴露在清潔、寬大、透氣的衣服或包被中，待自然脫落。對(duì)照組采用乙醇消毒法，新生兒每日沐浴后用乙醇常規(guī)消毒臍周及周圍皮膚。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

臍帶脫落時(shí)間(臍帶脫落：干枯的臍帶殘端完全脫離嬰體，臍窩干凈，有新鮮的上皮覆蓋整個(gè)臍窩；臍部愈合：局部干燥、無(wú)滲液、無(wú)異味、臍已收縮至臍輪以內(nèi)[14])、臍炎發(fā)生率(輕度臍炎：臍輪與臍周圍皮膚有輕度紅腫，可伴有少量漿液膿性分泌物；重度臍炎：臍部與臍周圍皮膚有明顯紅腫發(fā)硬，膿性分泌物較多，常有臭味或伴有全身癥狀，如敗血癥等[14])、臍周菌群定植率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)多種消毒劑效果進(jìn)行比較，混合二次斷臍進(jìn)行干預(yù)的文獻(xiàn)；②未提供明確的干預(yù)方法，或者干預(yù)方法不完善，可能有干擾因素對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生偏倚的文獻(xiàn)；③研究結(jié)局指標(biāo)表述不清，定義不明確文獻(xiàn)；④質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)差的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表，信息不完整的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Science Direct、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞為“umbilical cord/umbilicus”“newborn/neonate/newborn infants”“natural drying/dry cord care/dry and clean”，中文檢索詞為“臍帶/臍部”“新生兒”“護(hù)理”“自然干燥法/清潔干燥法/暴露法”。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，在保證查全率的基礎(chǔ)上通過(guò)多次預(yù)檢索后確定相應(yīng)檢索策略。瀏覽已獲得文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步獲取文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2018年4月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。將各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件中進(jìn)行分類、整理，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容制定資料提取表格，閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量(試驗(yàn)組/對(duì)照組)、結(jié)局指標(biāo)等。文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2名研究者共同完成，如有異議，咨詢第三名研究者。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究人員完成。首先每人按照2011年更新的Cochrane干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)研究的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括7個(gè)方面：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性；⑦其他方面的偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。獨(dú)立評(píng)價(jià)后2人共同討論、達(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先判斷研究間是否存在異質(zhì)性及異質(zhì)性來(lái)源。在臨床和方法學(xué)同質(zhì)性基礎(chǔ)上，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為同類型研究異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若2項(xiàng)研究組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若無(wú)法明確判定異質(zhì)性來(lái)源，則采用描述性分析。最后采用敏感性分析判斷Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。計(jì)量資料采用均方差(MD)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)進(jìn)行分析，并計(jì)算所有分析的95%置信區(qū)間(CI)[15]。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出文獻(xiàn)872篇，剔除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除與研究主題、研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)106篇，進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)排除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)[16-22]，其中中文文獻(xiàn)3篇[16-18]，英文文獻(xiàn)4篇[19-22]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

納入研究國(guó)家 樣本量(例) 試驗(yàn)組對(duì)照組 結(jié)局指標(biāo)趙磊等[16]2013中國(guó)6060臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率孫桂君等[17]2013中國(guó)7070臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率張宏玉等[18]2010中國(guó)181102臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率Covas等[19]2011 阿根廷181181臍帶脫落時(shí)間、臍周菌群定植率 Golshan等[20]2013伊朗100100臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率Ozdemir等[21]2017 土耳其8686臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率Chamnanvanakij等[22]2005泰國(guó)6260臍帶脫落時(shí)間、臍炎發(fā)生率、臍周菌群定植率

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。本研究納入的7項(xiàng)RCT中，有5項(xiàng)研究[18-22]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法及過(guò)程，其余2項(xiàng)研究[16-17]未明確說(shuō)明隨機(jī)序列產(chǎn)生過(guò)程，只是簡(jiǎn)單提到隨機(jī)。有3項(xiàng)研究[19，21-22]報(bào)告了對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏。因本研究需要產(chǎn)婦及家屬知情同意，且需出院指導(dǎo)其護(hù)理方法，干預(yù)措施難以做到研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法，故僅評(píng)價(jià)結(jié)果測(cè)評(píng)者，有3項(xiàng)研究[18，20-21]報(bào)告了結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法。7項(xiàng)研究[16-22]結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性均低，其中4項(xiàng)研究[16-18，20]中無(wú)失訪，3項(xiàng)研究[19，21-22]有失訪，但均報(bào)告了失訪情況，失訪率均小于20%且做了相應(yīng)解釋與意向性分析。7項(xiàng)研究[16-22]選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性偏倚風(fēng)險(xiǎn)均低，均無(wú)其他方面偏倚來(lái)源。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 新生兒臍帶脫落時(shí)間

7項(xiàng)研究[16-22]報(bào)道了新生兒臍帶脫落時(shí)間(P<0.05)。其中有2項(xiàng)研究[19,21]新生兒臍帶脫落時(shí)間采用中位數(shù)與四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，無(wú)法納入Meta分析，故對(duì)這2項(xiàng)研究[19,21]只作定性描述，結(jié)果均顯示：自然干燥法可以減少新生兒臍帶脫落時(shí)間(P<0.05)。對(duì)其余5項(xiàng)研究[16-18,20,22]效應(yīng)量進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=13%，P=0.33)。采用固定效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組新生兒臍帶脫落時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.80，95%CI(-1.11，-0.49)，P<0.000 01]。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組新生兒臍帶脫落時(shí)間比較的Meta分析

2.3.2 新生兒臍炎發(fā)生率

6項(xiàng)研究[16-18, 20-22]報(bào)道了新生兒臍炎發(fā)生率。6項(xiàng)研究[16-18, 20-22]中發(fā)生臍炎的新生兒均為輕度。對(duì)6項(xiàng)研究[16-18, 20-22]效應(yīng)量進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.81)，采用固定效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組新生兒臍炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.98，95%CI(0.41，2.31)，P=0.96]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組新生兒臍炎發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.3 新生兒臍周菌群定植率

4項(xiàng)研究[18-19, 21-22]報(bào)道了新生兒臍周菌群定植率。其中，張宏玉等[18]采集新生兒出生后第3天的樣本進(jìn)行菌群培養(yǎng)，結(jié)果顯示：兩組間臍周菌群分布總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Covas等[19]采集新生兒出生36～60 h的臍周菌群標(biāo)本進(jìn)行菌群培養(yǎng)，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組菌群定植率高(P<0.05)。Ozdemir等[21]在新生兒出生后第2天或3天用無(wú)菌棉簽采集標(biāo)本并進(jìn)行拭子培養(yǎng)，在新生兒出生后第5天或第7天重新檢測(cè)是否發(fā)生臍炎，若檢測(cè)有臍炎發(fā)生跡象則進(jìn)行第2次拭子培養(yǎng)，結(jié)果顯示：對(duì)照組臍周菌落數(shù)與試驗(yàn)組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Chamnanvanakij等[22]在兩組新生兒出生后(6.51±1.37)d和出院后(4.11±1.32)d分別進(jìn)行臍帶菌群培養(yǎng)，結(jié)果顯示：兩組金黃色葡萄球菌及革蘭陰性菌定植率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于Chamnanvanakij等[22]的研究標(biāo)本采集時(shí)間與其他3項(xiàng)研究[18-19, 21]不一致，故將其剔除后對(duì)其他3項(xiàng)研究效應(yīng)量進(jìn)行合并(張宏玉等[18]研究中，試驗(yàn)組接受臍周菌群培養(yǎng)的例數(shù)為16例，對(duì)照組接受臍周菌群培養(yǎng)的例數(shù)為31例)，各研究間異質(zhì)性較大(I2=67%，P=0.05)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組新生兒臍周菌群定植率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(0.90，1.49)，P=0.26]。見(jiàn)圖4。

圖4 兩組新生兒臍周菌群定植率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

①在兩組新生兒臍帶脫落時(shí)間比較的Meta分析中，剔除張宏玉等[18](大樣本)研究后，異質(zhì)性變化不大(I2=35%，P=0.20)，Meta分析結(jié)果顯示[MD=-0.79，95%CI(-1.13，-0.45)，P<0.000 01]，與張宏玉等[18]研究剔除前Meta分析結(jié)果一致，認(rèn)為該項(xiàng)結(jié)果穩(wěn)定可靠。②在兩組新生兒臍炎發(fā)生率比較的Meta分析中，剔除張宏玉等[18](大樣本)研究后，異質(zhì)性變化較小(I2=0%，P=0.82)，Meta分析結(jié)果顯示[RR=0.75，95%CI(0.26，2.14)，P=0.59]，與張宏玉等[18]研究剔除前Meta分析結(jié)果一致，認(rèn)為該項(xiàng)結(jié)果穩(wěn)定可靠。③在兩組新生兒臍周菌群定植率比較的Meta分析中，剔除Covas等[19](大樣本)研究后，異質(zhì)性變化較小(I2=62%，P=0.10)，Meta分析結(jié)果顯示[RR=1.05，95%CI(0.79，1.39)，P=0.75]，與剔除Covas等[19]研究前Meta分析結(jié)果一致，認(rèn)為該項(xiàng)結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 自然干燥法對(duì)新生兒臍部護(hù)理效果的分析

3.1.1 自然干燥法縮短臍帶脫落時(shí)間的原因分析

臍帶脫落時(shí)間一般為新生兒出生后5～15 d[23]，在此之前，臍帶在經(jīng)歷干燥、變黑并出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的過(guò)程后，其殘端會(huì)變硬，而變硬的臍帶容易摩擦新生兒皮膚造成新生兒損傷[24]。Trotter[25]研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用消毒劑及其他表面抗生素會(huì)干擾華通氏膠的正常分解過(guò)程，從而導(dǎo)致臍帶脫落延長(zhǎng)，且隨著菌群減少，臍帶脫落時(shí)間也有延長(zhǎng)趨勢(shì)。用乙醇等消毒劑消毒臍部可以減少臍周正常菌群形成及白細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致脫落時(shí)間延長(zhǎng)[26]。而WHO推薦的自然干燥法提倡在胎兒娩出后嚴(yán)格無(wú)菌斷臍，不需包扎或覆蓋，不使用消毒劑，等待臍帶自然干燥脫落。因而與乙醇消毒法相比，自然干燥法能夠縮短新生兒臍帶脫落時(shí)間。

3.1.2 自然干燥法不會(huì)增加臍炎發(fā)生率的原因分析

菌群定植被認(rèn)為是臍炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臍帶是新生兒出生后細(xì)菌定植的第一個(gè)部位，一般發(fā)生在出生后48～72 h[27]。臨床醫(yī)護(hù)人員通常會(huì)注重新生兒臍帶護(hù)理、預(yù)防感染，但其對(duì)臍周及臍帶本身菌群與感染的關(guān)系并不明確[28]。新生兒出生后從宮內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境來(lái)到自然界，皮膚正常菌群在出生后數(shù)小時(shí)開(kāi)始形成，研究表明：17.8%的新生兒出生后12 h臍部可出現(xiàn)金黃色葡萄球菌，第4天金黃色葡萄球菌出現(xiàn)概率為100%，此外，正常新生兒臍部除金黃色葡萄球菌外，還可培養(yǎng)出大腸埃希菌、表皮葡萄球菌[29]，說(shuō)明部分菌落的出現(xiàn)應(yīng)是一個(gè)正常的生理現(xiàn)象，而不是感染征象[23]。乙醇是一種被廣泛使用的抗菌劑替代品，但它對(duì)葡萄球菌的效果較差[30]，隨時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒臍周菌群再次建立，因此，乙醇消毒預(yù)防感染并不具有可靠的科學(xué)依據(jù)，應(yīng)用清水清潔臍周也可達(dá)到同樣效果[18]。 WHO提倡的“自然干燥法”的護(hù)理原則是保持新生兒臍帶及其周圍清潔、干燥直到臍帶脫落，日常護(hù)理用清水清潔擦干，不涂消毒劑。與乙醇消毒法相比，自然干燥法不會(huì)增加新生兒臍炎發(fā)生率。

3.2 局限性

①納入研究較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。②納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，各指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)量較少，無(wú)法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。③本研究?jī)H對(duì)自然干燥法與乙醇消毒法兩種臍部護(hù)理方法進(jìn)行比較，未將其與其他消毒劑的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，可能存在片面性。故仍需更多高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

試驗(yàn)組新生兒臍帶脫落時(shí)間短于對(duì)照組，但其新生兒臍炎感染率及臍周菌群定植率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即采用自然干燥法進(jìn)行護(hù)理，新生兒臍帶可自然脫落而不會(huì)增加臍炎發(fā)生率，與Dore等[31]研究結(jié)果一致。